兩種不同撤機(jī)方式的臨床觀察

（揚(yáng)州江都人民醫(yī)院ICU，江蘇 揚(yáng)州 225200）

兩種不同撤機(jī)方式的臨床觀察

于麗娜何文宗

（揚(yáng)州江都人民醫(yī)院ICU，江蘇 揚(yáng)州 225200）

目的 探討在程序化脫機(jī)過程中低水平 PSV 法和 T 管法在不同機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)撤除過程中的差異。方法 選取 2012 年 2 月至2014 年 3 月入住我院 ICU 需行機(jī)械通氣（MV）的患者，按照年齡、入院 24 h APACHE Ⅱ評(píng)分、入院時(shí)的 PaCO2、PaO2水平應(yīng)用分層隨機(jī)法分為撤機(jī) PSV 組（116 例）和 T 管組（108 例），比較兩組的 MV 時(shí)間、48 h 內(nèi)再插管率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率的差異。結(jié)果 低水平 PSV 組和 T 管組相比在 MV 時(shí)間（P＞ 0.05）、48 h 內(nèi)再插管率（P＞ 0.05）、VAP 的發(fā)生率（P＞ 0.05），ICU 的總費(fèi)用（P＞ 0.05），均無顯著性差異。結(jié)論 在 ICU 需 MV 的患者，在程序化脫機(jī)過程中采取 PSV 法和 T 管法均能夠較成功的完成呼吸機(jī)的撤離，縮短 MV 時(shí)間，減少 48 h 內(nèi)再插管率，降低 VAP 的發(fā)生率，減輕患者入住 ICU 的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

撤機(jī)方式；臨床觀察

目前在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）針對(duì)呼吸衰竭最常用的治療手段就是機(jī)械通氣（MV），但MV僅僅是一種生命支持手段，需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的自主呼吸能力，盡早撤離機(jī)械通氣。目前在臨床上已廣泛運(yùn)用程序化的脫機(jī)替代以往的經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)，自主呼吸試驗(yàn)（SBT）能夠?yàn)榕袛嗷颊吣芊癯晒Τ窓C(jī)提供重要信息，研究證實(shí)能夠通過SBT的患者撤機(jī)成功率在77%～96%[1]，本觀察主要探討在病房常采用的兩種SBT方式：①低水平壓力支持通氣（PSV法， 支持壓力設(shè)為5～7 cm H2O）。②T管法（直接斷開呼吸機(jī)并通過T管吸氧），在不同MV患者撤機(jī)過程中的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取了2012年2月至2014年3月入住我科因呼吸衰竭而經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，按照年齡、入院24 h APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)的PaCO2、PaO2水平應(yīng)用分層隨機(jī)法分為撤機(jī)PSV組（116例）和T管組（108例），2組患者在年齡、入院24 h APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)的PaCO2、PaO2水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

MV患者在符合下列條件后進(jìn)入撤機(jī)程序：①導(dǎo)致MV的病因好在或去除。②氧合指數(shù)＞150～200 mm Hg，PEEP≤5～8 cm H2O，F(xiàn)iO2≤ 40%～50%，動(dòng)脈血pH≥7.25，COPD患者的動(dòng)脈血pH≥7.3，PaO2≥50 mm Hg，F(xiàn)iO2≤35%。 ③臨床上沒有顯著的低血壓，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10 μg/（kg·min）。④有自主呼吸能力[2]。

2組分別采用低水平PSV法（PS設(shè)置5～7 cm H2O，維持2 h及以上，無呼吸困難、血氧飽和度下降等情況可考慮撤機(jī)拔管）和T管法（在持續(xù)氧氣支持下，根據(jù)患者耐受情況至2 h或以上無呼吸困難、血氧飽和度下降情況可考慮撤機(jī)拔管）。比較2組在MV時(shí)間、48 h內(nèi)再插管率、VAP的發(fā)生率，ICU的總費(fèi)用的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者的MV時(shí)間、48 h內(nèi)再插管率、VAP的發(fā)生率，ICU的總費(fèi)用見表2，P＞0.05 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

在臨床上，MV患者在自主呼吸功能開始恢復(fù)，從而逐步降低通氣支持水平，使自主呼吸逐漸增強(qiáng)，最終脫離呼吸支持的過程就是呼吸機(jī)的撤離。研究顯示，在整個(gè)機(jī)械通氣時(shí)間當(dāng)中，呼吸機(jī)撤離的時(shí)間約占了的40%[3]，及時(shí)成功地撤除呼吸機(jī)對(duì)重癥患者的進(jìn)一步恢復(fù)和減少并發(fā)癥十分有益。

表1 2組患者在年齡、入院24 h APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)的PaCO2、PaO2水平的比較

表2 2組患者的MV時(shí)間、48 h內(nèi)再插管率、VAP的發(fā)生率，ICU的總費(fèi)用的比較

本研究發(fā)現(xiàn)在程序化脫機(jī)過程中應(yīng)用PSV法和T管法均較成功的使患者撤除呼吸機(jī)，縮短MV時(shí)間，減少48 h內(nèi)再插管率，降低VAP的的發(fā)生率，減輕患者入住ICU的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析兩種方式：①PSV法設(shè)置初始支持壓力尤為重要，參考國內(nèi)外相關(guān)研究將PS設(shè)置為5～7 cm H2O可明顯減少呼吸功，有利于呼吸肌的恢復(fù)；②T管法應(yīng)用于臨床較為方便，需根據(jù)患者原發(fā)疾病設(shè)置合適的吸入氧濃度，但存在增加患者呼吸負(fù)荷而導(dǎo)致撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

有報(bào)道，20.5%的呼吸機(jī)困難撤機(jī)者是因原發(fā)病的惡化導(dǎo)致的[4]，密切關(guān)注原發(fā)疾病的發(fā)展趨勢在決定能否成功撤除呼吸機(jī)機(jī)中占有重要作用。2010年Heunks等發(fā)表綜述，較為形象的用ABCDE來總結(jié)困難撤機(jī)的原因（A-Airway/lung、B-Brain、C-Cardiac、D-Diaphragm E-Endocrine），已便于記憶和處理[5]。在我們基層醫(yī)院靈活、規(guī)范、程序化脫機(jī)，兼顧全面評(píng)估患者病情，針對(duì)原發(fā)病積極處理，控制肺部感染，增加營養(yǎng)支持，保護(hù)重要臟器，維持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，能夠較高地增加呼吸機(jī)撤離的成功率，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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