“沒有膽固醇，就沒有冠心病”

閔青

在醫(yī)學(xué)科學(xué)高度發(fā)達(dá)的今天，膽固醇這塊餐桌上的“黃色芥末”還是沒有引起人們足夠的重視，也仍然還有很多人對(duì)它存在各種各樣的誤解。那么，膽固醇增高究竟會(huì)有什么樣的潛在危害？為什么說它是導(dǎo)致冠心病等心血管疾病的“元兇”？本期，記者就以上問題邀請(qǐng)到了國內(nèi)著名心血管專家、北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任胡大一教授進(jìn)行專訪。

大眾健康：胡教授您好。到今年4月份，中國膽固醇教育計(jì)劃開展已有10周年了。在導(dǎo)致心血管病發(fā)生發(fā)展的諸多因素中，相比于高血壓和糖尿病，血脂異常在人群中的知曉率比較低，很多人甚至都不會(huì)看血脂化驗(yàn)單。那么，在拿到血脂報(bào)告單后，面對(duì)種類繁多的指標(biāo)類別，我們應(yīng)該如何解讀呢？

胡大一：現(xiàn)在我們?nèi)メt(yī)院做血脂檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)單上列出的項(xiàng)目非常多，一查就是7、8項(xiàng) 。實(shí)際上，我們真正應(yīng)該檢查的項(xiàng)目大致包括4項(xiàng)：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。而這4項(xiàng)當(dāng)中，真正引起心腦血管病，以及心肌梗死、心臟猝死、卒中等的“元兇”，就是膽固醇。這就是我們?yōu)槭裁礇]有叫做“血脂異常”教育計(jì)劃，而是叫做“膽固醇”教育計(jì)劃的原因。實(shí)際上，如果沒有膽固醇，就沒有冠心病。膽固醇是真正沉淀在血管壁上，導(dǎo)致血管狹窄，最后導(dǎo)致血栓的最重要的根源。

大眾健康：“壞膽固醇”指的是什么，對(duì)人體有哪些危害？

胡大一：膽固醇有著好壞之分，“壞膽固醇”就是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），“好膽固醇”就是高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。它們是膽固醇在體內(nèi)的不同存在形式。中國老百姓看血脂化驗(yàn)單的時(shí)候很多人會(huì)說：“我血脂高”，他們往往指的是甘油三酯。因?yàn)橹袊习傩债?dāng)中，甘油三酯偏高的非常多，所以大家也就想當(dāng)然地認(rèn)為，血脂異常似乎就是甘油三酯異常，冠心病、心肌梗死都是甘油三酯“惹”的禍，實(shí)際上這是最大的誤解。

由于膽固醇，特別是壞膽固醇，聽上去不像是血脂，所以大家往往把“元兇”和“主犯”給忽略了，而更多地去關(guān)注了甘油三酯。實(shí)際上，甘油三酯最多是個(gè)“從犯”。甘油三酯聽起來很像脂肪，它本身確實(shí)也有一部分致動(dòng)脈粥樣硬化的因素，但是只有一小部分。甘油三酯最大的風(fēng)險(xiǎn)是急性壞死性胰腺炎，對(duì)胰腺的損傷更明確、更直接。

因此，甘油三酯雖然有一部分導(dǎo)致冠心病等心腦血管病的因素，但是最大的“主犯”還是膽固醇。更確切地說，是“壞膽固醇”?！皦哪懝檀肌边^高時(shí)會(huì)穿透血管壁，特別是如果人吸煙、血壓高時(shí)，會(huì)沉淀在血管壁，形成逐漸隆起，導(dǎo)致血管狹窄，在醫(yī)學(xué)上叫做“斑塊”，形成導(dǎo)致血管狹窄的病變，即動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

大眾健康：如果膽固醇水平高于正常值，但是身體沒有癥狀，需不需要降低膽固醇？如果不積極進(jìn)行降膽固醇的治療，您前面提到的這些動(dòng)脈粥樣硬化斑塊會(huì)產(chǎn)生什么樣的后果？

胡大一：如果患者不改變生活方式，不積極治療，不降低膽固醇，那么經(jīng)過長時(shí)間的積累，這些斑塊會(huì)一點(diǎn)點(diǎn)長大，導(dǎo)致血管管腔狹窄。這是“潛伏”在人體內(nèi)的“隱形殺手”，具體來說，在臨床上又可以分為兩種表現(xiàn)。

一種情況是，像我們熟知的羅陽、馬季等明星，會(huì)發(fā)生心急梗死甚至猝死。這是因?yàn)?，“壞膽固醇”不斷在血管壁?nèi)沉積，就像包餃子一樣，我們不斷往里塞“餡”，“餡”越塞越多，餃子皮的張力就會(huì)越來越大。動(dòng)脈粥樣硬化的血管就好像是這樣一個(gè)大餡薄皮的“餃子”，前期一直沒有任何癥狀，但實(shí)際上是一顆“定時(shí)炸彈”。如果患者熬夜，或者不斷吸煙、大量喝酒，不好好控制血壓，那么心率的加快和血壓的波動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致這個(gè)“餃子”張力急劇增大，一“煮”就破。舉個(gè)簡單的例子，當(dāng)我們?cè)隗w表劃破一道傷口時(shí)，血小板會(huì)盡快聚集到這周圍進(jìn)行止血，這是人體的保護(hù)機(jī)制。同樣的道理，血管一旦破裂以后，血小板會(huì)很快在附近發(fā)生聚集，結(jié)果就形成了血栓。血栓堵住血管之后，心臟缺血，就會(huì)出現(xiàn)大面積心肌梗死，甚至?xí)蝗烩馈?/p>

另一種情況是，有些人可能由于僥幸，會(huì)在很長的一段時(shí)間內(nèi)，例如二三十年間內(nèi)都毫無癥狀。等到患者出現(xiàn)心絞痛時(shí)，說明管內(nèi)狹窄至少已經(jīng)超過了70%。有的患者到了七、八十才會(huì)出現(xiàn)心絞痛，這些人很容易被誤導(dǎo)濫用支架。正常情況下，這種患者如果通過吃藥控制血壓和血脂，同時(shí)把生活方式調(diào)好，是不需要做支架的。只要不出血栓，那么即使一個(gè)血管完全堵了，心臟周圍的其他血管也完全可以迂回上來供血，形成新的供血網(wǎng)絡(luò)，也叫做側(cè)枝循環(huán)。

大眾健康：那么，可不可以說膽固醇增高是引起冠心病發(fā)生的必要因素？

胡大一：是的。膽固醇增高，特別是“壞膽固醇”增高，是引起冠心病的最基本必備因素，也是最危險(xiǎn)的因素。可以說，對(duì)絕大多數(shù)人來說，沒有膽固醇就沒有冠心病。而其他因素比如高血壓、吸煙、糖尿病等等，屬于“火上澆油”，可以加快和促進(jìn)冠心病的發(fā)展。

大眾健康：如果血脂化驗(yàn)單上的結(jié)果顯示都在正常范圍內(nèi)，沒有向上的“箭頭”標(biāo)識(shí)，是不是可以說明膽固醇水平正常？

胡大一：這其實(shí)是化驗(yàn)單導(dǎo)致的一個(gè)很大的誤區(qū)。事實(shí)上，化驗(yàn)單上寫的參考范圍，是指正常人的參考范圍。但很多人已經(jīng)得了冠心病，或者沒得冠心病，已經(jīng)有了血脂異常，或者有糖尿病、高血壓等，這些是屬于非常危險(xiǎn)的人群。這些人膽固醇本來應(yīng)該降得更低。不同人群有不同的降脂標(biāo)準(zhǔn)，危險(xiǎn)越大就應(yīng)該降得越低。現(xiàn)在大家是用了同一個(gè)指標(biāo)，“一刀切”，就像不管你身材高矮胖瘦，都穿姚明的球衣一樣。實(shí)際上，對(duì)于許多特別危險(xiǎn)的人來說，需要把膽固醇降得非常低。這些人需要積極用藥，并改變生活方式。有些患者認(rèn)為自己血脂正常就不服藥， 甚至吃藥后認(rèn)為血脂已經(jīng)低了，就擅自停藥，這些都是很大的誤區(qū)。

大眾健康：2007年，我國頒布了《中國成人血脂異常防治指南》，這其中有一個(gè)危險(xiǎn)分層管理理念？不同人群的LDL-C目標(biāo)值有何不同？

胡大一：是的， 不能依據(jù)一張化驗(yàn)單，單看化驗(yàn)單參考值來決定自己用不用藥，而是要依據(jù)自己危險(xiǎn)程度，來決定干預(yù)策略和措施。關(guān)于危險(xiǎn)分層，《指南》中的表格比較復(fù)雜，很多醫(yī)生都看不懂，因此這里我主要講幾類特別需要關(guān)注的人群。為了大家方便記憶，大致可分為三個(gè)檔次。而且以下提到的，均為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制標(biāo)準(zhǔn)：endprint

第一類，是那些最危險(xiǎn)的，也就是已經(jīng)得病的人。包括得過冠心病、缺血性卒中，還有兩腿頸動(dòng)脈硬化等外周血管病，或者說是有動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病的人。例如，得過心肌梗死、放過支架、搭過橋，或者做CT看見有狹窄等，這些都是很明確的人。這些是最需要關(guān)注的人，這些人用藥時(shí)不應(yīng)猶豫，應(yīng)該馬上使用他汀，同時(shí)改變生活方式。而且他們降膽固醇應(yīng)該降得很低，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)該降到 1.8mmol/L（相當(dāng)于70mg/dl）以下。但化驗(yàn)單上的參考值，卻比這個(gè)值高多了。

第二類，是沒得過冠心病的，40歲以上的糖尿病患者。糖尿病是冠心病的等危癥。這些患者，如果只有單純糖尿病，應(yīng)該至少降到2.6mmol/L（相當(dāng)于100mg/dl）以下。如果糖尿病患者同時(shí)有高血壓，還吸煙，那也要降到1.8mmol/L以下。

第三類，沒得過冠心病也沒有糖尿病，但是有高血壓、吸煙、肥胖等，也應(yīng)降到3.4mmol /L（130mg/dl）以下。

總的來說，危險(xiǎn)程度越重的人越要立即用藥，越輕的人越要注重生活方式的改變，以預(yù)防為主。

另外，再給年輕人提一個(gè)理想的標(biāo)準(zhǔn)：中青年人理想的LDL-C應(yīng)控制在2.6mmol/（100mg/dl）以下。如果未發(fā)生過冠心病，則不需要通過吃藥來控制，應(yīng)選擇通過合理飲食、運(yùn)動(dòng)等健康的生活方式，把LDL-C數(shù)值控制在100mg/dl 以下，這是國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì)給出的建議。

大眾健康：目前降脂藥物都有哪些？為什么他汀類藥物在中國使用率較低？

胡大一：降脂藥雖然種類繁多，但是主線就是他汀。目前，他汀是降低壞膽固醇最有效的藥物，而且明顯可以預(yù)防冠心病、預(yù)防猝死、減少死亡率。他汀上市二十年來，是非常安全的藥物。但很多人顧慮他汀，認(rèn)為它是肝毒性藥物，其實(shí)這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，他汀是非常安全的。另外，還有價(jià)格體系的差別問題，像阿托伐他汀，國外的80mg片劑和 10mg片劑兩種規(guī)格是同樣的價(jià)錢。但是在國內(nèi)不同，劑量越大，花錢越多。第二個(gè)原因是過了專利保護(hù)期的藥物，像立普妥，在美國，2塊錢能買到 80mg，但在中國，4片價(jià)格是36塊8毛4。即使有一些仿制藥，但國內(nèi)仿制藥價(jià)格也不便宜，降價(jià)幅度太小。另一方面，就是膽固醇方面開展的教育不夠，很多人無視他汀，或者因害怕副作用而拒絕使用他汀，去買保健品。

大眾健康：倡導(dǎo)“五谷養(yǎng)生”的張悟本最近因腦梗而住院，您對(duì)社會(huì)上流傳的一些食療偏方，或者保健品是如何看待的？

胡大一：不敢籠統(tǒng)地說反對(duì)一切保健品，但是對(duì)于得了冠心病，或者放了支架，又同時(shí)有糖尿病、高血壓等的這些人來說，一定要吃藥，保健品沒有藥的功效。目前國內(nèi)的保健品良莠不齊，騙人的不在少數(shù)。最重要是要認(rèn)識(shí)到，保健品不能取代藥物。至于保健品吃不吃，可以自己去考察，但藥物一定要吃。

大眾健康：中國人降膽固醇還有著什么樣的困難？

胡大一：第一，國人對(duì)于膽固醇的重視程度還不夠。無論是政府、學(xué)術(shù)界還是公眾，大家還是更加重視高血壓和糖尿病，對(duì)膽固醇的重視還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。單純控制血糖對(duì)大血管病收益不大，應(yīng)該把更多的力量放在控制高血壓、膽固醇和戒煙上。

第二，大家對(duì)血脂感到非常混雜和困惑，所以我們選擇叫做“膽固醇”教育計(jì)劃，目標(biāo)就是抓住“元兇”，抓住“主犯”。 另外，一些特別需要用藥的人過于迷信保健品。

第三，還要警惕一些商業(yè)利益的介入帶來的影響。比如，中國老百姓絕大多數(shù)不需要使用大劑量他汀，中小劑量他汀對(duì)中國患者是非常有效的，沒有必要用大劑量。和歐美不同，中國的膽固醇增高水平比歐美低很多，不能以他們的最大使用劑量為標(biāo)準(zhǔn)。而現(xiàn)在這方面的商業(yè)推手非常大，這是目前特別應(yīng)該引起老百姓關(guān)注的問題。對(duì)于中國人來說，使用大劑量他汀首先是沒必要，因?yàn)橹袊哪懝檀妓經(jīng)]有西方高；其次是安全性，大劑量他汀的安全性是非常值得關(guān)注的。他汀本身是安全的，但大劑量就會(huì)不安全，劑量越大越危險(xiǎn)，比如肝酶增高、肌肉橫溶肌疲乏無力、肌肉疼痛，甚至橫紋肌壞死，這些都是非常危險(xiǎn)的。

現(xiàn)在中國老百姓在使用他汀時(shí)存在著兩個(gè)極端，一部分人害怕他汀的副作用而不敢用藥，還有一部分人長期使用大劑量他汀，這樣可能引起新發(fā)糖尿病。但是，我們知道新發(fā)糖尿病的比例很小，而且糖尿病人更需要使用他汀。所以他汀本身肯定是功大于過的。

在這里，需要特別提醒大家的是，在中國，可以說絕大部分患者都不需要大劑量他汀。如果大家能真正抵制大劑量他汀在中國的商業(yè)行為，那么他汀的使用應(yīng)該是非常安全的。大劑量他汀除了不必要和不安全，還存在著成本太高難以支付的問題。40多塊一天的降脂藥，誰吃得起？

大眾健康：他汀的用藥劑量在2007年的《指南》里有沒有體現(xiàn)？

胡大一：本來是有的。但自從美國血脂協(xié)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合推出了新指南以后，他們就在推崇大劑量，不推崇降脂目標(biāo)值了。只要有過卒中、心肌梗死，便都用最大劑量80mg。這是全世界很多國家反對(duì)和質(zhì)疑困惑的地方。這對(duì)于美國人來說肯定可取，因?yàn)樗麄兡懝檀妓奖容^高。一些藥企和少數(shù)不良醫(yī)生也開始在中國推崇大劑量他汀。在中國，我們肯定不能這樣做。這樣一來不必要，二來不安全，三來太貴，吃不起?？梢哉f，中小劑量他汀適合中國絕大部分患者，而且安全、有效、便宜，吃得起，吃得上，可以堅(jiān)持下去。

大眾健康：2004年，《中國膽固醇教育計(jì)劃》當(dāng)時(shí)是在什么樣的背景下啟動(dòng)的？

胡大一：十年前的中國，從政府、學(xué)術(shù)界到老百姓，可能更多關(guān)注的是卒中。中國是個(gè)卒中大國，而中國冠心病發(fā)生率沒有西方國家多。當(dāng)時(shí)，中國平均每5到9個(gè)卒中，只有1個(gè)心肌梗死。因而當(dāng)時(shí)關(guān)注度最高的還是高血壓、糖尿病，而對(duì)膽固醇關(guān)注不夠。美國也曾有過膽固醇教育計(jì)劃。美國控制心腦血管病的歷史上，最成功的是抓了三件事情：一個(gè)是降血壓，一個(gè)是控制膽固醇，一個(gè)是戒煙。現(xiàn)在我們也在借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)。我們要注意到卒中、心肌梗死快速增加的態(tài)勢，重視高血壓，關(guān)注膽固醇，應(yīng)對(duì)中國心腦血管疾病的新浪潮。

大眾健康：對(duì)于膽固醇控制方面，國家在預(yù)防層面都做了哪些方面的努力？普通民眾應(yīng)該向何種機(jī)構(gòu)尋求幫助？目前醫(yī)院是否具備膽固醇增高的專業(yè)門診以及病房？

胡大一：目前尚沒有配備相關(guān)病房。不過未來的慢病管理可能會(huì)出現(xiàn)一些新趨勢，例如將來可能靠康復(fù)醫(yī)學(xué)的方式和未來的電子醫(yī)療服務(wù)，比如第三方電子平臺(tái)，利用網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)短信來和患者互動(dòng)，提供醫(yī)療服務(wù)，這可能也是醫(yī)改新的方向。

大眾健康：謝謝您的回答！由此看來，提高公眾對(duì)高膽固醇危害的知曉率和接受干預(yù)治療的依從性迫在眉睫。希望我們能夠在社會(huì)各界的共同配合下，更多地關(guān)注、更好地控制膽固醇，共同應(yīng)對(duì)中國心腦血管疾病的新浪潮。endprint