基于Delphi法的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)評(píng)價(jià)研究

■吳國(guó)松 李 洋 柳麗影 郭思佳 張立超 劉行宇 劉權(quán)亮 毛靜馥

基于Delphi法的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)評(píng)價(jià)研究

■吳國(guó)松①李 洋①柳麗影①郭思佳①?gòu)埩⒊賱⑿杏睥賱?quán)亮①毛靜馥①

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù) 德?tīng)柗品?/p>

目的：通過(guò)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)的綜合評(píng)價(jià)得出風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)在衛(wèi)生行業(yè)的適用性排名，為醫(yī)院準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、降低醫(yī)療傷害、保障患者安全提供一定支持。方法：采用文獻(xiàn)法和專家咨詢法篩選確定24種風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)，編制德?tīng)柗谱稍儽?，采用德?tīng)柗品▽?duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)的重要性、可行性和有效性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果：經(jīng)過(guò)兩輪德?tīng)柗谱稍儯瑢＜乙庖?jiàn)趨于一致，綜合得分前五位的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)分別為：案例分析法、經(jīng)驗(yàn)判斷法、專家調(diào)查法、根本原因分析、流程圖。結(jié)論：篩選得到的五種風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作具有一定借鑒意義。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與患者安全作為一項(xiàng)前沿議題在世界范圍內(nèi)備受關(guān)注，各國(guó)學(xué)者關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的研究和報(bào)道愈加深入細(xì)致。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，準(zhǔn)確、迅速的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)源是進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的首要條件[1]。本文借鑒航空航天業(yè)、核工業(yè)、金融業(yè)、煤礦業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域的識(shí)別技術(shù)，探索適用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)，為系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

系統(tǒng)查閱近10年內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別相關(guān)期刊論文及優(yōu)秀博碩學(xué)位論文，在深入研讀文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，咨詢醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專家，篩選確定24種在醫(yī)療領(lǐng)域具有一定應(yīng)用前景的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)，編制專家咨詢表，采用德?tīng)柗品▽?duì)各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)的重要性、可行性和有效性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2 質(zhì)量控制

2.1 專家遴選階段

鑒于衛(wèi)生行業(yè)中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)的應(yīng)用實(shí)例較少，本研究打破行業(yè)界限，在醫(yī)療領(lǐng)域選取資深專家的同時(shí)，將風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的航空航天業(yè)專家、金融業(yè)專家納入專家咨詢。全部咨詢專家具有副高以上職稱、10年以上從事風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)，他們熟悉風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)，為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)的各個(gè)維度提供了有力保障。

2.2 調(diào)查實(shí)施階段

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的調(diào)查員采用一對(duì)一咨詢的方式詢問(wèn)專家意見(jiàn)，全部數(shù)值型資料采用Excel2010進(jìn)行雙份錄入，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

3 德?tīng)柗品ㄏ嚓P(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)[2-4]

對(duì)專家評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)等級(jí)、判斷依據(jù)、熟悉程度進(jìn)行賦值，本次專家咨詢的賦值情況見(jiàn)表1。

婚姻家庭社會(huì)工作者應(yīng)進(jìn)一步提升自身的專業(yè)能力,包括溝通會(huì)談能力、資源鏈接能力、敏銳觀察能力等。積極參與一些類似社會(huì)工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)班、社區(qū)骨干繼續(xù)教育培訓(xùn)班等課程。就婆媳矛盾、婚外情、家暴以及夫妻相處之道等家庭多發(fā)矛盾類型，進(jìn)行深入地探討和剖析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生矛盾的根源所在，積極探究更有效、更高效、更專業(yè)的解決方案和預(yù)防性措施。靈活運(yùn)用專業(yè)方法，更好地發(fā)揮婚姻家庭社會(huì)工作解困、引導(dǎo)、支持、疏導(dǎo)和發(fā)展的五大功能，拓展貧困家庭救助、沖動(dòng)型離婚干預(yù)等治療性服務(wù)，更好地為人民群眾服務(wù)。

3.1 專家的積極系數(shù)

專家的積極系數(shù)表示專家對(duì)于研究?jī)?nèi)容的關(guān)心程度，主要由問(wèn)卷回收率來(lái)體現(xiàn)。

3.2 專家的權(quán)威程度

德?tīng)柗品ǖ慕Y(jié)果是否可靠很大程度上取決于專家的權(quán)威程度，而專家的權(quán)威程度Cn由專家對(duì)技術(shù)的重要程度做出判斷的依據(jù)Ca和專家對(duì)技術(shù)的熟悉程度Cs所決定，專家權(quán)威程度的計(jì)算公式如下：

3.3 協(xié)調(diào)系數(shù)

Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W是衡量咨詢專家對(duì)每一項(xiàng)識(shí)別技術(shù)所給出的評(píng)價(jià)意見(jiàn)是否存在較大分歧的重要指標(biāo)，原則上當(dāng)協(xié)調(diào)系數(shù)W值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，專家咨詢即可結(jié)束。協(xié)調(diào)系數(shù)W及其顯著性檢驗(yàn)的計(jì)算公式如下：

式中：自由度df＝k-1；b是評(píng)價(jià)個(gè)數(shù)；k是觀察對(duì)象或評(píng)價(jià)方法的個(gè)數(shù)；Rj是分配給第j個(gè)觀察對(duì)象的秩次的合計(jì)。

表1 評(píng)價(jià)等級(jí)、判斷依據(jù)、熟悉程度量化表

表2 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)綜合得分

4 結(jié)果

4.1 專家積極系數(shù)

本研究第一輪發(fā)放專家咨詢問(wèn)卷15份，其中2份問(wèn)卷因?qū)＜夜ぷ鞣泵ξ茨芡瓿啥鵁o(wú)法回收，問(wèn)卷回收率為86.7%；第二輪發(fā)放問(wèn)卷17份，回收率為100%。

4.2 Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W

在第一輪中，專家對(duì)于各風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)的重要性、可行性和有效性評(píng)價(jià)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.381、0.356和0.323，專家整體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.351，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮W值較低，研究繼續(xù)進(jìn)行了下一輪專家咨詢。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示，專家對(duì)于識(shí)別方法有效性的W值為0.489，總體水平W值上升為0.434，P值均為0.000，由于專家中有近1/3來(lái)自于醫(yī)療以外的不同領(lǐng)域，且W值的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，因此可認(rèn)為專家的意見(jiàn)趨于一致，評(píng)價(jià)結(jié)果可信。

4.3 計(jì)算各評(píng)價(jià)技術(shù)的綜合得分

按照公式計(jì)算專家的權(quán)威系數(shù)，同專家對(duì)于各風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)評(píng)分的均值相乘，得到加權(quán)平均分即表2中A列所示。經(jīng)過(guò)咨詢，專家對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)的重要性、可行性和有效性的權(quán)重分配分別為26.27%、47.78%和25.95%，將權(quán)重系數(shù)乘以各評(píng)價(jià)技術(shù)的加權(quán)平均分，得出表2中B列，再將B列中重要性、可行性和有效性的分值相加得出最終專家評(píng)價(jià)結(jié)果，如表2中C列所示，并進(jìn)行排序，其中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)的前5位分別是：案例分析法、經(jīng)驗(yàn)判斷法、專家調(diào)查法、根本原因分析、流程圖。

5 討論

5.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別常用技術(shù)

在我國(guó)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)際工作中，還較少有管理者系統(tǒng)采用識(shí)別技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，如研究結(jié)果所示，目前我國(guó)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理者主要依賴案例分析法、經(jīng)驗(yàn)判斷法、專家調(diào)查法和流程圖法識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這4種技術(shù)是風(fēng)險(xiǎn)管理的傳統(tǒng)方法，具有一定優(yōu)勢(shì)，同時(shí)缺點(diǎn)也較為明顯。

案例分析法通過(guò)對(duì)典型事件的綜合分析，以史為鑒，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，其綜合性較強(qiáng)，能夠從高層風(fēng)險(xiǎn)管理者的角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但案例分析對(duì)背景資料的要求很高，需要在一定程度上貼合醫(yī)院的實(shí)際情況，因此案例的編制有一定的困難，而且也不適用于新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別工作。

經(jīng)驗(yàn)判斷法雖然簡(jiǎn)單靈活、省時(shí)省力且具有一定的科學(xué)性，但由于判斷僅以個(gè)人知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，依據(jù)個(gè)人的感受和思維習(xí)慣，結(jié)果容易有偏差和疏漏，具有一定的片面性[5]，而在對(duì)從未出現(xiàn)過(guò)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，其科學(xué)性難以保證。

專家調(diào)查法將專家作為信息源，依靠專家的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和觀念進(jìn)行分析、評(píng)判和預(yù)測(cè)。由于調(diào)查圍繞一個(gè)主題，廣泛汲取相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?jiàn)，因此具有較好的針對(duì)性和科學(xué)性，但是專家的判斷易受主觀態(tài)度影響，結(jié)果的準(zhǔn)確性容易失準(zhǔn)[6]。

流程圖法廣泛應(yīng)用于醫(yī)院質(zhì)量管理工作。在流程圖的繪制過(guò)程中，通過(guò)對(duì)具體工作步驟的分析描述，突出顯示重點(diǎn)環(huán)節(jié)，逐項(xiàng)分析各個(gè)環(huán)節(jié)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。然而一個(gè)簡(jiǎn)單的流程圖不可能完整包含整個(gè)活動(dòng)過(guò)程的全部?jī)?nèi)容和細(xì)節(jié)，只能識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)是否存在，不能精確提示損失概率和損失程度[7]。

5.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別前沿技術(shù)

綜合得分第四的根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）是目前風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域用于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的前沿技術(shù)之一。作為一種回溯性分析技術(shù)，RCA在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的理論和實(shí)踐研究相對(duì)豐富，相對(duì)其他領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)而言，專家對(duì)該方法的了解較多，這也是其能夠進(jìn)入所有識(shí)別技術(shù)綜合得分前五位的重要原因。

概率風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（PRA）和失效模式與效果分析（FMEA）分別排名第8位和第12位，具有較好的應(yīng)用前景。美國(guó)退役軍人事務(wù)局（V A）2001年以FMEA模式為基礎(chǔ)進(jìn)行修訂形成了HFMEA（Hospital Failure Mode and Effect Analysis）[8]，用于識(shí)別衛(wèi)生行業(yè)中的風(fēng)險(xiǎn)因素，取得了積極成效。美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ） 2012年發(fā)表的《門診手術(shù)中心手術(shù)部位感染的前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》顯示，PRA能夠較好識(shí)別感染的風(fēng)險(xiǎn)因素[9]。隨著我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的科學(xué)化和系統(tǒng)化，以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)研究的深入開(kāi)展，這些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)定會(huì)在降低醫(yī)療傷害、保障患者安全方面發(fā)揮越來(lái)越多的積極作用。

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Study on medical risk identification tools evaluation based on Delphi method

WU Guosong, LI Yang, LIU Liying, GUO Sijia, ZHANG Lichao, LIU Xingyu, LIU Quanliang, MAO Jingfu// Chinese Hospitals. -2014,18(4):25-27

medical risks, risk identification technology, Delphi

Objectives: Through general evaluation of risk identification tools to get rank of applicability in healthcare to give some support on identifying medical risks, reducing medical harm and protecting patient safety. Methods: With a systematically review and expert consultation, 24 tools were selected. Delphi method was used to evaluate each tool in three dimensions: importance, feasibility and effectiveness. Results: The coordination of experts comes convergence after two rounds Delphi consultation. The top five tools are Case Analysis, Experiencebased Judgment, Expert Investigation，Root Cause Analysis，F(xiàn)low-Chart Method. Conclusions: The five identification tools could give some references on the hospital risk management.

2014-01-03](責(zé)任編輯 張曉輝)

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理研究所2012年度醫(yī)療衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)體系科研項(xiàng)目（LHYLFXTS201206）；北京聯(lián)合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)集團(tuán)資助項(xiàng)目

①哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院人力資源管理教研室，150086 哈爾濱市保健路157號(hào)

毛靜馥：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院人力資源管理教研室副主任，教授、碩士研究生導(dǎo)師

E-mail：maojingfu@hotmail.com