布托啡諾對(duì)預(yù)防腹部手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察

朱健聰* 王德好

（廣東省揭陽(yáng)市東山區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭陽(yáng) 522000）

布托啡諾對(duì)預(yù)防腹部手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察

朱健聰* 王德好

（廣東省揭陽(yáng)市東山區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 揭陽(yáng) 522000）

目的觀察布托啡諾對(duì)預(yù)防腹部手術(shù)患者氣管插管靜脈復(fù)合全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床效果。方法選擇腹部手術(shù)行氣管插管復(fù)合全麻患者120例，隨機(jī)分為布托啡諾組（觀察組）和芬太尼組（對(duì)照組），分別在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈滴注布托啡諾10 μg/kg或芬太尼1 μg/kg。比較兩組在蘇醒期躁動(dòng)及疼痛評(píng)分，記錄自主呼吸恢復(fù)及撥管時(shí)間、撥管后10 min呼吸頻率及不良反應(yīng)。結(jié)果兩組蘇醒期躁動(dòng)及疼痛評(píng)分、自主呼吸恢復(fù)、撥管時(shí)間、撥管后10 min呼吸頻率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），不良反應(yīng)布托啡諾組小于芬太尼組（P＜0.05）。結(jié)論布托啡諾能安全有效地預(yù)防腹部手術(shù)患者氣管插管靜脈復(fù)合全麻蘇醒期的躁動(dòng)。

布托啡諾；腹部手術(shù)；全麻；蘇醒期；躁動(dòng)

氣管插管靜脈復(fù)合全麻由于安全、麻醉效果滿(mǎn)意、肌松良好等優(yōu)點(diǎn)，已成為腹部手術(shù)常用的麻醉方法之一。蘇醒期患者躁動(dòng)是插管全麻的不足，它表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、興奮、定向力障礙，可出現(xiàn)肢體無(wú)意識(shí)動(dòng)作、掙扎、語(yǔ)無(wú)倫次、哭喊或呻吟等。極易造成患者自身意外傷害等情況，此外，躁動(dòng)患者交感神經(jīng)興奮，血壓、心率升高，使心肌耗氧量增大，循環(huán)負(fù)荷增加，極易發(fā)生心腦血管意外。如何安全有效地預(yù)防蘇醒期患者躁動(dòng)，使患者蘇醒期生命體征平穩(wěn)，情緒安靜，是衡量全身麻醉成功與否的指標(biāo)之一。本文作者應(yīng)用酒石酸布托啡諾（商品名諾揚(yáng)）預(yù)防腹部手術(shù)患者蘇醒期的躁動(dòng)，觀察其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹部手術(shù)患者行氣管插管靜脈復(fù)合全麻120例，男52例，女68例，年齡20～72歲，體質(zhì)量48～75 kg，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)22例，腹腔鏡輸卵管妊娠切開(kāi)取胚術(shù)26例，胃癌根治術(shù)8例，結(jié)腸癌根治術(shù)23例，直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切口根治術(shù)15例，子宮切除術(shù)21例，腎切除術(shù)5例。所有患者術(shù)前評(píng)估美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能正常，心電圖及胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常。無(wú)嚴(yán)重心肺肝腎疾病，無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)藥物史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。隨機(jī)分為布托啡諾組（觀察組）和芬太尼組（對(duì)照組）。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

所有患者麻醉前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。輪椅推送入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖、脈率和呼吸頻率，建立外周靜脈通道，面罩吸氧，依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，呼吸抑制、下頜松馳、純氧過(guò)度通氣后行氣管插管，確認(rèn)插管成功后接美國(guó)歐密達(dá)麻醉呼吸機(jī)機(jī)控呼吸，頻率為10～14次/分，潮氣量為8～11 mL/kg，I∶E＝1∶2，呼吸末二氧化碳分壓維持于35～45 mm Hg之間。雙通道恒速泵持續(xù)靜注丙泊酚2.5～5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉，維庫(kù)溴胺間斷靜注維持肌松。兩組于手術(shù)結(jié)束前30 min分別靜注布托啡諾10 μg/kg、芬太尼1 μg/kg。維庫(kù)溴胺末次使用時(shí)間距術(shù)畢約45 min。術(shù)畢前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼泵注，靜注雷莫司瓊0.3 mg。術(shù)畢患者蘇醒，神志恢復(fù)，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，肌松殘余作用消失，呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在，呼吸頻率每分鐘14～20次，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，胸式和腹式呼吸對(duì)稱(chēng)，兩側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，潮氣量正常，吸空氣時(shí)血氧飽和度達(dá)到95%以上，徹底清除氣管、鼻腔和口、咽分泌物后撥管[1]。

表1 兩組躁動(dòng)評(píng)分及疼痛評(píng)分

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分：無(wú)任何動(dòng)作為0分；無(wú)意識(shí)的肢體屈曲抬頭等動(dòng)作，持續(xù)＜5 min為1分；不自主的全身動(dòng)作，持續(xù)5～10 min為2分；嚴(yán)重全身性動(dòng)作，需藥物控制為3分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）觀察撥管后10 min疼痛評(píng)分：0為完全無(wú)痛，＜3分為良好，3～5分為基本滿(mǎn)意，＞5分為差，10分為不能忍受之劇痛。記錄停藥自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及撥管時(shí)間、撥管后10 min呼吸頻率和不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組停藥后自主呼吸恢復(fù)及撥管時(shí)間、撥管后10 min呼吸頻率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組躁動(dòng)評(píng)分和撥管后疼痛評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

詳見(jiàn)表2。

3 討 論

腹部手術(shù)患者氣管插管靜脈復(fù)合全麻蘇醒期躁動(dòng)是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患者躁動(dòng)除了與麻醉用藥、低氧血癥、高碳酸血癥、各種引流導(dǎo)管刺激及長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位等因素有關(guān)外，術(shù)后疼痛和導(dǎo)尿管刺激是引起躁動(dòng)的主要原因[2]。丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼是臨床常用的靜脈復(fù)合麻醉方法，它具有起效快、麻醉深淺易控、消除快、蘇醒完全等優(yōu)點(diǎn)。由于二者的半衰期短，停藥后血藥濃度很快下降，故患者蘇醒期易因腹部切口疼痛而躁動(dòng)。另外，許多研究者在動(dòng)物和健康受試者都觀察到瑞芬太尼的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，即對(duì)正常個(gè)體不產(chǎn)生疼痛的輕觸摸等可能產(chǎn)生劇烈疼痛。目前普遍認(rèn)為是由于甘氨酸系統(tǒng)和NMDA受體的交互作用，發(fā)展為中樞的敏感性增強(qiáng)，痛閾降低，臨床表現(xiàn)為阿片類(lèi)藥物耐受，異常疼痛等[3]。術(shù)畢躁動(dòng)容易發(fā)生自身意外傷害、手術(shù)切口裂開(kāi)、創(chuàng)面出血、導(dǎo)管脫落，甚至發(fā)生心腦血管意外危及生命。故全麻患者須在蘇醒期有效地防止躁動(dòng)的發(fā)生，降低躁動(dòng)發(fā)生的程度，以保證術(shù)后患者的安全。

芬太尼是臨床常用的預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，合成于1962年，為苯基哌啶類(lèi)藥物。芬太尼的脂溶性強(qiáng)，故易于透過(guò)血－腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。注藥后20～90 min血藥濃度可出現(xiàn)第二個(gè)較低的峰值[4]。它的不良反應(yīng)有眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制，尤其是延遲性呼吸抑制。單次靜脈注射0.05 mg以上，血氧飽和度可出現(xiàn)下降[5]。芬太尼的延遲性呼吸抑制多發(fā)生于用藥后3～4 h。由于全麻患者誘導(dǎo)期用了3 μg/kg的芬太尼，故術(shù)畢前使用芬太尼易與體內(nèi)未消除的芬太尼形成疊加作用，從而使芬太尼的不良反應(yīng)更易發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)對(duì)防治瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉蘇醒期急性疼痛的研究，都把給藥時(shí)間選擇在停用瑞芬太尼前30 min。但停用瑞芬太尼前30 min給鎮(zhèn)痛藥，尤其是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，容易出現(xiàn)蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥[6]。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家普遍認(rèn)為阿片類(lèi)藥物和曲馬多有明顯的劑量依賴(lài)性致術(shù)后惡心嘔吐作用[7]。芬太尼的上述不足限制了它在預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)中的應(yīng)用。

酒石酸布托啡諾（商品名諾揚(yáng)）是嗎啡喃的衍生物，是阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體有激動(dòng)拮抗作用。該藥在體內(nèi)無(wú)阿片μ受體激動(dòng)藥時(shí)，主要表現(xiàn)為劑量依賴(lài)性和封頂效應(yīng)的κ受體鎮(zhèn)痛作用，在已使用μ受體激動(dòng)藥的患者則發(fā)揮拮抗μ受體的作用，減輕或消除因激動(dòng)μ受體引起的呼吸抑制、瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[8]。由于誘導(dǎo)期使用的芬太尼是μ受體激動(dòng)藥，它代謝時(shí)間長(zhǎng)，故預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的布托啡諾對(duì)未消除完的芬太尼μ受體效應(yīng)有一定的拮抗作用，從而在發(fā)揮κ受體鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)，能減輕呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，本研究證明，術(shù)畢前30 min靜脈注射布托啡諾10 μg/kg，能有效地預(yù)防腹部手術(shù)患者全麻蘇醒期的躁動(dòng)，不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南·麻醉學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:45-46.

[2] 何克強(qiáng),柴小青,陳昆洲,等.地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(2):150.

[3] 李蕓,李天佐,紀(jì)方,等.三種鎮(zhèn)痛藥抑制瑞芬太尼致痛覺(jué)過(guò)敏作用的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(10):944.

[4] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:522-523.

[5] 屠偉峰,徐世元.麻醉相關(guān)并發(fā)癥處理手冊(cè)[M].北京:中國(guó)科技醫(yī)藥出版社,2008:501.

[6] 張杰杰,馬正良,宋杰.芬太尼抑制瑞芬太尼靜脈復(fù)合麻醉蘇醒期疼痛的ED50[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(6):533.

[7] 吳新民,羅愛(ài)倫,田玉科,等.術(shù)后惡心嘔吐防治專(zhuān)家意見(jiàn)(2012) [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4):413.

[8] 黃宇光,黃文起,李剛,等.酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(10):1028-1029.

R614

B

1671-8194（2014）13-0106-02

*通訊作者：E-mail:1243470882@qq.com