某中學(xué)支原體肺炎聚集性發(fā)病12例臨床分析

劉雁冰王 燕* 李 陶戢 楊胡東曙肖 林

（1 解放軍第272醫(yī)院呼吸科，天津 300000；2 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科，天津 300000；3 解放軍第272醫(yī)院檢驗科，天津 300000）

某中學(xué)支原體肺炎聚集性發(fā)病12例臨床分析

劉雁冰1王 燕2* 李 陶1戢 楊1胡東曙1肖 林3

（1 解放軍第272醫(yī)院呼吸科，天津 300000；2 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科，天津 300000；3 解放軍第272醫(yī)院檢驗科，天津 300000）

目的分析天津市某中學(xué)住校班級暴發(fā)的一起肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumonia，MP）的流行病學(xué)和臨床特點，加強對肺炎支原體感染具有聚集、暴發(fā)流行性的認(rèn)識，提高支原體肺炎早期的診治水平。方法2013年4月至2013年5月收治12例社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）患者，分析、總結(jié)其臨床特點及診斷治療。結(jié)果發(fā)病年齡為16～44歲，住院治療7例，門急診治療5例，持續(xù)發(fā)熱5～7 d，癥狀普遍為干咳、少痰，伴有胸痛1例，皮膚斑丘疹2例，肺炎支原體IgM抗體陽性7例（58.3%），根據(jù)CAP分層治療原則，給予β內(nèi)酰胺類抗生素加大環(huán)內(nèi)脂類抗生素或呼吸喹諾酮類治療，退熱時間（2.91±1.44）d，療程為（10.41±1.16）d，所有患者均已康復(fù)。結(jié)論通過對上述病例的診斷、治療，考慮本次CAP感染為一起肺炎支原體感染暴發(fā)，傳播方式以飛沫傳播為主，由于體質(zhì)、氣候等原因?qū)е?，建議加強學(xué)校等集體單位合理安排作息，注意環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和防病意識的健康教育，有針對性地做好疾病的預(yù)防工作。

支原體肺炎；聚集性發(fā)??；臨床分析

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的急性下呼吸道感染，呈世界性分布，四季均可發(fā)病，學(xué)齡兒童及青壯年發(fā)病率高，在集體機構(gòu)如學(xué)校及軍營可引起流行[1-3]。在疾病早期診斷較困難，易與普通感冒混淆。我院自2013年4月至2013年5月陸續(xù)診治來自同一中學(xué)CAP患者12例，包括1例任課老師及1例陪床家長，其中住院治療7例，門急診治療5例，目前均已康復(fù)?，F(xiàn)就此次支原體肺炎聚集性發(fā)病進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次收治的10例同學(xué)，均來自同一學(xué)校，而且均為西部來津住校生，雖然分部在3個不同班級，但統(tǒng)一食宿，生活起居接觸較為密切，另有1例任課老師和1例陪床家長后期發(fā)病。年齡分布16～44歲，性別：男性7例，女性5例，既往史：既往均體健，無慢性病史，無煙酒等不良嗜好，外出史：無。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CAP：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰。②發(fā)熱。③實變體征或濕性啰音。④WBC＞10×109/L，或＜4×109/L。⑤胸透或胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀陰影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液。并排除肺結(jié)核及肺栓塞、肺水腫等非感染性疾病，可建立CAP臨床診斷[4]。MP：雙份血清肺炎支原體抗體MP-IgM（酶聯(lián)免疫吸附試驗）陽性，認(rèn)定為肺炎支原體感染。CURB-65評分：意識改變（Confusion，C），血尿素氮＞7 mmol/L（Urea，U），呼吸頻率＞30次/分（Respiratory rate，R），血壓（Blood pressure，B）收縮壓＜90 mm Hg或舒張壓＜60 mm Hg，年齡＞65歲。每符合一條為1分，總分從0～5分[5]。

1.3 實驗室檢測

肺炎支原體抗體MP-IgM采用酶聯(lián)免疫吸附試驗方法，試劑盒采用德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷公司產(chǎn)品，規(guī)格為EI 2202-9601 M。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 流行特征

首例患者于2013年4月5日就診，所有患者就診時間分布，見表1?？梢?，5月20日，有7例就診，呈小高峰，此后，陸續(xù)2例就診，分別為1例任課老師，1例陪床家長。所有波次患者就診間隔均為3周左右。

表1 12例CAP患者就診時間

2.2 臨床癥狀及體征

多數(shù)患者初起表現(xiàn)為咽痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、畏寒、咳嗽、全身不適、食欲不振等癥狀，熱型為稽留熱，體溫（38.23±0.84） ℃，收縮壓（107.50±0.84）mm Hg，舒張壓（65.83±7.02）mm Hg，呼吸頻率（19.58±3.68）次/分，咳嗽初期為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇烈咳嗽，無痰或伴有少量黏痰，特別是夜間咳嗽較為明顯，很少有膿性痰，另有2例（16.7%）出現(xiàn)頸部及前臂小片斑丘疹，1例（8.3%）出現(xiàn)胸痛，聽診都沒有明顯干濕性啰音及哮鳴音。詳見表2。

2.3 實驗室檢查

所有患者血白細(xì)胞正?；驕p少，很少超過10×109/L，分類有中性粒細(xì)胞增多；C反應(yīng)蛋白（CRP）普遍增高（38.94±23.58）mg/L；BUN均正常（3.34±0.83）mmol/L；ALT均正常（25.08±7.78）U/L；D-二聚體除1例略高外（0.53mg/L），其他均正常；結(jié)核菌抗體1例陽性，后做PPD試驗為陰性，其余結(jié)核菌抗體及PPD試驗均陰性；所有住院患者均行3次痰細(xì)菌培養(yǎng)，門急診患者至少行一次痰細(xì)菌培養(yǎng)或咽拭子檢查，均未檢出致病菌；肺炎支原體抗體IgM檢測，雙份血清樣本，有7例陽性（58.3%）；肺炎衣原體抗體檢測均為陰性。詳見表2。

表2 12例CAP患者生命體征、實驗室檢查及CURB-65評分

2.4 影像學(xué)檢查

所有患者均行胸部CT檢查，呈多樣化，無特異性，但多呈肺部浸潤斑片狀模糊影，以炎性滲出表現(xiàn)為主，常累及一個葉段或兩個葉段，嚴(yán)重者可呈結(jié)節(jié)影、實變影，其中1例累及胸膜，胸痛癥狀明顯，見圖1、圖2，本組病例未見合并胸腔積液者。

圖1

圖2

2.5 CURB-65評分

有1例女同學(xué)，舒張壓55 mm Hg，呼吸頻率30次/分，CURB-65評分為2分，其余患者均為0分。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸

在目標(biāo)病原體不詳?shù)那闆r下，根據(jù)CAP分層治療的原則選擇抗生素。本組病例CURB-65評分均在2分以下，根據(jù)患者意愿選擇住院治療或門急診治療，年齡均不超過18歲者，因不能使用呼吸喹諾酮，初始治療選擇二代頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯類的方案，給予注射用頭孢美唑鈉2 g iv bid+注射用阿奇霉素0.5 g iv qd，2例成年人給予莫西沙星0.4 g iv qd，同時給予退熱、止咳、化痰等支持對癥治療，初始治療后72 h進(jìn)行評估，同時根據(jù)病原學(xué)依據(jù)調(diào)整抗生素的使用。所有患者自就診日規(guī)范治療起，退熱時間2～7 d，平均（2.91±1.44）d，有2例患者體溫高達(dá)40 ℃以上，在除外結(jié)核后給予糖皮質(zhì)激素退熱，另有2例出現(xiàn)皮疹患者，均未做特殊處理，皮疹在2～3 d內(nèi)自行消退。有1例患者（女性，16歲），CURB-65評分2分，臨床癥狀最重，伴有胸痛，初始治療72 h后體溫仍維持38 ℃以上，后抗生素調(diào)整為注射用頭孢哌酮舒巴坦3 g iv bid＋注射用阿奇霉素0.5 g iv qd方案，第7天體溫降至正常。所有患者體溫正常后48～72 h后抗生素減量，總療程為10～14 d，平均（10.41 ±1.16）d，無重癥肺炎發(fā)生，所有患者均已康復(fù)，無任何并發(fā)癥、后遺癥。

2.7 防染報疫

在第二批2例同學(xué)入院后，發(fā)現(xiàn)該組病例均來自同一學(xué)校且均為住校學(xué)生后，立即在24 h內(nèi)向醫(yī)院感控科及當(dāng)?shù)丶部夭块T上報情況，召集相關(guān)專家會診，除外SARS、H7N9等烈性傳染病，并集中收治，同時叮囑科室醫(yī)護(hù)人員加強自身防護(hù)，病房及時通風(fēng)換氣，注意手衛(wèi)生，每日紫外線空氣消毒2次。動員學(xué)校管理人員給予其他同學(xué)心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理。鼓勵同學(xué)要注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)體育鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行戶外活動，增強體質(zhì)。室內(nèi)要開窗通風(fēng)，隨氣溫變化及時增減衣服，避免與呼吸道感染的同學(xué)接觸，在呼吸道傳染病流行季節(jié)，盡量少去公共場所。合理地調(diào)配營養(yǎng)，有充分的休息和足夠的睡眠。

3 討 論

3.1 流行趨勢：肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae）經(jīng)飛沫由呼吸道吸人感染，兒童和青少年易感，在大中小學(xué)校和集體單位可引起小范圍的暴發(fā)和流行，在家庭成員中發(fā)病率甚至可達(dá)90%[5]。近年來，肺炎支原體肺炎在CAP的病原體構(gòu)成比中占15%～20%[6]或更高38.9%[7]，本組共12例患者，支原體抗體陽性率58.3%，呈現(xiàn)小規(guī)模暴發(fā)的流行趨勢。肺炎支原體感染的潛伏期可達(dá)2～3周，本組患者，發(fā)病間隔均小于最長潛伏期。其中的學(xué)生絕大多數(shù)來自西部人口密度相對低的地區(qū)，既往感染支原體的概率小，抵抗力差，來到大城市后居住集中且學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重，導(dǎo)致易感。由此提醒我們臨床及教育工作者要提高警惕，對集體單位密集發(fā)病的病例予以高度重視，及時采取疏散、隔離等進(jìn)一步防范措施均有關(guān)。同時加強對肺炎支原體感染在集體單位的易感性、流行性、聚集性發(fā)病的認(rèn)識，提高支原體肺炎的早期診斷、早期治療，避免肺炎支原體感染范圍進(jìn)一步擴(kuò)大而引發(fā)疫情，危害公眾的健康。

3.2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者表現(xiàn)為咽炎、鼻炎、氣管炎和毛細(xì)支氣管炎，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、畏寒、咳嗽、咽痛、胸痛、全身不適、食欲不振等癥狀，癥狀可持續(xù)1～3周[6]?？人猿跗跒楦煽?，后轉(zhuǎn)為頑固性劇烈咳嗽，無痰或伴有少量黏痰，特別是夜間咳嗽較為明顯，有的可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如Fisher綜合征[8]。本組患者均有上述不同程度的臨床表現(xiàn)，特別是發(fā)熱、干咳（很少有膿性痰）等癥狀，另有2例患者出現(xiàn)頸部及前臂小片斑丘疹。聽診都沒有明顯干濕性啰音及哮鳴音，門診易漏診。

3.3 病理生理

支原體肺炎病變常先累及氣道，產(chǎn)生氣管、支氣管和細(xì)支氣管炎，黏膜充血水腫，管腔內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。黏膜下層和支氣管周圍亦可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。炎癥延及肺泡則引起以單核細(xì)胞為主的肺泡滲出，并可產(chǎn)生灶性肺不張、肺實變，重者可見彌漫性肺泡壞死，兒童患者可出現(xiàn)胸腔積液[9]。本組經(jīng)CT證實，多為炎性滲出改變。

3.4 影像學(xué)

呈多樣化，無特異性，但多呈肺部浸潤斑片狀模糊影，嚴(yán)重者可呈結(jié)節(jié)影、實變影，少數(shù)可合并胸腔積液。本組病例經(jīng)CT檢查，可見上述表現(xiàn)，以炎性滲出表現(xiàn)為主。

3.5 實驗室檢查

血白細(xì)胞正?；驕p少，少數(shù)可超過（10～15）×109/L，分類有輕度淋巴細(xì)胞增多。紅細(xì)胞沉降率增速。尿檢查正常或有少量蛋白尿。肺炎支原體的病原學(xué)檢測目前沒有公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是分離培養(yǎng)困難，耗時6～15 d，無助于早期診斷。國內(nèi)指南[1]推薦補體結(jié)合試驗（complement fixation test，CF）的方法，血清支原體抗體效價1∶32，連續(xù)2次4倍以上增高有診斷價值，但此種方法缺乏敏感性也不能區(qū)分抗體亞型。逆轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈反應(yīng)（reversetranscription PCR，RT-PCR）被認(rèn)為是快速可靠的方法，但該法只在少數(shù)?？茖嶒炇议_展，不利于臨床普及。本組采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），通?？稍谄鸩『? d檢測到肺炎支原體IgM抗體，24 h內(nèi)可獲結(jié)果，方便快捷，具有診斷意義[10,11]。

3.6 治療

目標(biāo)病原體不詳?shù)那闆r下，根據(jù)CAP分層治療的原則選擇抗生素[4]。本組病例CURB-65評分均在2分以下，大部分患者年齡均不超過18歲，不能使用呼吸喹諾酮，治療藥物選擇上有局限性，故初始治療選擇二代頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯類的方案。初始治療后72 h進(jìn)行評估，同時根據(jù)病原學(xué)依據(jù)調(diào)整抗生素的使用。目前針對肺炎支原體感染，仍首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其次可選呼吸喹諾酮類，但MP耐藥問題日益普遍[7]，有研究顯示過分應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可使23S rRNA基因發(fā)生選擇性突變，從而導(dǎo)致Mp對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥[12,13]。提示我們在臨床實踐中，盡可能的根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗生素，同時加大新藥的研發(fā)力度，為臨床提供對抗肺炎支原體感染的有力武器。

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Clinical Analysis of 12 Cases of Mycoplasma Pneumonia Outbreak in a Middle School

LIU Yan-bing1, WANG Yan2, LI Tao1, JI Yang1, HU Dong-shu1, XIAO Lin3
(1 Department of Respiration, PLA 272 Hospital. Tianjin 300000, China; 2 Department of Respiration, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300000, China; 3 Department of Laboratory, PLA 272 Hospital, Tianjin 300000, China)

ObjectiveTo analyze the epidemiological and clinical features of Mycoplasma pneumoniae pneumonia (Mycoplasma pneumonia, MP) outbreak in a middle school campus in Tianjin,China, strengthen the understanding with aggregation, outbreaks of epidemic of pneumonia mycoplasma infection, improve the level of diagnosis and treatment of mycoplasma pneumonia in early stage.MethodsFrom April 2013 to May 2013, 12 cases of community acquired pneumonia (community-acquired pneumonia, CAP) patients were treated in our hospital, analyzing, summarizing its clinical characteristics and diagnosis and treatment.ResultsThe age of onset of 16～44 years, hospitalized in 7 cases, 5 cases of outpatient and emergency treatment. Symptoms were persistent fever, 5～7 d, dry cough, less sputum, 1 cases with chest pain, 2 cases of skin rash, mycoplasma pneumonia antibody-IgM positive in 7 cases (58.3%), according to the CAP hierarchical principle of treatment, giving β-lactam antibiotics and macrolides or respiratory fluroquinoloncs, Bring down a fever time of (2.91±1.44)d, period of treatment is (10.41±1.16)d, all patients were recovered.ConclusionOn account of analyzing of the diagnosis, the cases of treatment, we considered that the CAP infection with Mycoplasma pneumoniae infection outbreak, spread mainly by respiratory droplets, due to physical, climate and other reasons, suggestions to strengthen schools and other collective units reasonable arrangements for work and rest, pay attention to the environmental health of health education, awareness of personal hygiene and disease prevention, targeted to do a good job of disease prevention.

Mycoplasma pneumonia; Outbreak; Clinical analysis

R563.1

B

1671-8194（2014）13-0049-03

*通訊作者：E-mail:bbbing1972@aliyun.com