腦損傷早產(chǎn)兒動(dòng)脈血二氧化碳分壓檢測及臨床意義

葉 輝 馬江林 吳香君 王丹英 蔡奔奔

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318020）

腦損傷早產(chǎn)兒動(dòng)脈血二氧化碳分壓檢測及臨床意義

葉 輝 馬江林 吳香君 王丹英 蔡奔奔

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江臺(tái)州 318020）

目的探討早產(chǎn)兒腦損傷與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的關(guān)系，以早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)。方法選擇本院新生兒監(jiān)護(hù)病房胎齡27～34周，經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查證實(shí)腦損傷的早產(chǎn)兒為觀察組，同期1∶2配對隨機(jī)選擇胎齡相差小于1周的非腦損傷早產(chǎn)兒為對照組，檢測生后PaCO2，分析其在早產(chǎn)兒腦損傷中的臨床意義。結(jié)果觀察組46例中低碳酸血癥11例（23.9%）、高碳酸血癥24例（52.2%），高于對照組的10例（10.9%）、20例（21.7%）；觀察組正常PaCO211例（23.9%），低于對照組62例（67.4%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早產(chǎn)兒腦損傷更多見于低碳酸血癥或高碳酸血癥的患兒，維持正常的PaCO2可減少早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生。

早產(chǎn)兒；腦損傷；低碳酸血癥；高碳酸血癥

近年來，隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率得到極大的提高，但隨之而來的腦損傷問題也日益增多，嚴(yán)重威脅早產(chǎn)兒預(yù)后。早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚不完全清楚，可能與早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育不完善而導(dǎo)致易損性增加有關(guān)，研究認(rèn)為腦血流動(dòng)力學(xué)改變是早產(chǎn)兒腦損傷的重要發(fā)病機(jī)制之一［1］。早產(chǎn)兒腦血流受多種因素影響，其中CO2是腦血流重要的調(diào)節(jié)因子，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)高碳酸血癥使腦血流明顯增加，而低碳酸血癥使腦血管強(qiáng)烈收縮，從而導(dǎo)致腦血流顯著下降［2］。目前出生早期PaCO2對腦損傷早產(chǎn)兒的影響臨床少有報(bào)道。本文通過回顧性分析對此進(jìn)行探討，為早產(chǎn)兒腦損傷的早期診斷和干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月～2013年3月收住本院新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）胎齡27～34周的早產(chǎn)兒中，經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查證實(shí)存在腦損傷的早產(chǎn)兒為觀察組。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）遺傳代謝性疾?。唬?）神經(jīng)系統(tǒng)畸形或其他系統(tǒng)嚴(yán)重畸形；（3）有窒息史。46例早產(chǎn)兒經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查被證實(shí)為腦損傷（觀察組），腦損傷發(fā)生率16.1%。對照組為同期住院按1∶2配對隨機(jī)選擇胎齡相差小于1周、出生體質(zhì)量相近，無窒息史的非腦損傷早產(chǎn)兒，共納入92例。兩組在性別、出生方式、胎齡、出生體質(zhì)量、5分鐘Apgar評分、血糖等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般情況比較（%）

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 入選病例于生后3～7天常規(guī)行首次頭顱超聲檢查，儀器為美國GE公司Vivid 7 Pro型彩超，探頭頻率選擇7.5MHz，由專人分別經(jīng)前囟、后囟常規(guī)截面進(jìn)行探查并診斷，以后每1～2周復(fù)查1次，直至出院。對頭顱超聲正常、但疑有顱內(nèi)病變者行頭顱MRI檢查，儀器為德國西門子AVANTO 1.5T磁共振成像掃描儀。根據(jù)頭顱影像學(xué)所見，早產(chǎn)兒腦損傷可分為：（1）腦室周圍－腦室內(nèi)出血（PVH－IVH）；（2）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）；（3）其他部位損傷如蛛網(wǎng)膜下隙出血、小腦出血、基底核及橋腦出血或病變［3］。有上述改變之一者診斷早產(chǎn)兒腦損傷，列入觀察組。

1.2.2 動(dòng)脈血?dú)饧把菧y定 早產(chǎn)兒入院后（生后4小時(shí)內(nèi)）立即作右手橈動(dòng)脈血?dú)夥治?，儀器為羅氏公司cobas－b－221血?dú)夥治鰞x，記錄PaCO2數(shù)據(jù)，同時(shí)測量并記錄血糖值。根據(jù)所測PaCO2值，分為正常PaCO2（PaCO2在35～55mmHg）、低碳酸血癥（PaCO2＜35mmHg）和高碳酸血癥（PaCO2＞55mmHg）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

觀察組46例中低碳酸血癥（PaCO2＜35mmHg）11例，高碳酸血癥（PaCO2＞55mmHg）24例，分別占23.9%、52.2%，高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組正常PaCO2（PaCO2為35～55mmHg）11例（23.9%），低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒PaCO2測定結(jié)果比較（n，%）

3 討 論

早產(chǎn)兒腦損傷主要包括腦室周圍－腦室內(nèi)出血（PVH－IVH）和腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL），腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損和腦血流動(dòng)力學(xué)異常是其主要的病理生理基礎(chǔ)。正常情況下，腦血管具有自主調(diào)節(jié)功能，隨著腦灌注壓的增高或降低，腦血管隨之收縮或舒張，從而使腦血管的正常血供得以維持。健康早產(chǎn)兒存在一定的自主調(diào)節(jié)功能，但在病理狀態(tài)下，腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損傷，形成壓力被動(dòng)性腦循環(huán)，當(dāng)全身血壓升高時(shí)，腦血流增加，生發(fā)基質(zhì)血管易破裂導(dǎo)致PVH－IVH；當(dāng)全身血壓降低時(shí)，腦血流減少，導(dǎo)致腦室周動(dòng)脈邊緣帶和大腦白質(zhì)末梢?guī)毖癙VL的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，胎齡越小，出生體質(zhì)量越輕，腦損傷發(fā)生率越高，窒息復(fù)蘇、生后低氧血癥及輔助通氣也是早產(chǎn)兒腦損傷的高危因素，這些因素均可影響早產(chǎn)兒腦血流自主調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，觸發(fā)或加重腦損傷。國內(nèi)報(bào)道早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率，基于不同的研究人群大致在13.2%～66.7%［4－5］。本組早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率為16.1%，考慮到本組入選病例多數(shù)病情穩(wěn)定能完成相關(guān)檢查，且排除了窒息等高危因素，因此估計(jì)實(shí)際發(fā)生率可能更高。

Resch等［6］報(bào)道出生后第1天低碳酸血癥是早產(chǎn)兒PVL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Liu等［7］通過對中國大陸新生兒人群進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，低碳酸血癥是導(dǎo)致早產(chǎn)兒PVL的重要原因。早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育不成熟，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒PVL發(fā)生的主要原因。早產(chǎn)兒血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力不足，全身血流、血壓動(dòng)力學(xué)的改變均易引起腦血流的變化，造成缺血／再灌注損傷［8］。低碳酸血癥破壞了早產(chǎn)兒腦血流自主調(diào)節(jié)功能，同時(shí)導(dǎo)致腦血管收縮，使腦血管灌注壓和血流量進(jìn)一步下降，因而很容易引起腦室周圍白質(zhì)血供終末區(qū)或動(dòng)脈分界區(qū)缺血，促使PVL的發(fā)生。本組資料顯示，觀察組低碳酸血癥占23.9%，高于對照組的10.9%，提示出生早期低碳酸血癥可增加早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生。

允許性高碳酸血癥不僅可以降低輔助通氣引起的肺損傷，還可對通氣引起的腦損傷起到一定保護(hù)作用，其原因可能是輕中度高碳酸血癥時(shí)有更多的氧提供給組織促進(jìn)葡萄糖和氧代謝，以保證組織高能磷酸的儲(chǔ)備，同時(shí)腦組織中興奮性氨基酸水平下降，從而達(dá)到神經(jīng)保護(hù)作用［9］，因此本文把PaCO2在45～55mmHg納入正常范圍PaCO2。結(jié)果顯示觀察組正常PaCO2（PaCO235～55mmHg）占23.9%，低于對照組的67.4%，提示正常PaCO2可減少早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生。但當(dāng)PaCO2明顯升高時(shí)，血腦屏障通透性增加，腦間質(zhì)水腫，腦血流增加以及腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，顱內(nèi)壓增高，甚至誘發(fā)PVHIVH；合并組織缺氧時(shí)細(xì)胞內(nèi)酸中毒可增加腦細(xì)胞代謝率，氧自由基的生成增加，加重細(xì)胞的損害［10］。Fritz等［11］發(fā)現(xiàn)PaCO2＞60mmHg即可對腦細(xì)胞的能量代謝造成影響，從而導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷。本文結(jié)果顯示，腦損傷組高碳酸血癥占52.2%，高于對照組的21.7%，提示早期高碳酸血癥可增加早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生。

綜上所述，早產(chǎn)兒腦損傷與PaCO2關(guān)系密切，與對照組比較，早產(chǎn)兒腦損傷更多見于低碳酸血癥或高碳酸血癥的患兒。因此，及早進(jìn)行臨床干預(yù)，維持正常的PaCO2，保證正常的腦血流動(dòng)力學(xué)，可在一定程度上降低早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生，從而改善早產(chǎn)兒預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

［1］田鸞英．早產(chǎn)兒腦損傷的患病率和危險(xiǎn)因素．實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（2）：128

［2］王衛(wèi)，劉曉紅，林英．早產(chǎn)兒囊性腦室周圍白質(zhì)軟化癥與低碳酸血癥及機(jī)械通氣關(guān)系．中國實(shí)用兒科雜志，2007，22（1）：25

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組．早產(chǎn)兒腦室周圍－腦室內(nèi)出血與腦室周圍白質(zhì)軟化的診斷建議．中華兒科雜志，2007，45（1）：34

［4］陸亞東，劉登禮，賁曉明．早產(chǎn)兒腦損傷的高危因素．實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（24）：1882

［5］陳惠金，魏克倫，周叢樂，等．中國七大城市早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率的多中心調(diào)查報(bào)告．臨床兒科雜志，2011，29（11）：1001

［6］Resch B，Neubauer K，Hofer N，et al．Episodes of hypocarbia and early－onset sepsis are risk factors for cystic periventricular leukomalacia in the preterm infant．Early Hum Dev，2012，88（1）：27

［7］Liu J，Li J，Qin G L，et al．Periventricular leukomalacia in premature infants in mainland China．Am J Perinatol，2008，25（9）：535

［8］楊芹，王少華．早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的發(fā)病機(jī)制及早期診斷方法的新進(jìn)展．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（2）：228

［9］Vengust M．Hypercapnic respiratory acidosis：a protective or harmful strategy for critically ill newborn foals？Can J Vet Res，2012，76（4）：275

［10］廖景文．允許性高碳酸血癥通氣法中動(dòng)脈血二氧化碳分壓適宜范圍探討．中國實(shí)用兒科雜志，2012，27（2）：130

［11］Fritz K I，Zubrow A，Mishra O P，et al．Hypercapnia－induced modifications of neuronal function in the cerebral cortex of newborn piglets．Pediatr Res，2005，57：299