維持性血液透析患者不同透析通路的比較

吳雙莉

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000）

維持性血液透析患者不同透析通路的比較

吳雙莉

（湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000）

目的探討不同血管通路對(duì)維持性血液透析患者透析充分性評(píng)估及并發(fā)癥發(fā)生率的比較。方法選擇尿毒癥行維持性血液透析患者128例，經(jīng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）透析的患者64例，經(jīng)深靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管透析的患者64例。隨訪12～36個(gè)月，比較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和深靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管為通路的血液透析患者的Kt／V值、最大血流量、使用時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果內(nèi)瘺組的最大血流量、Kt／V值均高于導(dǎo)管組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；內(nèi)瘺組通路使用時(shí)間長(zhǎng)于導(dǎo)管組（P＜0.05）；內(nèi)瘺組感染率、血流不暢和血栓均低于導(dǎo)管組（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)AVF透析的患者通路使用時(shí)間長(zhǎng)，感染、血流不暢和栓塞的發(fā)生率均低，是維持性血液透析患者的首選。在AVF無(wú)法建立時(shí)，深靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管也是理想的血管通路，兩種透析通路均能達(dá)到較好的透析效果。

維持性血液透析；血管通路；透析充分性；并發(fā)癥

維持性血液透析（MHD）是臨床治療終末期腎衰竭的一種常用方法，良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的首要條件［1］。然而隨著人口老齡化加劇、糖尿病、高血壓發(fā)病率增加，糖尿病腎病、高血壓腎病導(dǎo)致腎衰竭發(fā)病率上升，血液透析患者血管通路的建立越來(lái)越困難。本文對(duì)采用不同透析通路血液透析患者透析充分性及并發(fā)癥等進(jìn)行比較，作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2012年6月間建立的長(zhǎng)期血管通路行血液透析的患者共128例，分別建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）和深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管兩種不同長(zhǎng)期血管通路，隨訪12～36個(gè)月，若因通路失去功能而更換其他通路，則視為觀察終點(diǎn)；若重建原通路，則繼續(xù)觀察。采用深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管透析患者64例（導(dǎo)管組），男31例，女33例，年齡35～85歲，平均（60.3±16.1）歲，體質(zhì)量39.5～76.6kg，平均（55.6±11.6）kg。其中慢性腎炎20例，糖尿病腎病27例，梗阻性腎病3例，多發(fā)性骨髓瘤腎損害4例，高血壓腎病8例，多囊腎2例。采用自體AVF患者64例（內(nèi)瘺組），男41例，女23例，年齡26～81歲，平均（55±11.1）歲，體質(zhì)量36.5～87.3kg，平均（57.9±10.5）kg。其中慢性腎炎26例，糖尿病腎病19例，多囊腎6例，高血壓腎病9例，狼瘡型腎炎1例，痛風(fēng)腎3例。內(nèi)瘺組和導(dǎo)管組在行維持性血液透析治療前，一般資料統(tǒng)計(jì)顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 透析方法 所有患者行每周3次血液透析治療，每次4小時(shí)。使用德國(guó)Dialog＋血液透析機(jī)，費(fèi)森尤斯F7透析器（膜面積1.6m2），使用碳酸氫鹽透析液。透析液流量500mL／min，透析血流量220～300L／min。

1.3 并發(fā)癥處理 感染和栓塞是深靜脈長(zhǎng)期置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此，醫(yī)護(hù)人員除嚴(yán)格按操作指南進(jìn)行操作的同時(shí)，每次透析時(shí)需更換透氣性、粘附性好的敷貼，妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管移動(dòng)刺激創(chuàng)口而引起局部感染從而致全身血液感染、隧道長(zhǎng)成困難造成導(dǎo)管松動(dòng)或者移位。如有置管患者血液透析過(guò)程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀，并懷疑導(dǎo)管感染者，給予深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端各采血10mL分別予需氧、厭氧菌培養(yǎng)加藥敏，之后立即經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，待血培養(yǎng)藥敏結(jié)果提示后，根據(jù)藥敏選擇敏感抗生素封管及全身使用，療程至少10～15天［2］。感染治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫和血常規(guī)正常，治療后復(fù)查血培養(yǎng)陰性?？垢腥局委煙o(wú)效的患者應(yīng)盡早拔管。當(dāng)深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者多次發(fā)生血流量＜150mL／min，首先采取調(diào)整導(dǎo)管位置和患者體位，無(wú)效者考慮導(dǎo)管內(nèi)血栓或?qū)Ч苤車(chē)w維蛋白鞘形成，造影在導(dǎo)管動(dòng)脈端發(fā)現(xiàn)充盈缺損，采用溶栓治療，方法：尿激酶100000～200000U加生理鹽水3.5mL，按導(dǎo)管標(biāo)記毫升數(shù)封管，留置15～30分鐘后回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊，并在血透結(jié)束后比較前次透析結(jié)束肝素封管濃度，相應(yīng)提高，直至純肝素封管。另外，每次透析前30分鐘，給予尿激100000～200000U加生理鹽水3.5mL，按導(dǎo)管標(biāo)記毫升數(shù)封管，連續(xù)2周。如上述方法無(wú)效，改為0.9%的氯化鈉100mL加上尿激酶200000U緩慢動(dòng)、靜脈端滴注，連續(xù)3天，如再無(wú)效，給予拔管。

若內(nèi)瘺患者血液透析過(guò)程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀，內(nèi)瘺局部出現(xiàn)紅、腫、熱，排除全身其他部位感染的基礎(chǔ)上，給予兩側(cè)肢體各采血10mL分別予需氧、厭氧菌培養(yǎng)加藥敏，之后立即使用抗生素，內(nèi)瘺穿刺處局部每天2次聚維酮碘涂擦，待血培養(yǎng)藥敏結(jié)果提示后，選擇敏感抗生素全身使用，療程至少10～15天。治愈標(biāo)準(zhǔn)同置管患者，無(wú)效者重建通路。內(nèi)瘺出現(xiàn)血流量＜150mL／min時(shí)采用彩色多普勒超聲對(duì)患者內(nèi)瘺處情況進(jìn)行檢查，以內(nèi)瘺處發(fā)現(xiàn)血栓或瘺口直徑＜1mm視為栓塞或血流不暢［3］。處理方法：血流不暢時(shí)，由吻合口狹窄引起，予內(nèi)瘺重建或改為深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管；栓塞時(shí)，首先給予生理鹽水50mL加尿激酶100000～200000U緩慢內(nèi)瘺口微泵注射溶栓1次，觀察24小時(shí)，無(wú)效時(shí)再予內(nèi)瘺切開(kāi)取栓、內(nèi)瘺重建或改為深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管。1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組透析充分性指標(biāo)尿素清除率（Kt／V）、最大血流量、通路使用時(shí)間，兩組感染、血流不暢和血栓情況。Kt／V計(jì)算方法：Kt／V＝－In（R－0.008×t）＋（4－3.5×R）×UF／W，R＝Ct／Co，其中Ct為透析后尿素氮值，Co為透析前尿素氮值，t為1次的透析時(shí)間（小時(shí)），UF為透析超濾量（L），W為透析后干體質(zhì)量（kg）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（ˉx±s）表示。比較差異性用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

統(tǒng)計(jì)兩組使用期間的情況，內(nèi)瘺組通路使用時(shí)間長(zhǎng)于導(dǎo)管組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；最大血流量、Kt／V值比較，導(dǎo)管組均小于內(nèi)瘺組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。置管組并發(fā)癥血流不暢、血栓栓塞、感染均高于內(nèi)瘺組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組通路使用時(shí)間、血流量、Kt／V 值及并發(fā)癥比較

3 討 論

各種病因引起的腎損害發(fā)展至終末期后均需要透析治療，維持性血液透析作為常用的透析方式在臨床上廣泛應(yīng)用。良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行和透析充分性的首要條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有血流量充足，血栓形成及感染率較低［4］、使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，美國(guó)K－DOQI指南推薦內(nèi)瘺作為血管通路的首選。深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管具有以下優(yōu)點(diǎn)：多個(gè)部位可供置管，置管后即可使用，無(wú)動(dòng)脈竊血，每次透析無(wú)需穿刺，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大等［5］。

本文比較了AVF和深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者的一般資料和并發(fā)癥發(fā)生情況，與王蘊(yùn)若等［6］報(bào)告一致，導(dǎo)管組血流不暢和栓塞、感染均高于內(nèi)瘺組。本文觀察的64例置管患者中，其中并發(fā)血流不暢及導(dǎo)管栓塞共14例，給予調(diào)整導(dǎo)管位置、更換患者體位、尿激酶封管、滴注、高濃度肝素透析結(jié)束后封管，其中10例經(jīng)上述處理后血流通暢；1例上述處理無(wú)效，重新更換置管；2例上述處理后導(dǎo)管血流通暢，但分別出現(xiàn)了牙齦出血和眼底出血，經(jīng)無(wú)肝素透析治療、降低透析結(jié)束后封管肝素濃度，2周后，出血癥狀緩解；1例因腦血管意外死亡。莊凌等［7］報(bào)道感染是導(dǎo)致導(dǎo)管失去功能的主要原因。本組置管患者中9例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，均根據(jù)抗菌譜及藥敏實(shí)驗(yàn)選擇選擇敏感抗生素封管及全身使用抗生素治療后8例感染控制；其中1例更換導(dǎo)管后感染控制。內(nèi)瘺組出現(xiàn)血流不暢和栓塞3例，2例尿激酶局部溶栓后再通；1例內(nèi)瘺切開(kāi)取栓獲得成功。1例出現(xiàn)感染癥狀，予內(nèi)瘺穿刺處局部每天2次聚維酮碘涂擦，全身敏感抗生素使用后感染控制。兩組最大血流量、Kt／V值均大于1.4，說(shuō)明兩種血管通路的透析效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均能達(dá)到充分透析［8］。

綜上可見(jiàn)，維持性血液透析患者采用AVF、深靜脈長(zhǎng)期置管均可取得良好的透析效果，AVF由于血流量充足，血栓形成和感染率較低，是目前理想的永久性血管通路。但部分患者由于血管硬化、鈣化、纖細(xì)與狹窄，難以建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；或因心功能減退不能耐受內(nèi)瘺動(dòng)靜脈分流；或難以忍受血管穿刺時(shí)的疼痛等，深靜脈長(zhǎng)期置管也是不錯(cuò)的選擇，能達(dá)到充分透析，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

［1］郭自炎，王敏．維持性血液透析患者內(nèi)瘺閉塞的臨床觀察與護(hù)理．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（11）：2466

［2］葉朝陽(yáng)，林日勇．血液透析血管通路的研究與應(yīng)用進(jìn)展．中國(guó)血液凈化，2009，8（7）：356

［3］趙青藝．NKF－K／DOQI血管通路臨床實(shí)踐指南．中國(guó)血液凈化，2007，6（6）：338

［4］張洲洲．透析通路及其進(jìn)展．中國(guó)臨床保健雜志，2010，13（1）：105

［5］陳曉農(nóng)，謝靜遠(yuǎn)，朱萍．不同血管通路血液透析充分性及并發(fā)癥的比較．中國(guó)血液凈化，2009，8（7）：362

［6］王蘊(yùn)若，王惠新，陳茂杰．深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析患者中的應(yīng)用比較．臨床腎臟病雜志，2013，13（7）：308

［7］莊凌，陳連華，張麗琴．長(zhǎng)期帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管在血液透析中的臨床應(yīng)用．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（11）：1334

［8］余永武，李明旭，周春華，等．深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用．中國(guó)血液凈化，2011，10（8）：433