橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺癌28例診治分析

傅天嘯錢蘇海傅永清

（1．浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州 310053；2．浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺癌28例診治分析

傅天嘯1錢蘇海1傅永清2

（1．浙江中醫(yī)藥大學，浙江杭州 310053；2．浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

目的探討橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺癌的臨床病理特征、診療方法。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)治療及經(jīng)病理證實的28例橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺癌患者的臨床資料。結(jié)果28例患者中，橋本甲狀腺炎并發(fā)雙側(cè)甲狀腺癌6例（21.43%），并發(fā)單側(cè)甲狀腺癌22例（78.57%）。術(shù)后病理報告證實，橋本甲狀腺炎并發(fā)乳頭狀癌26例（92.86%），其中20例為微小乳頭狀癌（71.43%）；濾泡狀癌1例（3.57%）；髓樣癌1例（3.57%）。6例行甲狀腺全切除術(shù)，7例行患側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除，15例行患側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除加對側(cè)腺葉次全切除。7例行患側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)，1例行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)，其余20例行常規(guī)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨訪27例，無復發(fā)或死亡。結(jié)論橋本甲狀腺炎與甲狀腺癌關(guān)系密切，手術(shù)是首選治療方式，預后良好。

橋本甲狀腺炎；甲狀腺癌；乳頭狀癌；手術(shù)治療

橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是目前公認的一種自身免疫性疾病，也是甲狀腺功能減退最常見原因。臨床多為無痛性彌漫性甲狀腺腫，多伴有甲狀腺功能減退。本病可并發(fā)甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma，TC），且以甲狀腺乳頭狀癌（Papillary Thyroid Carcinoma，PTC）為多。近年來隨著HT并發(fā)甲狀腺癌發(fā)病的上升趨勢，兩者的關(guān)系越來越引起人們的重視。作者就2010年9月～2013年11月對浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院收治、行手術(shù)治療及經(jīng)病理證實的28例HT并發(fā)甲狀腺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其發(fā)病特點，從而指導臨床，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月～2013年11月浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診的HT患者173例，其中并發(fā)TC的患者28例，占16.18%（28／173）。28例中男4例，女24例，男：女為1∶6?；颊吣挲g20～69歲，平均（43.20±5.89）歲；其中20～29歲1例（5.57%），30～50歲25例（89.29%），51～69歲2例（7.14%）。甲狀腺腫瘤長徑0.3～2.7cm，平均（0.8±0.2）cm。病程2周～9年，平均（39.0±2.0）個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 21例以自覺頸部腫塊或頸部不適為主訴入院，7例單位體檢時發(fā)現(xiàn)入院。甲狀腺彌漫性腫大者17例（Ⅰ度腫大13例，Ⅱ度腫大4例）；頸部淋巴結(jié)腫大9例；聲嘶3例；甲狀腺觸痛1例。

1.3 實驗室檢查 28例患者術(shù)前均進行常規(guī)血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）功能以及甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等甲狀腺功能5項檢查。FT3高于正常值7例，低于正常值4例；FT4高于正常值9例，低于正常值3例；TSH升高者7例；TgAb升高者26例；TPOAb升高者25例。

1.4 輔助檢查 28例患者均行頸部B超檢查，甲狀腺多彌漫性改變，腺體增大，散在分布回聲減低區(qū)及網(wǎng)狀或條索狀的高回聲分隔，且血供增多，呈典型HT征象。28例均提示有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中多發(fā)性結(jié)節(jié)18例，其余10例為單發(fā)性結(jié)節(jié)。19例超聲下結(jié)節(jié)低回聲、不均勻，輪廓不清，縱橫比失調(diào)，呈直立狀，邊界不規(guī)則，部分有點狀鈣化，提示為惡性結(jié)節(jié)；其余9例結(jié)節(jié)回聲均勻，部分高回聲，形態(tài)橢圓或圓形，邊界清，無鈣化，提示為良性結(jié)節(jié)。17例甲狀腺彌漫性腫大患者行頸部CT檢查，均提示甲狀腺內(nèi)有密度不均勻且邊界不清的腫塊，其中2例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大。甲狀腺核素掃描檢查2例，均為冷結(jié)節(jié)。術(shù)前診斷：7例HT，19例HT并發(fā)TC，2例為良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.5 治療方法 28例均行手術(shù)治療，手術(shù)方式按照TC的治療原則，術(shù)中行快速冰凍切片檢查，病理結(jié)果：26例為乳頭狀癌，其中20例為微小乳頭狀癌；1例髓樣癌；另1例考慮濾泡狀癌。6例為HT并發(fā)雙側(cè)TC，22例為HT并發(fā)單側(cè)TC。甲狀腺全切除術(shù)6例，患側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除7例，患側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除加對側(cè)腺葉次全切除15例。7例行患側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)，1例行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)改良清掃術(shù)，其余20例行常規(guī)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理參數(shù) 兩組在性別、結(jié)節(jié)個數(shù)的病理參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組年齡、病灶鈣化參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床病理參數(shù)（±s）

表1 兩組臨床病理參數(shù)（±s）

臨床病理參 數(shù)HT并發(fā)TC（n＝28）單純HT（n＝145）t值／χ2值P值性別男573.7100.054女2488年齡（歲）43.20±5.3340.83±4.892.3140.022結(jié)節(jié)單發(fā)10440.3150.575多發(fā)18101病灶鈣化有鈣化192137.6210.000無鈣化9124 4

2.2 病理報告與預后 28例患者經(jīng)術(shù)后石蠟包埋切片病理學報告均確診為HT并發(fā)TC，其中乳頭狀癌26例（92.86%），26例中20例（71.43%）為甲狀腺微小乳頭狀癌（Thyroid Micro Carcinoma，TMC）；濾泡狀癌1例，與術(shù)中快速冰凍切片疑似病理結(jié)果相符；髓樣癌1例?；颊吡馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移16例（57.14%），其中頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例（17.86%），平均檢出轉(zhuǎn)移4枚；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例（35.71%），平均檢出轉(zhuǎn)移2枚；雙側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移1例（3.57%），檢出轉(zhuǎn)移3枚?；颊咝g(shù)后均長期服用左旋甲狀腺素片，并且定期隨訪，嚴格周期性測定甲狀腺功能及TSH。隨訪期間27例獲訪，1例失訪，隨訪時間3～41個月，平均（25±2）個月。1例出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀，經(jīng)調(diào)整左旋甲狀腺素片劑量后癥狀消失，均無癌腫復發(fā)或死亡。

3 討 論

3.1 疾病特點 HT是所有的甲狀腺炎中發(fā)病率最高的一種，Konturek等［1］報道，HT并發(fā)TC發(fā)病范圍逐漸擴大，已增長至0.5%～58%。本次收治173例HT患者中并發(fā)TC的患者有28例，占HT患者16.18%，提示HT存在并發(fā)TC的高發(fā)危險。通過統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，HT并發(fā)TC與單純HT病例在性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組女性發(fā)病率均較高，機制尚不明確，推測與雌性激素有關(guān)。HT并發(fā)TC與單純HT病例年齡對比發(fā)現(xiàn)，前組年齡較大，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Fiore等［2］報道HT在PTC中的發(fā)病率明顯高于其在甲狀腺良性腫瘤中的發(fā)病率，約2.8～3倍。本組28例患者在術(shù)后石蠟包埋切片病理檢查報告中確診26例患者為HT并發(fā)PTC，發(fā)生率高達92.86%，提示HT與PTC關(guān)系密切，推測與共同發(fā)病因素有關(guān)，例如碘攝取等，也可能存在互為因果的關(guān)系。根據(jù)Nam等［3］報道，PTC占TC的70%～80%，由于不同地域甲狀腺癌病理類型存在差異，但均提示PTC占有大部分比例，與本組分析結(jié)果一致。TMC的定義是WHO于1998年確定的以瘤體長徑≤1cm的TC。在26例PTC患者中20例為TMC，占PTC的76.92%（20／26），比例較高，符合TMC發(fā)現(xiàn)率逐年上升的趨勢。推測與兩方面有關(guān)，一方面是群眾健康意識增強，另一方面獲益于診療硬件等技術(shù)的發(fā)展，如超聲的分辨率上升、新技術(shù)的普及，以及病理診斷技術(shù)的提高。

3.2 臨床診斷 HT臨床表現(xiàn)隱匿又復雜，而并發(fā)TC的診斷往往由于臨床檢查手段局限以及認識不足出現(xiàn)漏診或誤診。除甲狀腺功能檢查外，彩色超聲波檢查是目前公認最常用的甲狀腺影像學首選檢查手段，能為HT并發(fā)TC提供高價值的診斷依據(jù)。雖然PTC的診斷一般情況下不難，但有時和HT結(jié)節(jié)B超影像十分相像［4］，均可表現(xiàn)為低回聲團塊，或合并條索狀、點狀或團狀鈣化，影響結(jié)節(jié)良惡性的判斷。本文超聲診斷HT背景下良惡性結(jié)節(jié)符合率為67.86%（19／28），由此可知HT背景下的超聲診斷符合率并不高，可能與甲狀腺實質(zhì)背景回聲的改變有關(guān)。HT背景下惡性結(jié)節(jié)多為低回聲、邊界不清、不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均、伴有點狀鈣化及后方回聲衰減，良性結(jié)節(jié)則邊界清晰、橢圓形、無鈣化、有聲暈?，F(xiàn)較常用的甲狀腺超聲技術(shù)為彈性成像技術(shù)聯(lián)合TI－RADS診斷標準，它將甲狀腺結(jié)節(jié)的軟硬度和形態(tài)學特點相結(jié)合做出客觀評價，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)判斷提供依據(jù)，從甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別特征入手，使診斷結(jié)果更準確。PTC中以TMC最常見，其超聲表現(xiàn)多為腫塊形態(tài)不規(guī)則或呈鋸齒樣改變，內(nèi)部多為不均質(zhì)低回聲，常可見沙粒狀或斑點狀的強回聲鈣化灶伴后方聲影，包膜完整或不完整，邊界不清，可出現(xiàn)蟹足樣向周圍浸潤。由于病灶微小，臨床癥狀不典型，診斷有一定難度，非常容易忽視［5］，隨著超聲彈性成像等技術(shù)發(fā)展以及超聲醫(yī)生對TMC認識的增強，其術(shù)前診斷率大大提高。超聲定位下甲狀腺細針穿刺細胞學（Fine Needle Aspiration Cytology，F(xiàn)NAC）也是TMC術(shù)前診斷的重要手段，能提高發(fā)現(xiàn)率和準確性，但FNAC檢查對病理診斷水平要求較高，受取材部位和范圍局限的影響，存在一定漏診率，且對高度懷疑TC病灶者，若FNAC結(jié)果陰性，需要重復穿刺降低假陰性率，因此外科手術(shù)探查以及術(shù)中冰凍切片診斷格外重要，而TMC確診目前仍依靠術(shù)中或術(shù)后病理檢查。本次觀察中術(shù)前輔助檢查正確診斷19例HT并發(fā)TC，另有7例漏診為HT，2例誤診為良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，說明超聲、CT等都具有一定的診斷局限性；術(shù)中冰凍切片雖有1例考慮濾泡狀癌，未確診，但與術(shù)后病理結(jié)果相同，準確率較高。

3.3 治療方式 單純HT一般采取內(nèi)科治療，對于輔助檢查結(jié)果不排除惡性可能的HT患者，應(yīng)行手術(shù)治療。由于HT并發(fā)TC的隱匿性和術(shù)前難確診，主張手術(shù)為治療HT并發(fā)TC的首要手段，術(shù)后輔以其他治療，具體手術(shù)方式視腫瘤浸潤程度及術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病理檢查結(jié)果等情況而定。李璽等［6］報道切除一側(cè)甲狀腺腺葉后，對側(cè)有2%～9%幾率復發(fā)癌，Bradly等［7］認為HT是癌前病變，建議甲狀腺全切除。另一種意見認為甲狀腺全切后術(shù)后會導致甲減、低鈣抽搐等并發(fā)癥，且患者生存率與甲狀腺全切術(shù)患者比較無統(tǒng)計學意義［8］。作者認為，需按照患者的年齡、病理分期和類型及頸部淋巴轉(zhuǎn)移情況來決定手術(shù)范圍與術(shù)式，一般對于術(shù)前確診或術(shù)中冰凍切片證實為TC的，主張患側(cè)甲狀腺葉切除加峽部切除加對側(cè)葉次全切除；如一側(cè)證實為微小癌且無高危者，主張患側(cè)甲狀腺葉切除加峽部切除；證實雙側(cè)癌、多發(fā)癌、腫瘤＞1cm、伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已有遠處轉(zhuǎn)移者，行甲狀腺全切除。對于HT并發(fā)TC應(yīng)切除峽部，以解除HT可能產(chǎn)生的氣管壓迫。頸淋巴結(jié)清掃的范圍目前國內(nèi)外仍有爭議，尚無定論。作者認為，HT并發(fā)TC的患者，無論腫瘤大小，術(shù)前檢查是否發(fā)現(xiàn)中央組腫大淋巴結(jié)，都應(yīng)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。若發(fā)現(xiàn)存在頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則行改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。這與Wartofsky等［9］、陳誠等［10］對中央組淋巴結(jié)清掃的積極態(tài)度一致，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃既清掃了最易轉(zhuǎn)移的區(qū)域、又有助于徹底根治腫瘤病灶、便于準確腫瘤分期、預測淋巴轉(zhuǎn)移、進一步指導術(shù)后治療和隨訪管理，一般在首次TC手術(shù)中完成。假使患者術(shù)后出現(xiàn)局部的復發(fā)轉(zhuǎn)移，大多也在頸外側(cè)區(qū)域，可避免再次手術(shù)時對喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷［11］及其他并發(fā)癥。綜上所述，由于HT并發(fā)甲狀腺癌發(fā)病率逐年增高，尤其是TMC診斷具有一定難度，易漏診，因此對HT患者應(yīng)警惕TC的合并發(fā)生，HT并發(fā)TC采取積極的手術(shù)治療能獲得良好療效，合理的早期診斷治療將有助于提高患者的生存率。

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