新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎X線診斷

帥永忠， 賀明禮， 楊星橋， 李淑琴

·兒科影像學(xué)·

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎X線診斷

帥永忠， 賀明禮， 楊星橋， 李淑琴

目的總結(jié)分析新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的X線表現(xiàn)，提高對(duì)新生兒NEC早期病變的認(rèn)識(shí)。方法搜集經(jīng)X線和/或臨床手術(shù)病理證實(shí)的NEC病例52例，回顧性分析其臨床及X線表現(xiàn)，對(duì)其孕周、出生體重與NEC發(fā)病關(guān)系進(jìn)行分析；同時(shí)對(duì)52例病例的X線表現(xiàn)進(jìn)行隨訪跟蹤。結(jié)果本組52例中首次攝片表現(xiàn)為典型NEC 28例，表現(xiàn)為早期NEC 13例，疑似早期NEC 11例。13例早期NEC二次復(fù)查痊愈7例，進(jìn)展為典型NEC 4例，演變?yōu)槟c道動(dòng)力性異常2例。11例疑似早期NEC患兒第三次復(fù)查痊愈8例，進(jìn)展為動(dòng)力性梗阻3例，該3例第四次復(fù)查1例痊愈，2例出現(xiàn)典型NEC表現(xiàn)。結(jié)論早產(chǎn)、低出生體重新生兒是NEC高危人群。X線早期診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。

新生兒；小腸結(jié)腸炎；早期診斷；放射攝影術(shù)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是一種常見且嚴(yán)重的疾病，通常見于早產(chǎn)兒及出生時(shí)體重過輕的新生兒，病死率高，病因至今未完全明確；病理以大、小腸缺血性壞死為特征，X線腹部平片以動(dòng)力性腸梗阻、腸壁積氣和門脈積氣為主要特征。早期診斷、早期治療可明顯降低NEC病死率，而腹部X線平片是臨床診斷的主要手段。本文回顧性分析我院2011年1月-2012年12月期間收治的經(jīng)X線和/或臨床手術(shù)病理證實(shí)，有完整病例資料的52例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的X線表現(xiàn)，旨在探討NEC的X線表現(xiàn)及與臨床癥狀的相關(guān)關(guān)系。

材料與方法

1.材料與方法

本組52例病例中男29例，女23例。52例中日齡≤24 h者4例，1～7 d 13例，8～14 d 28例，15～28 d 7例；52例中早產(chǎn)兒45例，其中孕周≤30周26例，31～33周11例，34～36周8例，足月兒7例。本組孕周≤33周者37例，占71.15%，≤36周者45例，占85.53%；而本組足月兒僅7例，占13.46%。早產(chǎn)兒與足月兒構(gòu)成比為6.42:1。出生時(shí)體重≤1500 g者38例，占73.07%；2001～3000 g者3例，>3000 g者僅1例。

NEC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒腹脹、嘔吐、血便，白細(xì)胞升高；腹部X線平片顯示動(dòng)力性腸梗阻或腸道動(dòng)力性異常(早期)，腸壁積氣和/或門靜脈積氣(典型期)。痊愈標(biāo)準(zhǔn)：患兒腹脹、嘔吐、血便消失，白血球計(jì)數(shù)正常，腹部平片無異常發(fā)現(xiàn)。

2.臨床表現(xiàn)

本組雙胞胎或多胞胎7例，有圍產(chǎn)窒息搶救史22例，肺炎15例， 敗血癥16例，消化道畸形3例， 先天性心臟病3例。臨床表現(xiàn)主要為腹脹33例，嘔吐28例，腹瀉15例，肉眼血便12例。6例行手術(shù)治療，術(shù)中見回腸遠(yuǎn)端腸管不同程度壞死6例，壞死并穿孔5例，腹膜炎并腹腔積液6例。壞死段腸管切除端端吻合3例，穿孔修補(bǔ)端側(cè)吻合2例，腸管表面膿苔清洗1例。術(shù)后因全身衰竭死亡2例，腸穿孔復(fù)發(fā)死亡1例，49例病愈后出院。

3.X線檢查方法

X線檢查采用意大利idc-XPLORER(1600) X線DR機(jī)，患兒攝腹部仰臥前后位、仰臥水平側(cè)位2張X線片。病情危重者采用床旁攝片，首次攝片確診者治療3～5 d后復(fù)查，疑似患兒首次攝片后6～12 h內(nèi)X線隨訪復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察其變化。X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)力性腸梗阻+腸壁積氣和/或門靜脈積氣(典型NEC)；單純動(dòng)力性腸梗阻(早期NEC)；腸道動(dòng)力性改變而無腸梗阻(疑似NEC)。疑似病例再次復(fù)查痊愈即排除診斷，經(jīng)臨床治療第三次復(fù)查表現(xiàn)為動(dòng)力性腸梗阻(早期)需繼續(xù)治療或有典型期NEC X線表現(xiàn)則視為確診病例。

結(jié)果

本組52例中首次攝片表現(xiàn)為典型NEC 28例(其中晚期6例)，表現(xiàn)為早期NEC 13例，疑似早期NEC 11例。早期NEC表現(xiàn)為腸道充氣不均勻，腸壁間隔不規(guī)則增厚，可見擴(kuò)張受限腸管，仰臥水平側(cè)位可見小腸內(nèi)許多短小液平；疑似早期NEC病例僅表現(xiàn)為腸道動(dòng)力性異常而梗阻征象不明顯；典型期NEC表現(xiàn)為動(dòng)力性腸梗阻基礎(chǔ)上可見腸壁積氣呈串珠樣或線樣透亮影(圖1、2)。13例早期NEC二次復(fù)查痊愈7例，進(jìn)展為典型NEC 4例，演變?yōu)槟c道動(dòng)力性異常2例。11例疑似早期NEC患兒第三次復(fù)查痊愈8例，進(jìn)展為動(dòng)力性梗阻3例，該3例第四次復(fù)查1例痊愈，2例表現(xiàn)為典型NEC。6例晚期NEC表現(xiàn)為腹腔積液增多并腸袢固定擴(kuò)張3例(圖3a、b)，腸穿孔5例(圖4)，腹腔積液增多并腸穿孔2例。

討論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎起病急，病情進(jìn)展快，病死率高，是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的疾病，已成為新生兒常見和嚴(yán)重的胃腸道疾病。NEC病因至今尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與早產(chǎn)、缺氧、感染、高滲喂養(yǎng)及畸形有關(guān)。本組早產(chǎn)兒45例(86.53%)，肺炎和敗血癥患兒31例(59.61%)，先天性心臟病患兒3例(5.76%)，說明早產(chǎn)和感染是本組NEC的主要發(fā)病原因。先天性心臟病新生兒并發(fā)NEC的病死率可高達(dá)57%[1]。早在30年前，Polin等[2]就發(fā)現(xiàn)先心病與NEC之間存在著相關(guān)性。先天性心臟病是足月兒發(fā)生NEC的主要危險(xiǎn)因素之一[3]，先天性心臟病新生兒NEC的發(fā)病率為3.3%～6.8%，比足月新生兒發(fā)病率高10～100倍[4]。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道血小板活化因子、白細(xì)胞介素、表皮生長因子等炎性介質(zhì)和谷胺酰胺、精氨酸缺乏等在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[5]。

目前國內(nèi)NEC的病死率為10%～50%，美國體重<1500 g的早產(chǎn)兒其發(fā)病率為5%～15%，病死率為22%；而體重<1000 g的早產(chǎn)兒，其病死率可高達(dá)50%[6]。本組孕周≤33周者37例，占71.15%，≤36周者45例，占85.53%；而本組足月兒僅7例，占13.46%。本組出生體重≤1500 g者38例，占73.07%，2000～3000 g者3例，大于3000 g者僅1例。本組資料顯示孕周越小，NEC發(fā)病率越高，出生體重越小，發(fā)病率越高，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。筆者認(rèn)為早產(chǎn)、低體重新生兒是NEC高危人群，應(yīng)引起臨床足夠的重視。

NEC發(fā)病無明顯季節(jié)性，臨床表現(xiàn)差異很大，臨床表現(xiàn)以腹脹、嘔吐、腹瀉、血便為主。大部分在出生后2周內(nèi)發(fā)病，早發(fā)型者可在娩出后24～48 h以內(nèi)。本病是以大、小腸缺血壞死為特點(diǎn)，可局限，也可能較廣泛，病變多在空腸上段或回腸下段腸管，嚴(yán)重者普遍累及小腸、結(jié)腸、胃，最常侵犯黏膜及黏膜下層，腸腔極度充氣，腸黏膜呈斑片狀或大片狀凝固性壞死，腸壁可見不同程度囊樣積氣，黏膜下層彌漫出血或壞死，肌肉層斷裂，腸壁全層壞死常伴穿孔。

新生兒NEC的X線表現(xiàn)從腸道動(dòng)力性改變到動(dòng)力性梗阻，再到腸壁和/或門靜脈積氣是連續(xù)演變的病理過程。由于機(jī)體缺氧，為保障心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)，機(jī)體代償反應(yīng)，調(diào)節(jié)性全身血流重新分配，減少了腸道黏膜的血液供應(yīng)，早期的選擇性缺血缺氧導(dǎo)致局部腸管痙攣，腸系膜血管強(qiáng)烈收縮而蠕動(dòng)異常、擴(kuò)張受限。病變繼續(xù)進(jìn)展，腸道黏膜因缺血性變性、壞死，胃腸蠕動(dòng)減慢，黏膜糜爛，大量細(xì)菌繁殖，引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)；腸壁水腫、滲出，導(dǎo)致腸壁間隔增厚，腸管痙攣程度加劇而出現(xiàn)動(dòng)力性腸梗阻。腸道產(chǎn)氣桿菌進(jìn)入黏膜甚至黏膜下肌層會(huì)造成腸壁積氣的典型征象。本組13例表現(xiàn)為早期改變的病例中4例進(jìn)展為典型的腸壁積氣，進(jìn)展時(shí)間為12～72 h，其中1例48 h后同時(shí)出現(xiàn)門靜脈積氣；11例疑似早期NEC病例中3例進(jìn)展為動(dòng)力性腸梗阻，其中2例72 h后出現(xiàn)腸壁積氣。本組病例說明動(dòng)力性腸梗阻是臨床病理演變的早期階段，及時(shí)診斷是有效治療的關(guān)鍵。

門靜脈積氣是本病一種危險(xiǎn)而預(yù)后不良的征象，腸壁囊樣積氣和門靜脈積氣是腸壞死的重要征象[7]，黏膜下積氣X線表現(xiàn)為腸壁內(nèi)串珠狀氣泡影，而漿膜下積氣則為連續(xù)的線樣透光影；黏膜下氣體可經(jīng)腸系膜靜脈進(jìn)入肝、脾門靜脈系，X線表現(xiàn)為肝區(qū)或脾區(qū)枯枝樣透光區(qū)。曾有學(xué)者認(rèn)為門靜脈積氣是NEC晚期X線表現(xiàn)，但這種觀點(diǎn)不久便被否定[8]。本組首次攝片確診的28例NEC中有3例只有門靜脈積氣而腸壁積氣并不明顯，而且此3例經(jīng)治療后第二次攝片發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣消失，仍未發(fā)現(xiàn)腸壁明顯積氣征象，由此亦可說明門靜脈積氣并非NEC晚期X線表現(xiàn)。NEC晚期X線表現(xiàn)為選擇性腸襻擴(kuò)張固定和腹腔積液進(jìn)行性增多。由于腸管壞死而失去蠕動(dòng)功能造成擴(kuò)張的腸管位置、形態(tài)經(jīng)久不變。腸壁炎性壞死累及腹膜，滲出增加是腹腔積液進(jìn)行性增多的病理基礎(chǔ)。本組6例手術(shù)病例均有大段腸管壞死達(dá)20 cm以上，其X線隨訪表現(xiàn)為腸管固定擴(kuò)張2例，大量腹腔積液3例，液氣腹1例。該6例病例說明應(yīng)高度重視隨訪X線片上的固定擴(kuò)張的腸袢和腹腔積液的增多，這些征象是外科干預(yù)的重要參考。

NEC穿孔是新生兒氣腹最常見的原因之一。腹腔積液進(jìn)行性增多和選擇性腸襻固定、擴(kuò)張，預(yù)示病變腸管局部或全部壞死，腸道即將穿孔或已有穿孔，腸穿孔常發(fā)生在診斷后的最初2 d內(nèi)，因此2～3 d后可以延長拍片時(shí)間[9]，一旦發(fā)生穿孔，氣體直接進(jìn)入腹腔，形成氣腹，此時(shí)腸壁積氣可減少或消失，X線表現(xiàn)為腹腔內(nèi)大量游離氣體及積液征象，出現(xiàn)典型的“臟壁輪廓征”。少量氣腹在腹部仰臥水平側(cè)位片前腹壁下出現(xiàn)倒立的三角形或弧形異常透亮影。本組早產(chǎn)兒中有5例出現(xiàn)穿孔，自起病到穿孔平均時(shí)間為6 d，與報(bào)道基本相符。穿孔前腹部平片大多可出現(xiàn)腸壁積氣、氣液平面、門靜脈積氣、腹腔滲液等征象，值得關(guān)注。

NEC的早期診斷與治療有賴于臨床密切觀察及影像學(xué)檢查，早產(chǎn)兒、低體重兒臨床一旦懷疑本病，應(yīng)立即攝片，首次攝片或隨訪X線片中出現(xiàn)腸管充氣減少或腸管充氣不均勻，胃及部分腸管脹氣，小腸選擇性充氣擴(kuò)張，部分呈連續(xù)管型，部分腸曲狹窄變細(xì)，腸管排列不規(guī)則、紊亂，形態(tài)僵直固定，腸間隙增厚可達(dá)3 mm以上，側(cè)位或立位片出現(xiàn)液平等動(dòng)力性腸梗阻征象時(shí)，應(yīng)立即提示早期NEC診斷。先天性心臟病患兒NEC多發(fā)生在先心病手術(shù)前，筆者認(rèn)為當(dāng)新生兒患有嚴(yán)重先心病，在出現(xiàn)不能解釋原因的腹脹時(shí)，應(yīng)考慮NEC可能，及時(shí)行腹部攝片以協(xié)助診斷，減少漏診。正常早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)腹脹，而早期和疑似早期NEC的X線表現(xiàn)缺乏特異性，需要認(rèn)真鑒別，動(dòng)態(tài)隨訪觀察是早期診斷的關(guān)鍵。NEC早期診斷與預(yù)后關(guān)系十分密切，Ping等[10]報(bào)道如果根據(jù)腹部X線片診斷輕、中、重度NEC，病死率分別為18%、21%、62%，伴有門靜脈積氣者病死率為65%，如果同時(shí)存在嚴(yán)重的腸壁積氣和門靜脈積氣，預(yù)后極差，病死率高達(dá)86%。本組病例6例行手術(shù)治療，3例死亡，其中包括家屬自動(dòng)出院的病例，故NEC早期X線診斷極為重要。

NEC診斷方法多樣，影像學(xué)檢查包括X線平片、超聲、CT及MRI，每種檢查方法各具特點(diǎn)。NEC的超聲征像包括腸壁增厚、腸壁積氣、門靜脈積氣、腹水和膽囊周圍積氣，其中門靜脈積氣、腹水的敏感性優(yōu)于X線檢查[11]，但筆者認(rèn)為腹部X線平片是診斷NEC的重要手段，X線檢查便捷且價(jià)格較CT便宜，推廣性好，影像特征明顯，有利于發(fā)現(xiàn)疾病。CT、MRI及超聲不能替代X線腹部平片，超聲檢查方便易行，可在床邊隨時(shí)監(jiān)測，與X線檢查配合使用能夠減小放射損傷。

本組資料顯示早產(chǎn)、低出生體重新生兒是NEC高危人群，孕周<33周或出生體重<1500 g的新生兒應(yīng)特別警惕。本組資料還說明新生兒動(dòng)力性腸梗阻是早期NEC的X線征象，門靜脈積氣并非晚期NEC的絕對(duì)X線征象，固定腸袢擴(kuò)張以及腹腔積液增多是外科手術(shù)干預(yù)的依據(jù)。

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X-raydiagnosisinneonatalnecrotizingenterocolitis

SHUAI Yong-zhong,HE Ming-li,YANG Xing-qiao,et al.

Department of Rasiology,Chengdu Women and Children Centre Hospital,Sichuan 610091,P R,China

【Abstruct】Objective：To summarize the X-ray findings of 52 patients with neonatal necrotizing enterocolitis(NEC) in the early stage and to improve the diagnostic accuracy.Methods：52 patients with necrotizing enterocolitis were collected and analyzed retrospectively.All were confirmed by follow-up X-ray and/or by post-operative pathological results.All 52 cases were followed up and correlatively analyzed between clinical and X-findings with their gestational age,birth weight and incidence of NEC.Results：There were 28 patients showing typical NEC X-ray manifestations at their first visit,13 cases with manifestations at early stage,and 11 with suspected early NEC. For the 13 early NEC patients,7 of them recovered in second visit without positive findings,4 patients were found in progressing to typical NEC,and 2 cases developed as enteric dynamic changes.From the 11 cases suspected with early NEC,eight were recovered in third follow-up X-ray,three cases evolved as dynamic enteric obstruction.One of the three cases recovered and other two developed as typical NEC at the fourth follow-up.Conclusion：Premature and lower birth weight infants are of higher risks of suffering from NEC.It is important to have early X-ray exam in terms of clinical treatments and prognosis prediction in those suspected with neonatal NEC.

Neonate；Enterocolitis；Early diagnosis；Radiography

610091 成都，成都市婦女兒童中心醫(yī)院放射科

帥永忠(1967-)，男，四川成都人，主治醫(yī)師，主要從事婦兒影像診斷工作。

李淑琴，E-mail：850477201@qq.com

R725.7; R814.43

A

1000-0313(2014)09-1084-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.025

2013-09-17

2014-02-14)