梗阻性無(wú)精子癥動(dòng)物不同顯微外科吻合技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究

錢(qián)海寧李 朋馬 猛李 錚*

1. 上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院泌尿外科（上海 200336）; 2. 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海市人類(lèi)精子庫(kù)

梗阻性無(wú)精子癥動(dòng)物不同顯微外科吻合技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究

錢(qián)海寧1李 朋2馬 猛2李 錚2*

1. 上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院泌尿外科（上海 200336）; 2. 上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海市人類(lèi)精子庫(kù)

目的研究梗阻性無(wú)精子癥動(dòng)物模型的制作方法,比較不同顯微外科吻合技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。方法將20只6周齡雄性SD大鼠隨機(jī)分成5組，包括假手術(shù)組、對(duì)照組、雙針縱向輸精管附睪套疊式吻合（VE）組、單針VE組、逆向單針VE組。除了假手術(shù)組外，各組大鼠都行近附睪端雙側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)，制作梗阻性無(wú)精子癥的動(dòng)物模型；2周后分別行雙針VE、單針VE、逆向單針VE，對(duì)照組只行輸精管結(jié)扎術(shù)，假手術(shù)組我們把睪丸移出腹腔后再移回原位。12周后處死大鼠，檢測(cè)吻合口和輸精管結(jié)扎處精子肉芽腫形成情況，從輸精管的腹腔端向附睪注射美蘭，檢測(cè)吻合口的機(jī)械再通率。結(jié)果雙針VE組，單針VE組，逆向單針VE組的機(jī)械再通率分別是100%、75%、87.5%，精子肉芽腫的形成率分別是12.5%、12.5%、12.5%，平均手術(shù)時(shí)間是（38.1±4.3）min、（42.3±2.9）min、（41.0±3.3）min。結(jié)論雙側(cè)近附睪端輸精管結(jié)扎制作梗阻性無(wú)精子癥動(dòng)物模型的方法簡(jiǎn)單、可靠，適用于顯微VE技術(shù)訓(xùn)練。單針?lè)╒E可以獲得雙針VE法相同的療效，節(jié)約手術(shù)成本，在缺少雙針縫線時(shí)不失為實(shí)用、有效的替代手術(shù)方法，逆向單針VE術(shù)能降低誤縫輸精管對(duì)側(cè)粘膜的概率。

無(wú)精子癥/外科學(xué); 顯微外科手術(shù)

Key woorrddssazoospermia/surgery; microsurgery

在男性不育癥的患者中，6.1%[1]～13.6%[2]的患者診斷為梗阻性無(wú)精子癥，除去輸精管結(jié)扎的原因，大部分梗阻性無(wú)精子癥是由雙側(cè)附睪梗阻引起。對(duì)于附睪梗阻，輸精管附睪吻合術(shù)（vasoepididymostomy, VE）是解除梗阻的唯一方法，手術(shù)成功率與外科醫(yī)生的顯微外科經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[3,4]。本研究使用雙側(cè)近附睪端輸精管結(jié)扎的方法制作梗阻性無(wú)精子癥的大鼠模型，同時(shí)分析雙針VE吻合法、單針VE吻合法和逆向單針VE吻合法的術(shù)后效果。

材料和方法

一、動(dòng)物取材

20只6周齡雄性SD大鼠（體重240g），隨機(jī)分成5組，每組4只，分別是假手術(shù)組、對(duì)照組、雙針吻合組、單針吻合組、逆向單針吻合組。

二、建立附睪梗阻大鼠模型

手術(shù)時(shí)使用10%水合氯醛行腹腔麻醉。除外假手術(shù)組，所有大鼠行雙側(cè)近附睪端輸精管結(jié)扎術(shù)。麻醉成功后，打開(kāi)大鼠的腹腔，找到睪丸移出切口，辨認(rèn)分離輸精管附睪結(jié)合部位，在結(jié)合點(diǎn)使用4-0手術(shù)縫線結(jié)扎輸精管。雙側(cè)完成后，睪丸放回原位，3-0可吸收縫線關(guān)閉腹腔。假手術(shù)組我們把睪丸移出腹腔后再移回原位。

三、VVEE

建立附睪梗阻模型2周后，行VE術(shù)。10%水合氯醛腹腔麻醉后，沿著原先腹部手術(shù)疤痕切開(kāi)腹壁，睪丸移出切口。鈍性游離睪丸和輸精管。在4～25倍的手術(shù)顯微鏡下完成VE。在輸精管梗阻點(diǎn)的腹側(cè)切斷輸精管，4-0縫線結(jié)扎輸精管附睪側(cè)斷端。在附睪尾部尋找并游離一根比較飽滿(mǎn)的附睪管用于吻合。用9-0縫線將輸精管腹側(cè)斷端和待吻合附睪管附近的附睪背膜縫合，減少吻合口張力。

（一）雙針VE

使用兩根10-0雙針縫線縱向套疊式吻合輸精管和附睪管。首先，沿著選定的附睪管縱向平行放置2根雙針縫線的一面縫針，為了防止管腔凹陷，縫針不要抽出附睪管壁。在2根縫針之間使用顯微側(cè)切刀縱向切開(kāi)附睪管，見(jiàn)附睪液流出，然后抽出縫針。在輸精管腹側(cè)斷端管腔內(nèi)均等分選定4個(gè)縫合點(diǎn)，縫針采用內(nèi)進(jìn)外出的方式穿過(guò)縫合點(diǎn)。2根縫線打結(jié)后，附睪管就套疊進(jìn)輸精管腔內(nèi)。

（二）單針VE

使用兩根10-0單針縫線縱向套疊式吻合輸精管和附睪管。第一根縫線首先在輸精管頭側(cè)斷端11點(diǎn)位用外到內(nèi)的方式穿過(guò)輸精管的粘膜層，然后縫針縱向穿過(guò)附睪管管壁，不要抽出縫針以防止管壁凹陷，同樣方法在輸精管頭側(cè)斷端1點(diǎn)放置第二根，第二根縫針在輸精管和附睪管的位置于第一根縫針平行。在2根縫針之間使用顯微側(cè)切刀縱向切開(kāi)附睪管，見(jiàn)到附睪液，然后抽出縫針。第一根縫針在輸精管腹側(cè)斷端的7點(diǎn)位由內(nèi)到外的方式穿過(guò)輸精管粘膜層，第二根縫針在5點(diǎn)位同樣處理。2根縫線打結(jié)后，附睪管就套疊進(jìn)輸精管腔內(nèi)。

（三）逆向單針VE

和單針VE基本相似，主要不同點(diǎn)在于，先從輸精管腹側(cè)斷端的7、5點(diǎn)位由外到內(nèi)穿過(guò)輸精管粘膜，同樣縫合附睪管后在輸精管斷端11、1點(diǎn)位由內(nèi)到外穿過(guò)輸精管粘膜（圖1）。

圖1 逆向單針縱向套疊輸精管附睪吻合術(shù)

四、術(shù)后檢測(cè)

VE后12周后處死大鼠，檢測(cè)精子肉芽腫形成情況。檢測(cè)吻合口的機(jī)械再通率，從輸精管附睪管吻合口的腹腔端向附睪注射美蘭，如果美蘭通過(guò)吻合口，進(jìn)入附睪或睪丸組織，則認(rèn)為吻合口通暢。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用費(fèi)雪爾精確檢驗(yàn)（Fisher’s exact test）方法比較各組機(jī)械再通率、精子肉芽腫發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

結(jié) 果

在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中沒(méi)有動(dòng)物死亡，也沒(méi)有發(fā)生手術(shù)后的感染。三種吻合方法手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)后機(jī)械再通率和精子肉芽腫形成率見(jiàn)表1。三種手術(shù)方法的機(jī)械再通率分別為，100%（雙針VE）、75%（單針VE）、87.5%（逆向單針VE），無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；3種手術(shù)方法吻合口周?chē)尤庋磕[形成率分別為12.5%、25%、25%，無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。平均手術(shù)時(shí)間單針VE（42.3±2.9）min和逆向單針VE（41.0±3.3）min之間差別不大，比雙針VE（38.1±4.3）略長(zhǎng)，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 3種VE吻合術(shù)方法的手術(shù)效果

討 論

VE的成功率和手術(shù)醫(yī)生的顯微外科經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)密切相關(guān)，選擇合適的動(dòng)物制作梗阻性無(wú)精子癥動(dòng)物模型用于手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)非常重要。大鼠附睪管腔的直徑大約0.25mm，梗阻后擴(kuò)張至0.5mm[5]，人附睪管直徑0.33mm梗阻后擴(kuò)張至0.5mm，兩者比較接近，而且大鼠容易獲得，性?xún)r(jià)比較高，所以我們選擇大鼠制備附睪梗阻的動(dòng)物模型，用于培訓(xùn)醫(yī)生的顯微外科技術(shù)。行輸精管結(jié)扎時(shí)，應(yīng)選擇輸精管附睪交界處結(jié)扎，這樣做有利于后期吻合，同時(shí)梗阻點(diǎn)和附睪炎引發(fā)的附睪輸精管梗阻點(diǎn)相似，比較符合國(guó)內(nèi)梗阻性無(wú)精子癥多為附睪炎引發(fā)的臨床特點(diǎn)。結(jié)扎后不切斷輸精管，可以減少出血，降低術(shù)后粘連和精子肉芽腫的發(fā)生，也便于在行吻合術(shù)時(shí)尋找輸精管。動(dòng)物模型建立2周后，附睪和附睪管可見(jiàn)明顯擴(kuò)張，直徑約為0.5mm。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)大鼠梗阻時(shí)間（4～8周）無(wú)助于附睪管腔的進(jìn)一步擴(kuò)張，反而因大鼠體重上升，腹腔內(nèi)脂肪堆積增加VE的難度。

國(guó)外很多文獻(xiàn)比較VE治療和輔助生殖技術(shù)（ART）兩種方法治療梗阻性無(wú)精癥效果、并發(fā)癥和費(fèi)用后認(rèn)為：對(duì)于生精功能正常的梗阻性無(wú)精子癥患者，如果配偶生育功能正常，通過(guò)VE獲得下一代的性?xún)r(jià)比高于輔助生殖技術(shù)（包括IVF和ICSI）[6-9]，而且避免ART的缺點(diǎn)，例如卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胞胎、早產(chǎn)和低體重新生兒等等，同時(shí)成功的吻合術(shù)滿(mǎn)足了再次生育的要求。但是相比ART在國(guó)內(nèi)發(fā)展迅猛，遍地開(kāi)花，VE技術(shù)在國(guó)內(nèi)只有少數(shù)地區(qū)開(kāi)展，我們通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)3種VE吻合方法進(jìn)行比較，希望有助于在更多地區(qū)開(kāi)展這一技術(shù)。

在男性不育患者中，梗阻性無(wú)精子癥是少數(shù)幾種能通過(guò)手術(shù)去處病因徹底治愈的疾病。特別是引入顯微外科吻合技術(shù)后，手術(shù)后精道再通率不斷提高，最近報(bào)道雙針縱向套疊VE的再通率達(dá)到90%～100%[11-14]。雙針縱向套疊VE時(shí)，縫合輸精管時(shí)全部縫針都是內(nèi)進(jìn)外出，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，也避免了誤縫輸精管對(duì)側(cè)粘膜，術(shù)后再通率高。缺點(diǎn)是許多醫(yī)療資源有限的地區(qū)，很難獲得吻合使用的雙針縫線，阻礙雙針輸精管附睪吻合技術(shù)的推廣普及。在本次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，我們使用單針縫線行輸精管附睪管吻合術(shù)，2種單針吻合方法在穿越輸精管粘膜時(shí)先用顯微鑷子輕輕撐開(kāi)輸精管管腔，然后再進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蛳榷际峭膺M(jìn)內(nèi)出，再內(nèi)進(jìn)外出，這樣也可以避免誤縫對(duì)側(cè)粘膜，術(shù)后再通率同樣令人滿(mǎn)意[10]。單針顯微縫線容易獲取，大多數(shù)地區(qū)的泌尿外科醫(yī)生就有機(jī)會(huì)使用單針縫線學(xué)習(xí)和實(shí)施VE，有利于這一技術(shù)的推廣普及。

在本次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，雙針VE的再通率達(dá)到100%，和已有文獻(xiàn)報(bào)道再通率90%～100%[11-14]接近。2種單針吻合技術(shù)和雙針吻合一樣都能使附睪管套疊進(jìn)輸精管，這3種方法手術(shù)后輸精管和附睪管的相對(duì)構(gòu)型是完全相同的，只是進(jìn)針?lè)较蚝晚樞虿煌?。雙針?lè)ㄡ樝却┻^(guò)附睪管，然后所有4根針由內(nèi)向外出穿過(guò)輸精管粘膜。單針?lè)ㄡ樝葟?1、1點(diǎn)位由外到內(nèi)穿過(guò)輸精管粘膜，縫合附睪管后在7、5點(diǎn)位由內(nèi)到外穿過(guò)輸精管粘膜。逆向單針?lè)ㄏ葟妮斁芨箓?cè)斷端的7、5點(diǎn)位由外到內(nèi)穿過(guò)輸精管粘膜，同樣縫合附睪管后在輸精管斷端11、1點(diǎn)位由內(nèi)到外穿過(guò)輸精管粘膜。理論上，這3種不同縫合方法得到的吻合口是相同的。

本次實(shí)驗(yàn)中2種單針吻合組術(shù)后再通率和雙針組有差別，但是差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙針吻合的優(yōu)勢(shì)是所有4根針內(nèi)進(jìn)外出穿過(guò)輸精管粘膜，避免誤縫對(duì)側(cè)粘膜。我們?cè)诒敬蝿?dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)外進(jìn)內(nèi)出穿過(guò)輸精管粘膜時(shí)，先用顯微鑷子輕輕撐開(kāi)輸精管管腔，擴(kuò)張輸精管內(nèi)腔，可以防止誤縫對(duì)側(cè)粘膜引起吻合口梗阻，使得單針?lè)ㄎ呛陷斁芨讲G管獲得同雙針?lè)ㄏ嘟脑偻?。大鼠的輸精管和附睪管的管徑和人接近，結(jié)構(gòu)相似，我們有理由相信單針縫合人的輸精管和附睪管時(shí)也不會(huì)誤縫對(duì)側(cè)粘膜引起吻合口梗阻。逆向單針吻合先從輸精管7、5點(diǎn)位由外向內(nèi)進(jìn)針，對(duì)側(cè)粘膜（11、1點(diǎn)位）清楚暴露在手術(shù)視野下，徹底避免了誤縫對(duì)側(cè)粘膜，這是逆向單針吻合的優(yōu)勢(shì)所在。

3組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均發(fā)現(xiàn)有精液肉芽腫形成，雙針組1處，單針和逆向單針組各2處，組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。精液肉芽腫是由吻合口處漏出精液刺激周?chē)M織形成炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生[15]，我們發(fā)現(xiàn)有精液肉芽腫形成的5例吻合口只有1例不通暢，說(shuō)明精液肉芽腫的形成和VE后的機(jī)械再通率沒(méi)有關(guān)系[15-17]。但是吻合口處精液漏出很有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端輸精管內(nèi)沒(méi)有精液，造成手術(shù)失敗。為了減少精液肉芽腫的形成，是否需要在吻合口的粘膜外層更多縫合或者加縫1層，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究。

單針組和逆向單針組的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于雙針組，但差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。事實(shí)上3種吻合方法縫針穿過(guò)輸精管、附睪管的次數(shù)是一樣的，縫線打結(jié)的數(shù)目也是相同的，我們相信通過(guò)一定時(shí)間單針吻合的訓(xùn)練后，3種VE手術(shù)時(shí)間差別會(huì)越來(lái)越小。2種單針吻合術(shù)的技術(shù)難度不比雙針吻合術(shù)高，掌握雙針吻合技術(shù)的泌尿外科醫(yī)生很容易學(xué)會(huì)單針吻合技術(shù)[15]。因此，單針、逆向單針?lè)╒E是治療梗阻性無(wú)精子癥有效且容易推廣的方法。

大鼠雙側(cè)近附睪端輸精管結(jié)扎制作的梗阻性無(wú)精子癥動(dòng)物模型和臨床輸精管附睪梗阻的病例相似，滿(mǎn)足顯微輸精管附睪吻合技術(shù)訓(xùn)練要求。單針?lè)ㄝ斁芨讲G套疊式吻合安全、可行，可以獲得雙針?lè)ㄏ嗤寞熜?，?jié)約手術(shù)成本，在沒(méi)有雙針縫線的地區(qū)也可以開(kāi)展顯微VE，逆向單針的優(yōu)勢(shì)是能降低誤縫輸精管對(duì)側(cè)粘膜的概率。

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（2013-10-13收稿）

Study on different microsurgical anastomosis in the treatment of rat model with obstructive azoospermia

Qian Haining1, Li Peng2, Ma Meng2, Li Zheng2*
1. Department of Urology, Tong Ren Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200336, China; 2. Department of Urology, Ren Ji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine Shanghai Human Sperm Bank

ObjectiveeTo study the method of making of obstructive azoospermia(OA) animal model, and compare the advantages and disadvantages of different microsurgical anastomosis.MetthhooddssTotal of 20 male SD rats (6-week-old) were randomly divided into 5 groups, including the sham operation group, the control group, the standard double-armed longitudinal intussusception vasoepididymostomy(VE) group, the single-armed and reverse single-armed longitudinal intussusception vasoepididymostomy groups. All rats except those in the sham operation group were treated with bilateral vasectomy (closed epididymis) to make obstructive azoospermia(OA) rat model. Two weeks after vasectomy, bilateral standard double-armed longitudinal intussusception vasoepididymostomy(VE), single-armed and reverse single-armed longitudinal intussusception vasoepididymostomy were performed in the assigned rats. Rats in the control group underwent vasectomy only. In the sham operation group, the testes of rats were moved out of the scrotum and then returned. Rats were sacrificed after 12 weeks. The anastomosis and vasectomy sites were inspected for sperm granuloma. Patency was confirmed by injecting Methylene blue from the abdominal end of the vas through the anastomoses to epididymis.RessuullttssIn the standard double-armed longitudinal intussusception vasoepididymostomy(VE), the single-armed and reverse single-armed longitudinal intussusceptionvasoepididymostomy groups, the patency rates were 100%, 75%, and 87.5%, sperm granuloma rates were 12.5%, 12.5% and 12.5%, the average operation times were 38.1±4.3min, 42.3±2.9 min, and 41.0±3.3 min, respectively.ConclussiioonnBilateral vasectomy (closed epididymis) is reliable, simple method to make obstructive azoospermia(OA) animal model, suitable for performing microscopic vasoepididymostomy(VE) training. This study suggests that the single-armed suture technique for vasoepididymostomy performing is almost as effective as the double-armed technique and can save operation cost. It allows the use of single-armed sutures to perform microsurgical vasoepididymostomy, in which double-armed sutures are not available. Reverse single-armed longitudinal intussusception vasoepididymostomy can reduce the probability of back-walling the tubular lumen.

∶ Li Zheng, E-mail∶ Lizhengboshi@163.com

R 698.2; R 699.8

*通訊作者, E-mail∶ Lizhengboshi@163.com

ddooii∶10.3969/j.issn.1008-0848.2014.02.012