安氏療法治療高位肛瘺的療效分析

周傳印

(華豐煤礦醫(yī)院外科，山東 泰安 271413)

安氏療法治療高位肛瘺的療效分析

周傳印

(華豐煤礦醫(yī)院外科，山東 泰安 271413)

目的觀察安氏療法治療高位肛瘺的臨床療效。方法將40例高位肛瘺患者按隨機數(shù)字表法分為2組：30例為治療組和10例為對照組。治療組采用安氏療法治療，對照組采用掛線治療法。觀察2組患者臨床療效、住院時間、治療費用及有無并發(fā)癥發(fā)生等情況。結果2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論安氏療法治療法術后疼痛輕，療程短，而且能有效地保護肛門括約肌功能，減少了患者的治療費用，縮短了住院時間，是一種較好的治療方法。

高位肛瘺；安氏療法；掛線療法；療效

肛瘺經(jīng)國內外學者一致認證，其原發(fā)病灶以肛竇（即內口齒線附近）處居多，其主要的發(fā)病原因是由于肛腺感染[1]。其中，高位肛瘺的形成原因主要是由于聯(lián)合縱肌纖維向上及周圍部位受到炎癥感染所致。因此，雖然瘺道位置偏高，但是，其上端未必會造成腸腔潰破形成內口，由此得出結論，肛瘺的內口與肛瘺頂端在概念上是有本質區(qū)別的。以上通過對以上問題的總結，得出結論高位肛瘺可以采用低位切開、高位盲端曠置乳膠管引流術進行治療，手術操作十分簡單，只要將原發(fā)病灶（即感染的肛腺和肛竇）切除，同時治療上端漫延感染形成的肛瘺。安氏療法明顯體現(xiàn)出了痛苦小、療程短、治愈率高、復發(fā)率低等優(yōu)勢。

1 肛瘺手術的治療原則和難點

1.1 肛瘺手術的治療原則

徹底將原發(fā)的感染病灶（即感染的肛隱窩、肛腺導管及肛腺）清除是手術治療肛瘺的治療原則，切除后要對瘺管做切開引流，如有特殊情況，瘺管及其周圍的瘢痕肉芽組織可一同切除，這樣敞開傷口有利于愈合。目前公認的肛瘺手術的注意要點是，病灶要清除徹底保證引流能夠通暢，這直接關乎手術的成敗。

1.2 肛瘺手術的治療難點

若從根治的角度來說，徹底清除感染的原發(fā)病灶在臨床上并不是難題；但是從肛瘺解剖學特性的角度來看，這樣做會導致肛門括約肌受損致使肝門功能受到影響出現(xiàn)嚴重問題。特別是高位復雜性肛瘺患者，一旦手術過程中處理不當，會造成一系列并發(fā)癥，如：肛門狹窄、肛門畸形甚至肛門失禁等；還存在一部分患者，由于肛瘺治療不夠徹底而再度復發(fā)。因此，想要根治肛瘺，使手術復發(fā)率降低，確保肛門功能能夠得到最大限度的維護，成為臨床醫(yī)療中，急需解決的一大難題。

2 高位肛瘺的安氏療法與傳統(tǒng)掛線療法的對比研究

2.1 傳統(tǒng)掛線療法

2.1.1 傳統(tǒng)掛線療法的原理

掛線療法是一種傳統(tǒng)的治療肛瘺的方法[2]，近年來，中醫(yī)掛線療法在臨床上應用極為廣泛，具體治療方法為低位瘺管切開，高位瘺管則在直腸壁造口掛線，以達到緩慢勒開管道并逐漸愈合的目的。其作用原理是，通過橡皮筋（或絲線）的絞勒及異物對括約肌進行刺激，使斷離的括約肌殘端與周圍組織產(chǎn)生異物炎癥性粘連，這樣就能夠將切開、引流與修復治療步驟同時進行，其優(yōu)點是能夠有效防止括約肌不會在驟然間大面積的豁開，進而減少和避免了肛管直腸環(huán)的損傷，肛管直腸角的到了有效保障，不僅使肛門括約肌功能得以維持，而且避免出現(xiàn)肛門失禁這類后遺癥。

2.1.2 傳統(tǒng)掛線療法的缺陷

傳統(tǒng)切開掛線術的手術方法，在瘺道頂端用探針人為造口，在手術進行過程中，由于橡皮筋穿越瘺道較深，并且會掛有較厚的組織，同時也要勒斷的括約肌，因此，在術后患者疼痛極為劇烈，肛門舒縮功能也在一定程度上受到影響。據(jù)報道顯示，肛門括約肌功能不良的患者，即使受到小的損傷也可能產(chǎn)生嚴重的肛門功能障礙，尤其是老人和婦女。傳統(tǒng)掛線療法的缺陷主要歸結為以下幾點：①愈合時間長，常規(guī)脫落時間為8～12 d，如因線松動或瘺管尚未剖開，則需2次緊線，時間更長。②痛苦比較大，因皮筋的持續(xù)壓力長時間刺激使肛門疼痛加劇。③瘢痕重，因掛線持續(xù)刺激，肛門肌肉群炎性增生變性，瘢痕加重，影響括約肌功能，造成不完全性肛門失禁。④易復發(fā)，因掛線療法采用直腸壁掛線造口的方法，手術操作盲目性大，術中易遺漏真正的內口（感染源）。

2.2 安式治療方法

2.2.1 安式治療方法的原理

安式療法[3]能夠正確探查瘺管，最大程度保護括約肌，保護肛周皮膚，基本做到不掛線，盡可能減少患者的痛苦，縮短療程。在治療高位肛瘺的手術中，在解剖明晰的情況下，對括約肌進行大膽的、一步一步地切開，直到壞死灶敞開，并達到引流通暢為止。

2.2.2 安式治療方法的優(yōu)點

安式治療方法的優(yōu)點是在處理好內口的基礎上，高位肛瘺要用曠置結合切開法治療。本觀察結果表明，與傳統(tǒng)的低切高掛術相比，低位切開、避免了掛線給患者帶來的痛苦，肛直環(huán)也得到了盡可能的保護[4]，高位盲端曠置乳膠管引流術療效好，療程短，同時還可以使患者減輕術后的疼痛，肛門括約肌功能的到有效保護，其臨床價值值得推廣。

3 研究方法

3.1 一般資料

按1975年全國肛腸外科會議制定的統(tǒng)一標準為診斷納入標準，瘺管穿越外括約肌深層以上、外口距肛緣6 cm以上的單純性高位肛瘺，且內口均在齒線處者方為本研究對象。本組共40例患者，均為本科住院患者，其中男26例、女12例，年齡21～57（平均34）歲；病程：5個月～8年不等，均為單純性高位肛瘺患者。

3.2 研究方法

按安式療法和掛線療法分為治療組和對照組兩組：直腸后間隙膿腫后遺高位肛瘺者30例采用安式療法，10例患者用現(xiàn)在普遍采用的治療高位肛瘺的切開掛線法治療為對照組，之所以選擇切開掛線法治療高位肛瘺的例數(shù)較少，是因為考慮到患者痛苦較大，療程較長。

3.2.1 安式療法的治療方法

術前準備：術前完善相關檢查（血尿便三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質、傳染性疾病篩查、心電圖、胸部X 線片）；手術當天晨起以開塞露2只清潔灌腸一次；簽手術、麻醉同意書；術區(qū)備皮；術前30 min給予靜滴抗生素及凱酚止痛劑。

操作方法：患者采用左側或右側臥位，將患側放置于下方。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，以1%的利多卡因20～30 mL行骶管麻醉，麻醉成功后，需要用碘伏棉球對肛管內進行數(shù)次消毒。從外口向瘺管內注入雙氧水，通過肛門鏡觀察，看瘺管內是否冒出氣泡，齒線6點處如有氣泡冒出，即為內口處，再用軟質探針自外口進入，沿瘺管探清管道走行并確定主灶及內口位置，一般探針均無法從齒線探出，而是沿直腸平行直腸方向向深部走行，在以外口為中心，作一個放射狀梭形切口，切開皮膚及皮下組織，暴露管腔，之后，可沿探針走向使用剪刀或刀片仔細的逐層切開至瘺管管腔，管腔內會有少許或大量的壞死組織、條紋清晰的纖維化等，與此同時，探針頂部均跨過肛管直腸環(huán)進入直腸后間隙。經(jīng)過處理后，與雙氧水顯示的內口位置結合，便可將近肛門端瘺管的走向準確斷定，然后繼續(xù)向近心端用圓頭探針探尋，可于6點齒線處找到內口。探針再向上探查，無法從直腸腔探出。此時再用刀片沿探針走向依次切開剩余組織，確保無死腔，用剪刀剪除少許的纖維化管腔，也可使用刀片對其上進行不規(guī)則劃切，切記不可太深，嚴密止血。對波及外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的管道及齒狀線上方肌間管道，則采用中彎鉗鈍性分離、擴創(chuàng)，搔扒壞死灶，使其徹底引流通暢，形成∧形創(chuàng)口，最后以上2/3 段帶有側孔的乳膠管一頭置入管腔頂端，另一頭暴露肛外，以絲線縫扎固定。術后常規(guī)應用抗生素，中藥坐浴治療。每天沖洗換藥，1周后，待沖洗已干凈時拔出乳膠管，隔日油紗條引流換藥，直至創(chuàng)口愈合。

3.2.2 切開掛線法的治療方法術前準備

術前完善相關檢查：血尿便三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、電解質、傳染性疾病篩查、心電圖、胸部X 線片；手術當天晨起以開塞露2只清潔灌腸一次；簽手術、麻醉同意書；術區(qū)備皮；術前30 min給予靜滴抗生素及凱酚止痛劑。

操作方法：患者采用左側或右側臥位，將患側放置于下方。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，以1%的利多卡因20～30 mL行骶管麻醉，麻醉成功后，肛管內碘伏棉球消毒數(shù)次。用雙氧水從外口注入瘺管內，在肛門鏡下觀察是否有氣泡從中冒出，齒線6點處冒出氣泡處即為內口處，再用軟質探針自外口進入，沿瘺管探清管道走行并確定主灶及內口位置，一般探針均無法從齒線探出，而是沿直腸平行直腸方向向深部走行，在以外口為中心，作一個放射狀梭形切口，切開皮膚及皮下組織，暴露管腔，然后用剪刀或刀片沿探針走向仔細逐層切開至瘺管管腔，可以見到或多或少明顯的壞死組織、條紋清晰的纖維化的硬性管腔，此時可發(fā)現(xiàn)探針頂部均跨過肛管直腸環(huán)進入直腸后間隙。經(jīng)過上述處理，再結合雙氧水顯示的內口位置，可判斷出近肛門端瘺管的走向，然后用圓頭探針繼續(xù)向近心端探尋，可于6點齒線處找到內口。將內口切開即將創(chuàng)口一直切開至齒線處，探針再向上探查，無法從直腸腔探出。此時查明探針頂端并于此處做一人造切口通入腸腔，將皮筋系于探針引入腸腔，以止血鉗夾緊橡皮筋，做緊線結扎，即將大約1 cm的肌環(huán)用橡皮筋勒緊做慢性切割。嚴密止血。以稀釋的亞甲藍注射于被勒緊的肌環(huán)，修剪創(chuàng)面以做到引流通暢。術后常規(guī)應用抗生素，中藥坐浴治療。每天沖洗換藥，1周左右時間后，橡皮筋脫落，瘺管徹底敞開，繼續(xù)每日油紗條引流換藥，直至創(chuàng)口愈合。

3.3 觀察指標

3.3.1 安全性觀察指標觀察患者術前、術后的體溫、心率、呼吸、血壓及凝血四項、肝腎功能、心電圖等，排除有嚴重疾患者。

3.3.2 療效性觀察指標觀察患者術后的癥狀、體征、創(chuàng)面疼痛情況、肛門功能、3個月后的隨訪結果，并將主要癥狀和體征根據(jù)輕重程度進行量化，作詳細記錄。

3.3.3 觀察指標評分標準[5,6]：①創(chuàng)面疼痛情況：不痛為0分；無需服用任何止痛藥物的輕度疼痛為1分；需服用或塞肛一般止痛藥的中度疼痛為2分；需用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥才可緩解的重度疼痛為3分。②創(chuàng)面分泌物情況：少量——12 h局部浸濕兩塊及兩塊以下每塊為6 cm×6 cm四層中方紗敷料為0分：中等——12 h局部由于滲出使三塊敷料浸濕為1分；大量——12 h局部滲出使四塊以上敷料浸濕為2分；超大量——12 h局部滲出多，需用一塊棉摯為10 cm×10 cm，厚度為3 cm棉摯為3分。③肛門括約肌功能判斷：肛門功能正?！蟊?、稀便均能正常控制，沒有漏氣、漏液現(xiàn)象為0分；輕度損傷——大便、稀便均能正?？刂疲瑳]有漏液，不能很好控制氣體為1分；中度損傷——成形大便可以控制，稀便與氣體控制不佳，由于少量糞便或糞液滲漏造成內褲被污染為2分；重度損傷——無法控制成形大便、稀便，氣、液均有滲漏現(xiàn)象，完全喪失排便控制功能為3分。④肛門功能指診情況：肛門功能正?！腹δ軠y試正常為0分；輕度損傷——雖然肛門有收縮力，但是裹指功能不佳為1分；中度損傷——裹指功能減退，肛門稍有收縮反應為2分；重度損傷——肛門沒有收縮反應為3分。⑤創(chuàng)面愈合率：用觀察當天創(chuàng)面大小占原創(chuàng)面大小的百分比來表示。⑥療效評定標準：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準-中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》中肛瘺療效標準，擬定標準如下：痊愈——創(chuàng)面愈合，流膿、墜脹、疼痛、瘙癢消失；顯效——創(chuàng)面愈合，流膿消失，墜脹、疼痛、瘙癢明顯改善；有效——創(chuàng)面未愈合，流膿基本消失，墜脹、疼痛、瘙癢有所改善；無效——創(chuàng)面未愈合，流膿、墜脹、疼痛、瘙癢改善不明顯。

4 結 果

治療組和對照組的數(shù)據(jù)進行對比見表1。

表1 治療組和對照組的治療效果比較（n，%）

兩組患者療效、療程、復發(fā)率的臨床療效數(shù)值對比，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗無明顯差異（P＞0.05）。

表2為兩組患者具體的療程數(shù)值比較，治療組其療程為24～36 d，平均療程為24.63 d；對照組療程為28～54 d，平均療程為32.98 d；經(jīng)統(tǒng)計學數(shù)值現(xiàn)實有明顯差異（P＜0.05）。

復發(fā)率比較：在3個月至半年的時間里對兩組患者進行隨訪，顯示結果為，治療組0例復發(fā)，0%的復發(fā)率；對照組有1例復發(fā)，10%的復發(fā)率。由于樣本較少，經(jīng)復發(fā)率的數(shù)值對比上顯示較大差異，但實質意義上兩組無明顯差異。

術后觀察指標比較：患者最擔心的問題就是術后疼痛，本研究根據(jù)術后疼痛評分標準（具體內容見“觀察指標”），對患者術后3 d、 7 d的疼痛評分進行了記錄，檢驗過后，兩組患者有顯著性差異（表3）。后遺癥的比較經(jīng)檢驗，兩組之間有顯著性差異（表4）。

療效、療程、復發(fā)率分析治療組與對照組的總療效經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。3個月至半年的隨訪時間里，治療組有0例復發(fā)，對照組有l(wèi)例復發(fā)，經(jīng)檢驗無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。數(shù)據(jù)顯示兩組差異較為明顯，但經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組復發(fā)率沒有明顯差異，兩組在療程上有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表2 治愈時間的比較

表3 患者術后3 d、7 d的疼痛評分

表4 兩組患者后遺癥的比較

5 結 論

采用安式治療法治療肛瘺，可使肛門周圍的皮膚肌肉組織損傷減少，愈合之后的后瘢痕小，在保護肛門括約肌功能的同時還保證術后外觀能夠較為完整與美觀，因為縮短了療程，所以減輕了患者的痛苦，該方法作為單純性的高位肛瘺質量方法，值得被臨床推廣。

[1] 黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術出版社,1996:752.

[2] 李春雨,焦放,聶敏.切開掛線對口引流治療高位復雜性肛瘺118例[J].大腸肛門病外科雜志,1999,5(3):134.

[3] 安阿玥.肛腸病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:133.

[4] 朱鎮(zhèn)宇.兩種手術方式治療高位肛瘺療效的比較[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(3):87.

[5] 丁義江.高位復雜性肛瘺的診治進展[J].大腸肛門病外科雜志,2002,8(3):138-139.

[6] 沈習來.定向掛線治療高位肛瘺的效果觀察[J].右江民族醫(yī)學院學報,2008,30(6):1007-1008.

R574.8

B

1671-8194（2014）14-0267-03