直腸神經內分泌腫瘤內鏡下診治153例分析

孟 曼，令狐恩強，盧忠生，王志強，黃啟陽

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

直腸神經內分泌腫瘤內鏡下診治153例分析

孟 曼，令狐恩強，盧忠生，王志強，黃啟陽

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

目的探討內鏡下直腸神經內分泌腫瘤的形態(tài)表現(xiàn)及切除的安全性和有效性。方法對我院2000年10月- 2012年3月消化內鏡中心153例直腸神經內分泌腫瘤進行回顧性分析，總結其內鏡下表現(xiàn)，共3種內鏡治療方法，即電凝電切、內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)，評估內鏡切除的安全性和有效性。結果直腸神經內分泌腫瘤內鏡下形態(tài)多表現(xiàn)為黏膜下半球狀隆起，表面光滑，有時中心有凹陷，伴有糜爛，色發(fā)黃或蒼白，質地較硬。153例中經內鏡下治療130例(85%，130/153)。2例(1.5%，2/130)內鏡切除后并發(fā)遲發(fā)性出血，經內鏡止血及內科保守治療痊愈；27例(20.8%，27/130)內鏡切除后腫瘤殘留或無法確定切緣，其中17例(63%，17/27)補充外科手術，10例(37%，10/27)定期復查腸鏡未見復發(fā)。對103例內鏡下切緣陰性的患者進行(3.95±2.50)年電話隨訪，未見復發(fā)及轉移。結論掌握內鏡下形態(tài)特點有助于提高神經內分泌腫瘤的肉眼診斷，內鏡治療對于小的未及固有肌層的直腸神經內分泌腫瘤是種簡單、安全、有效的方法，術后應定期隨訪。

腸腫瘤；神經內分泌腫瘤；結腸鏡；類癌

神經內分泌腫瘤是一組起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的異質性腫瘤，顯示了從惰性的緩慢生長、低度惡性直至高轉移性等明顯惡性的一系列生物學行為[1]。以前習慣稱其為類癌，2010年WHO重新命名為神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)。近年來隨著結腸鏡及內鏡治療技術的廣泛開展，越來越多的病人傾向于選擇內鏡治療。本文總結了我院近10余年153例直腸神經內分泌腫瘤內鏡下診斷及內鏡治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 資料 收集我院2000年10月- 2012年3月消化內鏡中心經內鏡診治的153例直腸神經內分泌腫瘤或直腸類癌患者資料。

2 方法 回顧性分析153例直腸NEN患者的臨床表現(xiàn)、腸鏡下形態(tài)特點、治療方式、病理、術后并發(fā)癥及生存情況等。生存情況通過返院復查及電話隨訪獲得，以2013年6月為隨訪終點。

3 手術方法 共有3種不同的內鏡治療方法：電凝電切72例，內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)35例，內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)23例。電凝電切術為暴露病變后，用圈套器圈套電凝切割；EMR通過黏膜下注射0.9%氯化鈉注射液或1∶10 000腎上腺素或者通過吸引(腸鏡頭端附加透明帽)將黏膜下病變抬舉后圈套電切；ESD通過標記，黏膜下注射，環(huán)形切開后進行黏膜下剝離，創(chuàng)面可通過鈦夾夾閉或氬離子止血鉗血漿凝固等治療。

結 果

1 患者一般情況及臨床表現(xiàn) 153例直腸神經內分泌腫瘤患者中，男性97例(63.4%)，女性56例(36.6%)。年齡14 ～ 78(47.758±11.714)歲。本組患者臨床癥狀無特異性，便血70例(45.75%)，無癥狀、體檢無意發(fā)現(xiàn)50例(32.67%)，大便習慣改變15例(9.80%)，其他患者有腫瘤標記物升高、腹脹、腹痛或合并多種癥狀等，本組無1例表現(xiàn)為類癌綜合征。

2 內鏡下形態(tài)特點 以典型的黏膜下腫物為主(122例，79.7%，122/153)，病灶表面黏膜光滑，其中16例(10.5%，16/153)頂端發(fā)生凹陷或糜爛；5例(3.3%，5/153)表現(xiàn)為菜花樣隆起，表面伴有潰瘍形成，管腔狹窄。9例表現(xiàn)為廣基無蒂息肉樣隆起，9例形成亞蒂，2例為平坦性病變，表面黏膜粗糙，6例為丘狀息肉。51例對色澤進行描述，其中33例(64.7%)色偏黃，5例(9.8%)色發(fā)紅，13例(25.4%)色發(fā)白；資料中對質地及活動度描述較缺乏，僅15例(29.4%)描述質地偏硬，4例(7.8%)描述為可滑動，其余未描述。見圖1 ～ 圖6。

3 治療情況 153例中，130例(85%)進行了內鏡下治療。其中電凝電切72例，EMR 35例，ESD 23例，具體治療情況見表1。

4 并發(fā)癥 出血2例(1.5%)，其中1例行內鏡下黏膜切除術，術后9 d便血，應用氬氣刀成功凝固止血。1例行內鏡下黏膜剝離術，術后4 d出血，應用止血鉗夾閉止血，當天再次出血，用氬氣刀凝固止血，觀察無活動性出血后創(chuàng)面覆蓋生物蛋白膠，直腸內注入1∶10 000腎上腺素。2例內鏡下均成功止血。

5 術后隨訪 對內鏡下成功切除(切緣陰性)的患者(103例)進行電話隨訪，隨訪時間1 ～12(3.95±2.50)年，未見復發(fā)及轉移。27例切緣陽性或不確定的患者，17例轉行外科手術。10例定期復查腸鏡，并取活檢，未見復發(fā)。

圖 1 黏膜下半球狀隆起，亞蒂，表面光滑圖 2 廣基無蒂息肉樣隆起圖 3 黏膜下半球狀隆起，無蒂，表面光滑圖 4 平坦性病變，表面黏膜粗糙圖 5 菜花樣隆起，表面潰瘍形成，管腔狹窄圖 6 丘狀息肉Fig. 1 A submucous semispherical projection with smooth surface and pedicelFig. 2 A fl at polyp with no pedicelFig. 3 A submucous semispherical projection with smooth surface but no pedicelFig. 4 A fl at lesion with rough surfaceFig. 5 A caulif l ower-like mass with ulcer and lumen stenosisFig. 6 A moundy polyp

表 1 不同治療方式直腸神經內分泌腫瘤特征比較Tab. 1 Features of neuroendocrine tumor treated by different surgical procedures

討 論

隨著對直腸神經內分泌腫瘤認識的不斷提高及內鏡技術的廣泛開展，我國直腸NEN的診斷率有所增高，目前已居胃腸道NEN首位[3]。

直腸神經內分泌腫瘤缺乏特異性的臨床癥狀，且60% ～ 90%病灶＜1 cm，臨床常易誤診為息肉[4-5]。本組通過對153例腸鏡病灶形態(tài)的總結分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)直腸NEN為黏膜下半球狀隆起，表面黏膜光滑，有時中央凹陷，伴有糜爛，色黃，質地較硬。但也有些表現(xiàn)不典型，本組有2例為平坦性病灶，僅表現(xiàn)為黏膜粗糙，6例為丘狀息肉，這樣的病灶在腸鏡檢查中，極易漏診及誤診。為了提高其診斷準確率，在行結腸鏡檢查時，對發(fā)生于黏膜下隆起性病灶，應想到NEN的可能，注意其色澤，質地，活動度等情況的觀察。但需注意區(qū)別脂肪瘤、平滑肌瘤等黏膜下腫塊。脂肪瘤中央無凹陷，色澤黃或淡黃，半透明狀，質地軟，按壓變形，活檢可見黃色脂肪顯露(裸脂征)。而平滑肌瘤色澤白或正常，質地硬，按壓不變形[6]。對位于直腸的息肉更要警惕NEN。但僅靠普通腸鏡很難判斷直腸神經內分泌腫瘤的真正大小、腸壁起源和組織學特征，確定腫塊浸潤深度最有效的方法是直腸超聲內鏡檢查[7]。有文獻報道治療前通過超聲內鏡對直腸NEN腫塊大小及浸潤深度的判斷，與術中通過活檢及組織病理學獲得結果相符率可達100%[8]。

盡管目前外科手術治療仍是直腸NEN的首選治療手段，但隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，以及內鏡治療具有創(chuàng)傷少、恢復快、花費少等優(yōu)點，使得越來越多人選擇內鏡下治療[9]。目前認為對于未浸潤固有肌層的直徑＜1 cm的腫瘤，內鏡治療是充分的，而對于1 ～ 2 cm的腫瘤治療還存在爭議[10-11]。有文獻報道，此類直腸NEN 17% ～ 81%會發(fā)生局部淋巴結轉移[12-13]。有些學者建議遵行與直腸腺癌相同的手術原則，這雖然降低了復發(fā)的概率，但也顯著降低了患者的生活質量[14]。目前更多學者傾向于對于直徑在1 ～ 2 cm的這類腫瘤，治療前應行超聲內鏡檢查，若腫瘤未浸潤固有肌層，也無淋巴結轉移，可行局部切除。術后病理報告若切緣陰性，可不必追加手術，但術后應嚴格隨訪；若切緣有癌組織，則必須行擴大切除術[15-16]。本組2例內鏡切除術后病理顯示浸潤固有肌層，補行外科手術；另有2例內鏡切除后邊緣陽性，外科手術后病理回報浸潤漿膜層。這4例術前均未行超聲內鏡查看浸潤層次。本組27例(20.8%，27/130)內鏡切除后切緣腫瘤殘留或無法判定，17例補充外科手術，10例定期復查并取活檢未見腫瘤殘瘤。本組無腫瘤殘留的病人平均隨訪3.95年，未見復發(fā)。

總之，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是影響直腸NEN預后的關鍵。普遍認為直腸NEN的預后與腫瘤的大小，分期及分級相關[17]。我們按照直腸NEN新的分類標準，發(fā)現(xiàn)分期是影響預后的獨立因素[18]。對于成功切除的病人，應結合其腫瘤大小及分期分級，制定嚴格的隨訪計劃，監(jiān)測腫瘤的復發(fā)及轉移情況。

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Endoscopic diagnosis and treatment of rectal neuroendocrine tumor：A report of 153 cases

MENG Man, LINGHU En-qiang, LU Zhong-sheng, WANG Zhi-qiang, HUANG Qi-yang
Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: LINGHU En-qiang. Email: linghuenqiang@vip.sina.com

ObjectiveTo study the morphology of rectal neuroendocrine tumor and the efficacy and safety of its endoscopic removal.MethodsClinical data about 153 rectal neuroendocrine tumor patients admitted to our department from October 2000 to March 2012 were retrospectively analyzed. The endoscopic manifestations of rectal neuroendocrine tumor were summarized. The patients underwent electric resection, endoscopic mucosal resection (EMR), and endoscopic submucosal dissection (ESD), respectively. The safety and eff i ciency of these 3 procedures were assessed.ResultsEndoscopy showed submucous hemispherical projections, rigid or tough in texture, yellow or pale in color, with smooth surface and pitting in the center of tumor accompanying erosion. Of the 153 patients, 130 (85%) underwent endoscopic therapy. Of these 130 patients, 2 (1.5%) developed delayed bleeding and recovered after endoscopic hemostasis and conservative treatment, 27 (20.8%) were found to have residual tumor with its cutting edge undetermined. Of these 27 patients, 17 (63%) underwent an additional operation, 10 (37%) received regular colonoscopy which showed no recurrence. One hundred and three patients with negative cutting margin were followed up through telephone for 3.95 ±2.50 years, during which no recurrence and metastasis were found.ConclusionEndoscopic morphology of rectal neuroendocrine tumor can improve its diagnosis. Endoscopic treatment is a simple, safe and effective modality for small rectal neuroendocrine tumor without involvement of mucosa or submucosa. The patients should be regularly followed up after operation.

intestinal neoplasms; neuroendocrine neoplasms; colonoscopes; carcinoid

R 735.37

A

2095-5227(2014)06-0558-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.011

2014-02-17 15:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140217.1538.001.html

2013-12-16

孟曼，女，在讀碩士。研究方向：直腸神經內分泌腫瘤。Email: xingmeng129@163.com

令狐恩強，男，教授，博士生導師。Email: linghuenqia ng@vip.sina.com