胰頭癌全胰腺系膜切除的爭(zhēng)論與進(jìn)展

晏冬 王喜艷

胰腺癌早期診斷非常困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后極差，5年生存率僅為6%[1]。手術(shù)切除后5年生存率僅為20%左右[2]。R0切除可以顯著提高胰腺癌病人的無(wú)病生存期和總體生存率[3]。Sperti等[4]研究表明根治性胰十二指腸切除術(shù)(PD)后1年內(nèi)腹膜后局部復(fù)發(fā)率超過(guò)80%，復(fù)發(fā)部位最常見(jiàn)于胰頭后方軟組織。腹膜后組織清掃不足是胰頭癌病人無(wú)法達(dá)到R0切除的重要原因。2012年Adham等[5]應(yīng)用全胰腺系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)的理念，胰頭癌R0切除率可提高至80.7%，但是TMpE的理論與切除規(guī)范至今仍有爭(zhēng)議。

一、胰腺系膜的概念

2007年，Gockel等[6]首次提出了胰腺系膜(mesopanereas)的解剖概念。認(rèn)為胰頭部存在類(lèi)似于直腸系膜的結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)是一層覆蓋于胰頭背面的組織，稱(chēng)之為“胰腺系膜”。其定義為：胰頭后、腸系膜上動(dòng)脈(SMA)右側(cè)環(huán)胰腺周?chē)缓窠?jīng)叢、血管、淋巴管以及引流胰頭和鉤突淋巴結(jié)的脂肪結(jié)締組織。在胰腺及SMA之間的脂肪結(jié)締組織富含了血管及淋巴管組織，胰頭及鉤突部的淋巴回流通過(guò)這些組織。此外，支配胰腺的神經(jīng)纖維組織也局限在這個(gè)胰腺系膜區(qū)域內(nèi)。

目前對(duì)胰腺系膜的認(rèn)識(shí)仍存在爭(zhēng)議。Agrawal等[7]對(duì)新鮮尸體標(biāo)本進(jìn)行大體解剖研究發(fā)現(xiàn)，胰后組織包括松散的網(wǎng)狀組織、脂肪組織、周?chē)窠?jīng)及神經(jīng)叢、淋巴管和毛細(xì)血管，自胰頭、頸、鉤突部延伸至主動(dòng)脈腔靜脈溝，但是無(wú)論是大體標(biāo)本還是顯微鏡下觀(guān)察都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)纖維組織和筋膜組織層。因此，認(rèn)為在解剖學(xué)上并不存在“胰腺系膜”的概念。國(guó)內(nèi)學(xué)者等通過(guò)臨床研究表明該區(qū)域確實(shí)存在“類(lèi)系膜組織”。由于目前對(duì)胰頭后方、SMA、腹腔干(CA)及腹主動(dòng)脈周?chē)能浗M織切緣缺乏統(tǒng)一的定義，以及該區(qū)域是胰頭癌發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位，也是外科手術(shù)切除后最易導(dǎo)致腫瘤殘留和局部復(fù)發(fā)的客觀(guān)事實(shí)，認(rèn)為即使沒(méi)有筋膜包繞，將該區(qū)域軟組織定義為胰腺系膜，有利于規(guī)范胰頭癌的根治標(biāo)準(zhǔn)和提高根治技術(shù)，因?yàn)橐认傧的じ拍畹奶岢?，其目的就是推行TMpE，而TMpE的原則就是強(qiáng)調(diào)胰頭癌R0切除和整塊切除的理念。

二、胰腺全系膜切除的手術(shù)范圍

有關(guān)胰頭癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍的問(wèn)題至今仍有頗多爭(zhēng)議，胰周淋巴結(jié)分組分站標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有得到統(tǒng)一，比較常用的有國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)和日本胰腺學(xué)會(huì)(JPS)的分組標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出區(qū)域淋巴結(jié)清掃以中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》中胰頭癌淋巴結(jié)分站[8]為標(biāo)準(zhǔn)：第一站淋巴結(jié)：6、8 ap、12 a2b2p2、13 ab、14 bcd、17 ab；第二站淋巴結(jié)：9、11、12 a1b1p1、12 c、14 a、15、16 a2b1、18組淋巴結(jié)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行D1、D2淋巴結(jié)清掃。而TMpE的提出，認(rèn)為這種“不完整清掃”是不規(guī)范的Whipple手術(shù)。

Adham等[5]于2012年首次描述TMpE的切除技術(shù)和根治范圍。認(rèn)為胰腺系膜和神經(jīng)叢起自胰頭后方至腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈的后方，沿腸系膜上靜脈和CA的右側(cè)到達(dá)腹主動(dòng)脈前方。同時(shí)首次提出了胰腺系膜三角(the mesopancreas triangle)的概念來(lái)界定胰腺系膜切除的范圍。三角形的底邊是腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈的后方，頂點(diǎn)是CA和SMA起點(diǎn)間的腹主動(dòng)脈的前方，包括SMA和CA右側(cè)半的神經(jīng)叢，整體呈一倒三角形。以此為T(mén)MpE的標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)操作，應(yīng)用SMA和CA為起點(diǎn)，沿SMA右側(cè)包括連同胰頭部的全胰腺系膜切除的后入路技術(shù)實(shí)施52例胰頭癌PD，42例達(dá)到了真正意義上的R0切除。

國(guó)內(nèi)吳文廣等[9]以胰頭及胰腺鉤突部為分界將胰腺系膜分為胰腺系膜前部和胰腺系膜后部，胰腺系膜前部的切除范圍包括結(jié)腸中靜脈右側(cè)的橫結(jié)腸系膜前葉、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈側(cè)的大網(wǎng)膜、部分小網(wǎng)膜及門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈、肝動(dòng)脈周?chē)牧馨椭窘M織，還包括胃竇、十二指腸、膽總管等周?chē)鞴?。胰腺系膜后部切除范圍，下界以腸系膜下動(dòng)脈水平定義為胰腺系膜后部切除的下界，清掃腸系膜下動(dòng)脈周?chē)慕Y(jié)締組織，沿腹主動(dòng)脈前方向上清掃至CA起始處上方2 cm，該水平為胰腺后系膜切除的上界，清掃CA周?chē)慕Y(jié)締組織。注意清掃上下界內(nèi)下腔靜脈與腹主動(dòng)脈間的結(jié)締組織。將左側(cè)生殖靜脈作為胰腺系膜后部切除的左側(cè)后界，左側(cè)前界為腸系膜下靜脈。他們對(duì)75例胰頭癌患者行TMpE，其中53例標(biāo)本三維空間切緣病理檢查達(dá)到R0，切除率為70.7%。

國(guó)內(nèi)洪德飛等[10]應(yīng)用了前后聯(lián)合入路的胰頭區(qū)域動(dòng)脈優(yōu)先離斷的TMpE技術(shù)。根據(jù)胰頭癌根治術(shù)的切除規(guī)范，將胰腺系膜定義為CA、SMA右緣，腹主動(dòng)脈、下腔靜脈前方，腸系膜下動(dòng)脈起始部水平上方，肝動(dòng)脈水平下方，十二指腸左方的胰頭、胰頸部后方的系膜組織。基于全胰腺系膜切除的理念，探索了前后聯(lián)合入路的動(dòng)脈優(yōu)先技術(shù)的TMpE策略，①首先游離SMA可以最早確定是否可以行根治性切除，避免無(wú)“回頭”切除和無(wú)效分離組織；②根據(jù)TMpE理論，胰腺系膜外圍的優(yōu)先離斷，在后繼的標(biāo)本切除操作過(guò)程中，可以阻斷腫瘤細(xì)胞沿胰腺系膜的淋巴管及血管向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，更符合腫瘤“無(wú)接觸”切除原則；③胰腺系膜的外圍首先離斷，利于連同切除標(biāo)本在內(nèi)的胰腺系膜整塊切除，從而提高R0切除率。他們應(yīng)用該技術(shù)實(shí)施11例胰頭癌PD手術(shù)，胰腺系膜切緣全部陰性，R0切除率為100%。

三、胰腺全系膜切除的評(píng)價(jià)及爭(zhēng)議

(一)TMpE與其他手術(shù)方式的比較

Adham等[5]研究顯示TMpE在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間、圍手術(shù)期死亡率與胰頭癌其他手術(shù)方式相當(dāng)。進(jìn)行TMpE后，總體R0切除率提高(80.7%)。認(rèn)為T(mén)MpE降低了后腹膜切緣的陽(yáng)性率，提高了胰頭癌R0 切除率，是一種有效的手術(shù)方法。Kawabata等[11]對(duì)14例胰頭癌病人行TMpE的手術(shù)方式，與同期進(jìn)行的25例標(biāo)準(zhǔn)PD術(shù)病人進(jìn)行比較，結(jié)果顯示TMpE組具有更高的淋巴結(jié)清掃數(shù)目(26比18，P=0.027)和R0切除率(93%比60%，P=0.019)。

雖然胰腺系膜是胰頭癌最易浸潤(rùn)的部位，R0切除也直接影響病人的預(yù)后，但是目前研究仍缺乏大規(guī)模術(shù)后生存的隨訪(fǎng)資料。因此，TMpE效果有待進(jìn)一步大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。

(二)TMpE還是區(qū)域淋巴結(jié)清掃目前存在爭(zhēng)議

胰頭癌具有早期便可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和沿神經(jīng)纖維束擴(kuò)散的特點(diǎn)。因此，提出了胰頭癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃的概念，清掃的重點(diǎn)包括胰頭上前、后組和胰頭下前、后組，肝門(mén)和肝動(dòng)脈旁及SMA根部和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)和區(qū)域是胰頭癌最早和最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移和直接浸潤(rùn)部位[12]。TMpE與區(qū)域淋巴結(jié)清掃的概念和切除范圍都有重疊，區(qū)域淋巴結(jié)清掃要求清除區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，TMpE要求包括神經(jīng)、毛細(xì)血管及淋巴結(jié)在內(nèi)的所有軟組織的廓清，選擇TMpE，理論上有助于胰頭癌的R0切除，改善病人預(yù)后，遠(yuǎn)期療效是否優(yōu)于區(qū)域淋巴結(jié)清掃，目前尚缺少高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。

(三)胰周神經(jīng)清掃能否改善病人的預(yù)后仍存爭(zhēng)議

研究表明胰腺癌可沿神經(jīng)束轉(zhuǎn)移，一般先侵及胰腺內(nèi)的神經(jīng)，然后沿神經(jīng)束擴(kuò)散到胰腺外的神經(jīng)叢[13]。據(jù)報(bào)道胰頭癌病人胰外神經(jīng)叢侵犯發(fā)生率為57%～61%[14]。Van等[15]的研究表明胰腺癌胰后及胰外神經(jīng)叢浸潤(rùn)的發(fā)生率很高，即使達(dá)到了組織學(xué)根治的病人，其預(yù)后仍然不佳。Matsuno等[16]報(bào)道，現(xiàn)今日本胰腺癌的切除率達(dá)到40%，其中只有在胰周神經(jīng)切除的這部分病人中才可以見(jiàn)到較長(zhǎng)時(shí)間的存活者。目前仍需要開(kāi)展多中心、前瞻性的臨床隨機(jī)對(duì)照研究以證明胰周神經(jīng)清掃在胰腺癌TMpE術(shù)中的意義。

綜上所述，TMpE是胰頭癌根治的一種全新的理念，目前有限的研究結(jié)果讓TMpE備受關(guān)注和爭(zhēng)議，TMpE在胰頭癌根治術(shù)的地位和價(jià)值仍需進(jìn)一步的臨床研究。

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