CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折的臨床分析

張相東 王榮冠

(河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院，河南 南陽 474250)

CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折的臨床分析

張相東 王榮冠

(河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院，河南 南陽 474250)

目的探討CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果。方法選擇在我院進(jìn)行住院治療的跟骨骨折患者90例，采用CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療。結(jié)果手術(shù)后患者的Gissane角和Bohler角都明顯增加，與手術(shù)前對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪半年，90例治愈67例，好轉(zhuǎn)20例，未愈3例，有效率為96.7%。結(jié)論CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折能減少創(chuàng)傷，改善骨折預(yù)后狀況，值得推廣應(yīng)用。

CT；微創(chuàng)手術(shù)；跟骨骨折

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，多是累及跟骨距下關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，合并癥較多，患者以青壯年居多，多數(shù)是由高處墜落傷所造成的[1]。由于跟骨是人體負(fù)重與行走的重要骨骼，骨折后倘若治療不當(dāng)，會(huì)造成嚴(yán)重后果，甚至留下后遺癥[2]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要以X線及CT影像檢查為基礎(chǔ)進(jìn)行診斷，治療時(shí)多以手術(shù)治療為主，保守治療為輔。近年來，由于醫(yī)學(xué)手段的不斷發(fā)展與進(jìn)步，手術(shù)治療的效果優(yōu)于保守治療，該觀點(diǎn)已逐漸得到臨床認(rèn)可。然而，由于跟骨具有與其他骨骼不太相似的獨(dú)特外形，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員，乃至骨科醫(yī)師對跟骨骨折病理解剖的理解存在難度[3]，手術(shù)的開展遭遇到一定程度的瓶頸。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為解決這種難題，CT引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。本文具體探討了CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年2月至2013年11月在我院進(jìn)行住院治療的跟骨骨折患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Sanders分型，屬于Ⅳ型跟骨骨折；受傷后1～2周內(nèi)的跟骨骨折；患者年齡在18～60歲之間；知情同意，愿意配合。年齡最小18歲，最大70歲，平均年齡（38.62±4.12）歲；男55例，女35例。損傷原因：高處墜落傷45例，車禍傷30例，其他5例?；颊邆缶驮\時(shí)間：4 h以內(nèi)的有8例，5～12 h之間的有40例，＞12 h的有42例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者都采用CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療，所有患者術(shù)后置于患肢抬高位，然后逐漸開始負(fù)重鍛煉。常規(guī)碘伏消毒，鋪巾，在CT定位下取跟骨外側(cè)“L型”切口，切口2～3 cm。微創(chuàng)下盡量直接切開皮膚、皮下軟組織，盡可能不剝離皮下組織，由下向上剝離皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)。用克氏針分別固定于外踝、距骨頸、和骰骨處以牽開皮瓣。在距下關(guān)節(jié)下方跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)上尋找骨折線，向遠(yuǎn)端翻開跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，結(jié)合CT掃描，用小骨膜剝離子插入塌陷的骨塊下，撬起塌陷的骨塊及關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面。復(fù)位滿意后將外側(cè)骨折片向內(nèi)擠壓以恢復(fù)跟骨的寬度，選擇合適的跟骨型號(hào)的重建鎖定鋼板，按位置塑型，擰入螺釘固定。固定牢固后拔除臨時(shí)固定的克氏針，充分沖洗創(chuàng)腔，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在手術(shù)前后進(jìn)行CT觀察跟骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況，進(jìn)行Gissane角（跟骨交叉角）和Bohler角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）的計(jì)算與分析。隨訪總體療效：治愈——足跟外觀無畸形，對位滿意，功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)——骨對位良好已愈合，足跟輕度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；未愈——無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治愈+好轉(zhuǎn)=有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSSl6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析分析，統(tǒng)計(jì)方法為t檢驗(yàn)，P＜0.05代表差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 Gissane角和Bohler角變化

經(jīng)過觀察，手術(shù)后患者的Gissane角和Bohler角都明顯增加，與手術(shù)前對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后Gissane角和Bohler角對比(

表1 手術(shù)前后Gissane角和Bohler角對比(

指標(biāo) 手術(shù)前 手術(shù)后 PBohler角 8.45±1.96 32.44±6.89 ＜0.05 Gissane角 89.65±13.28 106.36±7.87 ＜0.05

2.2 隨訪療效

所有患者手術(shù)后隨訪半年，90例治愈67例，好轉(zhuǎn)20例，未愈3例，有效率為96.7%。

3 討 論

跟骨是全身負(fù)重最大的跗骨，骨折多由于外力的直接作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的塌陷，繼而出現(xiàn)骨折[4]。跟骨骨折約占全部骨折的2%，在跗骨骨折中所占比例高達(dá)60%[5]，多發(fā)生于青壯年男性，對個(gè)人、社會(huì)、家庭影響較大[6]。其治療多采用手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)方法強(qiáng)調(diào)治療跟骨骨折必須充分加壓，以恢復(fù)跟骨的寬度、高度和長度；微創(chuàng)而不能傷及跟骨周圍的軟組織；堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定能夠使患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉及活動(dòng)。目前手術(shù)多選擇L形切口，植入內(nèi)容物以對骨折部位進(jìn)行固定。在內(nèi)固定過程中，有多種內(nèi)植物可供選擇，包括克氏針、空心拉力螺紋釘、小型鋼板及跟骨解剖鋼板，但是微創(chuàng)性都不強(qiáng)，對于患者的損傷比較好[7]。

隨著CT多平面掃描和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有機(jī)結(jié)合，從實(shí)際臨床和手術(shù)角度出發(fā)，其能夠更加清楚的認(rèn)識(shí)跟骨骨折的復(fù)雜多樣，根據(jù)CT指導(dǎo)，制定個(gè)性化的治療方案，從而改善預(yù)后[8]。在具體的應(yīng)用中，需要對跟骨離體干燥標(biāo)本的解剖測量及大樣本在體跟骨三維CT成像數(shù)據(jù)，采用微創(chuàng)小切口入路，降低術(shù)后傷口的感染，恢復(fù)了患者跟骨的寬度和高度，大大減少了因跟骨增寬、增高所導(dǎo)致的疼痛。本文所有患者手術(shù)后隨訪半年，90例治愈67例，好轉(zhuǎn)20例，未愈3例，有效率為96.7%。

在跟骨的角度類型中，Bolher角即跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，可以通過Bolher角及其變化推測患者將來功能恢復(fù)的情況。Gissane角即跟骨交叉角，其改變可能是通過影響關(guān)節(jié)面形狀來影響跟骨骨折的療效，由于跟距關(guān)節(jié)面為橢圓形[9]。本文手術(shù)后患者的Gissane角和Bohler角都明顯增加，與手術(shù)前對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，與其他手術(shù)治療方法相比，CT引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折能夠減少創(chuàng)傷，改善骨折預(yù)后狀況，減輕患者痛苦，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 郝東升,尹蕓生,李棟,等.螺旋CT三維重建在跟骨骨折手術(shù)治療中的價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(23):3611-3614.

[2] 丁孝意,薛文,汪玉良.跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].臨床骨科雜志,2005,8(2):131-133.

[3] 邱永敏.波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折手術(shù)治療臨床分析[J].實(shí)用骨科雜志,2001,7(4):262-263.

[4] Yu X,Pang QJ,Chen L,et al.Postoperative complications after closed calcaneus fracture treated by open reduction and internal fixation: a review[J].J Int Med Res,2014,42(1):17-25.

[5] Labbe JL,Peres O,Leclair O,et al.Minimally invasive treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures using the balloon kyphoplasty technique: preliminary study[J].Orthop Traumatal Surq Res,2013,99(7):829-836.

[6] Tennent T,Calder P,Salisbury R,et al.The operative management of displaced Intra-articular fractures of the calcaneum:A two-centre study using a defined protocol[J].Injury,2011,32(6):491-496.

[7] 郭宗慧,龐清江,劉江濤,等.載距突螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的生物力學(xué)研究[J].中華骨科雜志,2013,33(4):331-335.

[8] 盧華定,李全喜,趙慧清,等.三維CT重建影像在跟骨骨折診療中的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(27):25-26.

[9] 王海紅,宋曉騫,王立莊,等.改良微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2013,19(2):180-183.

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1671-8194（2014）14-0164-02