子宮動(dòng)脈高位阻斷在腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)中的臨床意義

王衛(wèi)星++++++鄧秀娟++++++楊帆++++++楊臘枝

[摘要]目的 探討子宮動(dòng)脈高位阻斷在腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)中的臨床意義。 方法 收集我院2010年6月～2013年6月腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)100例患者的臨床資料，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組術(shù)中子宮血管處理采用子宮動(dòng)脈高位阻斷法，對(duì)照組子宮血管處理采用宮頸套扎法。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)中術(shù)后宮頸殘端出血發(fā)生率、術(shù)后性生活滿意度。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)中術(shù)后宮頸殘端出血發(fā)生率、術(shù)后性生活滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)中應(yīng)用子宮動(dòng)脈高位阻斷較宮頸套扎法安全，能減少術(shù)中出血量，尤其適用于宮頸良性病變患者。

[關(guān)鍵詞] 子宮動(dòng)脈；腹腔鏡；次全子宮切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）10-0024-03

腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)是在腹腔鏡下切除病變的子宮體而保留正常的部分子宮頸的手術(shù)方式，該術(shù)式保留了盆腔支持結(jié)締組織的完整性，是治療子宮良性病變而要求保留宮頸的較好的手術(shù)方式[1]。該術(shù)式傳統(tǒng)子宮血管處理采用宮頸套扎法，存在術(shù)中、術(shù)后宮頸套扎線滑脫、松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)我院在腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)中應(yīng)用子宮動(dòng)脈高位阻斷取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年6月～2013年6月行腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)100例患者的臨床資料（子宮肌瘤65例，子宮腺肌癥19例，功能失調(diào)性子宮出血16例），其中研究組術(shù)中子宮血管處理采用子宮動(dòng)脈高位阻斷法，對(duì)照組子宮血管處理采用宮頸套扎法。全部患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，其中月經(jīng)不規(guī)律或內(nèi)膜回聲不均勻，內(nèi)膜厚≥5 mm者行診斷性刮宮以排除子宮內(nèi)膜惡性病變可能，均無(wú)生育要求，要求行手術(shù)治療且無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

100例患者中子宮體積最大約孕14周。年齡37～48歲，平均38.5歲。術(shù)前均詳細(xì)詢問(wèn)病史， 行婦科檢查及彩超（經(jīng)腹或經(jīng)陰道檢查）了解子宮大小、活動(dòng)度、病灶大小、位置、質(zhì)地、有無(wú)明顯粘連等，本研究對(duì)子宮大小相等、年齡相當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行配對(duì)，盡量避免因子宮、年齡差距過(guò)大等因素引起的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的明顯差異。術(shù)前均行宮頸細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)和陰道鏡檢查排除子宮頸的病變。

1.2 方法

研究組：①腹腔鏡下操作器械進(jìn)入腹腔，②雙極電凝剪斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，③充分游離宮旁組織，于輸尿管上方分離并雙極電凝或4號(hào)絲線結(jié)扎子宮動(dòng)脈。同法處理對(duì)側(cè)，④剪開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱，⑤于宮頸峽部水平雙極電凝宮頸峽部旁子宮血管上升支，⑥旋切宮體取出體外，直至宮頸峽部，如合并宮頸肌瘤則行剔除術(shù)，如為子宮腺肌瘤，則旋切至宮頸后無(wú)明顯病灶為止，⑦將膀胱返折腹膜切緣縫至宮頸殘端后壁漿肌層覆蓋宮頸殘端。

對(duì)照組：①腹腔鏡下操作器械進(jìn)入腹腔后，②雙極電凝剪斷圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，③分離宮旁組織，④剪開子宮膀胱返折腹膜，下推膀胱，⑤用自制套扎線套扎宮頸兩道，旋切宮體直至套扎線上約0.5～1 cm處，⑥再套扎宮頸殘端一道，將宮體旋切取出體外，⑦膀胱返折腹膜切緣縫合至子宮頸殘端后壁漿肌層覆蓋宮頸殘端。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)（Fisher精確檢驗(yàn)）和t檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1相關(guān)因素分析

本研究顯示：年齡、子宮大小與手術(shù)方式的選擇無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 年齡、子宮大小與兩組手術(shù)方式的關(guān)系

2.2手術(shù)情況比較

對(duì)照組有2例合并宮頸肌瘤，無(wú)法行宮頸套扎，后改為子宮動(dòng)脈高位阻斷完成腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)。兩組手術(shù)均無(wú)盆腔臟器損傷，對(duì)照組2例術(shù)中宮頸套扎線滑脫導(dǎo)致術(shù)中血壓下降，1例腹腔鏡下縫扎止血成功，1例腹腔鏡下無(wú)法控制出血而中轉(zhuǎn)開腹止血，對(duì)照組另有1例術(shù)后24h盆腔引流出血液900 mL，血壓尚正常，經(jīng)止血及輸血治療好轉(zhuǎn)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)中術(shù)后宮頸殘端出血例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.3術(shù)后情況比較

術(shù)后隨訪內(nèi)容主要包括每月陰道是否有少量流血、盆底功能檢查情況、比較術(shù)后與術(shù)前性生活滿意程度情況（表3）。隨訪4～24個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組平均隨訪12.7個(gè)月，無(wú)一例失訪。對(duì)照組平均隨訪11.9個(gè)月，隨訪期間兩組均無(wú)明顯相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組手術(shù)方式對(duì)性生活的影響

3 討論

臨床上對(duì)子宮肌瘤、子宮腺肌癥常采用手術(shù)治療[2]。隨著人們生活質(zhì)量的提高，保留正常宮頸及完整陰道的次全子宮切除術(shù)是大多數(shù)子宮切除患者選擇的手術(shù)方式，腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)能夠降低對(duì)泌尿系統(tǒng)的損傷[3]。同時(shí)宮頸細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)及HPV檢測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用，能夠及時(shí)篩查宮頸殘端癌，從而消除對(duì)次全子宮切除術(shù)后宮頸殘端癌的顧慮，另外腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)方式的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]，使腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)在臨床上得以廣泛應(yīng)用。

目前，腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)宮頸殘端血管的處理較多采用宮頸套扎法，該法操作簡(jiǎn)單，容易掌握，但存在術(shù)中術(shù)后宮頸套扎線滑脫、松動(dòng)而導(dǎo)致出血增多風(fēng)險(xiǎn)，如套扎線以上組織保留過(guò)多，又容易導(dǎo)致術(shù)后宮頸殘端缺血、壞死、液化等風(fēng)險(xiǎn)，且該術(shù)式存在不易同時(shí)處理宮頸峽部附近病灶的缺點(diǎn)。為了克服腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)中宮頸套扎法的弊端，研究組在腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)中離斷宮頸前不行宮頸套扎止血，而行子宮動(dòng)脈高位阻斷，即在子宮動(dòng)脈起始部阻斷子宮動(dòng)脈后，子宮和卵巢仍有來(lái)自陰道動(dòng)脈和盆腔的小動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)的血供，從而減少了對(duì)卵巢功能的影響[5]。子宮動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈前支分出后，至子宮側(cè)緣分為上下兩支：上支稱宮體支，下支稱宮頸-陰道支[6]。通過(guò)子宮動(dòng)脈高位阻斷，不僅阻斷了宮體支血流，還阻斷了宮頸-陰道支血流，從而達(dá)到離斷宮頸前阻斷宮頸絕大部分血供的目的，避免了宮頸套扎法的套扎線松動(dòng)、滑脫導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。也有研究顯示子宮動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)子宮、卵巢，阻斷子宮動(dòng)脈后，會(huì)產(chǎn)生缺血再灌注損傷，從而影響卵巢功能[7]。

本研究對(duì)照組中有2例合并宮頸上端肌瘤病例，因無(wú)法行宮頸套扎，而改為子宮動(dòng)脈高位阻斷后完成腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)，使得腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)應(yīng)用更加廣泛。研究組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后性生活影響方面無(wú)明顯差異。Tchartchian等[8]研究腹腔鏡下子宮切除不同手術(shù)方式的選擇影響患者術(shù)后性生活。Fennessy等[9]研究顯示子宮切除后陰道解剖結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響患者術(shù)后性生活、婚姻質(zhì)量，甚至生活質(zhì)量。術(shù)中出血量研究組較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究組先阻斷子宮動(dòng)脈后離斷宮頸旁靜脈，從而減少旋切時(shí)宮體內(nèi)淤血有關(guān)，還應(yīng)與對(duì)照組存在宮頸套扎線松動(dòng)、滑脫導(dǎo)致術(shù)中宮頸殘端出血量增多有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下行次全子宮切除術(shù)，切除病灶同時(shí)最大限度地保持了陰道穹隆和宮頸的完整性，維持了正常垂體-卵巢-子宮軸以及盆底的張力[10]，從而保留部分子宮內(nèi)分泌功能，使部分患者在術(shù)后每月仍有少量陰道出血[11]，有助于維持子宮切除術(shù)后的女性身心健康及正常性生活。腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)中應(yīng)用子宮動(dòng)脈高位阻斷，較傳統(tǒng)宮頸套扎法安全，可減少術(shù)中出血量，使得腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證更廣，尤其適合需同時(shí)處理合并宮頸良性病變的腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)，而其更多的優(yōu)越性有待進(jìn)一步研究。

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[11] Berner E， Qvigstad E， Langebrekke A， et al. Laparoscopic supracervical hysterectomy performed with and without excision of the endocervix： a randomized controlled trial[J]. Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：368-375.

（收稿日期：2013-12-24）

本研究對(duì)照組中有2例合并宮頸上端肌瘤病例，因無(wú)法行宮頸套扎，而改為子宮動(dòng)脈高位阻斷后完成腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)，使得腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)應(yīng)用更加廣泛。研究組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后性生活影響方面無(wú)明顯差異。Tchartchian等[8]研究腹腔鏡下子宮切除不同手術(shù)方式的選擇影響患者術(shù)后性生活。Fennessy等[9]研究顯示子宮切除后陰道解剖結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響患者術(shù)后性生活、婚姻質(zhì)量，甚至生活質(zhì)量。術(shù)中出血量研究組較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究組先阻斷子宮動(dòng)脈后離斷宮頸旁靜脈，從而減少旋切時(shí)宮體內(nèi)淤血有關(guān)，還應(yīng)與對(duì)照組存在宮頸套扎線松動(dòng)、滑脫導(dǎo)致術(shù)中宮頸殘端出血量增多有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下行次全子宮切除術(shù)，切除病灶同時(shí)最大限度地保持了陰道穹隆和宮頸的完整性，維持了正常垂體-卵巢-子宮軸以及盆底的張力[10]，從而保留部分子宮內(nèi)分泌功能，使部分患者在術(shù)后每月仍有少量陰道出血[11]，有助于維持子宮切除術(shù)后的女性身心健康及正常性生活。腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)中應(yīng)用子宮動(dòng)脈高位阻斷，較傳統(tǒng)宮頸套扎法安全，可減少術(shù)中出血量，使得腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證更廣，尤其適合需同時(shí)處理合并宮頸良性病變的腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)，而其更多的優(yōu)越性有待進(jìn)一步研究。

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[11] Berner E， Qvigstad E， Langebrekke A， et al. Laparoscopic supracervical hysterectomy performed with and without excision of the endocervix： a randomized controlled trial[J]. Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：368-375.

（收稿日期：2013-12-24）

本研究對(duì)照組中有2例合并宮頸上端肌瘤病例，因無(wú)法行宮頸套扎，而改為子宮動(dòng)脈高位阻斷后完成腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)，使得腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)應(yīng)用更加廣泛。研究組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后性生活影響方面無(wú)明顯差異。Tchartchian等[8]研究腹腔鏡下子宮切除不同手術(shù)方式的選擇影響患者術(shù)后性生活。Fennessy等[9]研究顯示子宮切除后陰道解剖結(jié)構(gòu)的改變會(huì)影響患者術(shù)后性生活、婚姻質(zhì)量，甚至生活質(zhì)量。術(shù)中出血量研究組較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究組先阻斷子宮動(dòng)脈后離斷宮頸旁靜脈，從而減少旋切時(shí)宮體內(nèi)淤血有關(guān)，還應(yīng)與對(duì)照組存在宮頸套扎線松動(dòng)、滑脫導(dǎo)致術(shù)中宮頸殘端出血量增多有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下行次全子宮切除術(shù)，切除病灶同時(shí)最大限度地保持了陰道穹隆和宮頸的完整性，維持了正常垂體-卵巢-子宮軸以及盆底的張力[10]，從而保留部分子宮內(nèi)分泌功能，使部分患者在術(shù)后每月仍有少量陰道出血[11]，有助于維持子宮切除術(shù)后的女性身心健康及正常性生活。腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)中應(yīng)用子宮動(dòng)脈高位阻斷，較傳統(tǒng)宮頸套扎法安全，可減少術(shù)中出血量，使得腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證更廣，尤其適合需同時(shí)處理合并宮頸良性病變的腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)，而其更多的優(yōu)越性有待進(jìn)一步研究。

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[7] 陳瀅，王晶，楊賽花，等. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)對(duì)卵巢功能的影響[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12 （6）：488.

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[9] Fennessy FM，Kong CY，Tempany CM， et al. Quality-of-life assessment of fibroid treatment options and outcomes[J]. Radiology，2011，259（3）： 785.

[10] 張文萍，朱丹陽(yáng). 三種術(shù)式對(duì)子宮肌瘤患者性生活質(zhì)量和激素水平的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（5）：61.

[11] Berner E， Qvigstad E， Langebrekke A， et al. Laparoscopic supracervical hysterectomy performed with and without excision of the endocervix： a randomized controlled trial[J]. Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：368-375.

（收稿日期：2013-12-24）