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    217例腦卒中住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查及影響因素分析

    2014-04-17 22:43:33陸斌
    上海醫(yī)藥 2014年6期
    關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)不良腦卒中影響因素

    陸斌

    摘 要 目的:調(diào)查住院腦卒中后患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀,探討營(yíng)養(yǎng)不良影響因素。方法:殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的卒中后患者為研究對(duì)象,調(diào)查患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、NIHSS和mRS分值、Barthel指數(shù)、吞咽功能及進(jìn)食途徑。結(jié)果:15.2%的患者發(fā)生吞咽障礙,低白蛋白血癥檢出率為22.6%,營(yíng)養(yǎng)不良檢出率為42.4%。年齡、卒中次數(shù)、神經(jīng)功能缺損程度、吞咽功能障礙及進(jìn)食途徑均與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)(P<0.05)。性別、卒中類型、病程與營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的卒中后患者營(yíng)養(yǎng)不良檢出率較高,全科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防,早期給予康復(fù)介入,有吞咽功能障礙的患者應(yīng)盡早給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。

    關(guān)鍵詞 腦卒中 營(yíng)養(yǎng)不良 影響因素 康復(fù)

    中圖分類號(hào):R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1006-1533(2014)06-0060-04

    營(yíng)養(yǎng)不良可以顯著影響卒中預(yù)后,但臨床上卻經(jīng)常被低估或忽視。有研究認(rèn)為卒中后恢復(fù)階段有19.0%~60.0%的患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。《卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的中國(guó)專家共識(shí)》明確指出:卒中患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良,與卒中后的恢復(fù)緩慢和結(jié)局惡化相關(guān),推薦對(duì)每位卒中患者在入院后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查,任何患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2011年6月-2013年5月上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的(二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入)卒中后患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;病程≤3年(如為多次卒中則按首次卒中計(jì)算病程)。病例包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,病例符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)。排除:智能發(fā)育障礙者;卒中后患有影響營(yíng)養(yǎng)狀況的內(nèi)、外科疾病,如腫瘤、胃腸道疾病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝疾病、外傷、手術(shù)等;不能配合完成所需檢測(cè)指標(biāo)者。

    1.2 研究方法

    1.2.1 方法

    采用隊(duì)列研究方法,制訂《上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查表》,主要調(diào)查患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、可能影響營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)因素、吞咽功能及進(jìn)食途徑,進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分卒中量表(NIHSS)和mRS值、Barthel指數(shù)評(píng)估。調(diào)查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)師完成。

    1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)

    1.2.2.1 吞咽障礙

    吞咽障礙指有吞咽困難癥狀并且窪田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)。窪田飲水試驗(yàn):患者端坐,喝下30 ml溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)(優(yōu))為能順利的1次將水咽下;2級(jí)(良)為分2次以上,能不嗆咳的咽下;3級(jí)(中)為能1次咽下,但有嗆咳;4級(jí)(可)為分2次以上咽下,但有嗆咳;5級(jí)(差)為頻繁嗆咳,不能全部咽下。

    1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)

    包括人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)和生化指標(biāo)綜合評(píng)估。

    人體測(cè)量學(xué)指標(biāo):①體重指數(shù)(BMI) 不能站立者,身高通過(guò)兩臂伸展距離來(lái)估計(jì)。體重的測(cè)量用攜帶式電子秤,病人不能站立則用輪椅秤測(cè)量。②三頭肌皮褶厚度(TSF)測(cè)量 患者自然站立或坐立,被測(cè)部位充分裸露(如果患者臥床不能站立或坐立,可側(cè)臥,將測(cè)量部位暴露)。囑患者上臂自然松弛下垂,在肩峰到尺骨鷹嘴的連線中點(diǎn)水平做標(biāo)記,用左手拇指和食指、中指將被測(cè)三頭肌部位的皮膚和皮下組織夾提起來(lái),注意不要夾提肌肉。在皮褶提起點(diǎn)的下方用皮褶厚度計(jì)測(cè)量厚度,連續(xù)三次取平均值,精確到0.5 mm。③上臂中點(diǎn)圍(MAC)測(cè)量 肘關(guān)節(jié)固定在900時(shí)在肩峰到尺骨鷹嘴的連線中點(diǎn)水平將卷尺圍繞上臂一圈,松緊適宜,讀取讀數(shù),測(cè)量3次取平均值。測(cè)量右臂肱三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂圍(MAC),除非右臂癱瘓。④上臂肌圍(AMC)測(cè)量 使用公式AMC=MAC-(TSF * 0.314)。所測(cè)值與正常健康人群的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的參考值比較。

    生化指標(biāo):全部由我院臨床實(shí)驗(yàn)室完成,包括血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)。血清白蛋白能有效反映疾病的嚴(yán)重程度,是營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)重要參考指標(biāo);TLC是評(píng)價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法,測(cè)定簡(jiǎn)單、快速。

    1.2.2.3 營(yíng)養(yǎng)不良判定

    下列6項(xiàng)指標(biāo)有任意兩項(xiàng)或以上低于正常水平者診斷為營(yíng)養(yǎng)不良:①BMI<18.5;②TSF低于正常人群標(biāo)準(zhǔn)90%;③AMC低于正常人群標(biāo)準(zhǔn)90%;④Alb<35 g/L;⑤Hb<200 g/L;⑥TLC<1.8×109/L。

    低白蛋白血癥的判定:<35 g/L。

    2 結(jié)果

    2.1 對(duì)象一般情況

    入選患者共217人,其中男112人(51.6%),平均年齡(73.4±11.7)歲;女105人(48.4%),平均年齡(78.2±8.0)歲。腦梗死180例(82.9%);腦出血34例(15.7%);蛛網(wǎng)膜下腔出血3例(1.4%)。

    2.2 吞咽障礙檢出率

    217例中吞咽障礙33例(15.2%)。

    2.3 低白蛋白血癥檢出率

    為49人(22.6%),其中男性占59.2%,女性占40.8%。腦梗死患者占63.3%,腦出血患者占34.7%,蛛網(wǎng)膜下腔出血患者占2.0%;單次卒中患者占34.7%,兩次及以上占65.3%。

    2.4 營(yíng)養(yǎng)不良檢出率

    為92人(42.4%),其中男性占56.5%,女性占43.5%。腦梗死患者占61.4%,腦出血患者占38.6%,蛛網(wǎng)膜下腔出血患者占1.0%;單次卒中患者占26.4%,兩次及以上占73.6%。

    2.5 可能影響營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析

    單因素分析中,年齡、卒中次數(shù)、神經(jīng)功能缺損程度、吞咽功能障礙及進(jìn)食途徑均與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)(P<0.05);性別、卒中類型、病程與營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)相關(guān)性。

    3 討論

    近年來(lái),國(guó)際上以“卒中單元”為代表的組織化卒中醫(yī)療模式逐步被國(guó)內(nèi)接受并實(shí)施,但是有相當(dāng)多的患者,仍在接受以藥物治療為主體的、被動(dòng)的臨床醫(yī)療[1]。在全科醫(yī)學(xué)模式中,更為注重患者作為一個(gè)整體的治療。2005年發(fā)表于《STROKE》的FOOD實(shí)驗(yàn)(feed or ordinary diet,喂養(yǎng)還是普通膳食),結(jié)果已經(jīng)明確揭示:營(yíng)養(yǎng)不良是卒中后患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。根據(jù)FOOD實(shí)驗(yàn)的結(jié)果,2008年美國(guó)和歐洲將營(yíng)養(yǎng)管理的要求列入卒中后患者整體管理的指南中。調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的卒中后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,分析可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素,為全科診療干預(yù)提供依據(jù),是本研究的目的。

    急性期卒中患者有16.0%~35.0%發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[3-4],卒中恢復(fù)階段的營(yíng)養(yǎng)狀況報(bào)道甚少。本研究中營(yíng)養(yǎng)不良的檢出率為42.4%,這與國(guó)內(nèi)外一些報(bào)道比較接近。低白蛋白血癥的檢出率為22.6%。血清白蛋白作為蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良的一個(gè)臨床標(biāo)志,已經(jīng)成為急性或非急性卒中治療中預(yù)測(cè)預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)[4]。吞咽困難是卒中后常見(jiàn)癥狀,卒中急性期患者吞咽障礙的檢出率可達(dá)37.0%~74.0%[5],急性卒中之后有部分患者吞咽障礙可以一定程度上好轉(zhuǎn),本組研究中仍有15.2%的患者存在吞咽障礙。

    卒中后患者營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)因素分析顯示,年齡、卒中次數(shù)、神經(jīng)功能缺損程度、吞咽功能障礙及進(jìn)食途徑均與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)(P<0.05),提示全科醫(yī)師對(duì)于卒中后的患者,應(yīng)該注重患者的二級(jí)預(yù)防,避免卒中復(fù)發(fā);對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良、吞咽功能障礙的患者,應(yīng)盡早給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的卒中后患者中仍有相當(dāng)大比例存在營(yíng)養(yǎng)不良,患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)往往被忽視,全科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注卒中后患者的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀,積極給予營(yíng)養(yǎng)支持。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 王少石, 急性腦卒中綜合性治療模式的優(yōu)越性[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2002, 41(11): 725-727.

    [2] Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome[J]. Stroke, 1996, 27(6): 1 028-1 032.

    [3] 王少石, 鄭天衡, 陳真理. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性卒中近期預(yù)后的影響[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2007, 46(5): 366-369.

    [4] Brynningsen PK, Damsgaard EM, Husted SE. Improved nutritional status in elderly patients 6 months after stroke[J]. J Nutr Health Aging, 2007, 11(1): 75-79.

    [5] FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial[J]. Stroke, 2003, 34(6): 1 450-1 456.

    (收稿日期:2013-10-14)

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