彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器置入術(shù)臨床應(yīng)用研究

張秉宜，張郁林，平 杰，聶 軍，張利偉，張 玲，邢博緣

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003）

急性下肢深靜脈血栓（DVT）形成是臨床常見的血管性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。肺動脈栓塞是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起臨床猝死，死亡率高達(dá)20%~30%[1－2]，其遠(yuǎn)期后遺癥會嚴(yán)重影響患者的勞動能力及生活質(zhì)量[3]。下腔靜脈內(nèi)置入下腔靜脈濾器（IVCF）能有效預(yù)防肺動脈栓塞的發(fā)生，目前有多種影像學(xué)手段能引導(dǎo)放置IVCF，常見的方法有X線透視、彩超及血管內(nèi)超聲引導(dǎo)[4]。X線引導(dǎo)是常規(guī)方法，已廣泛開展。彩超引導(dǎo)下放置IVCF目前只在各大型醫(yī)院開展，基層醫(yī)院尚未普及，我院采用彩超引導(dǎo)成功放置IVCF共23例，均獲得成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2009年6月—2013年10月在我院完成的23例彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺IVCF置入術(shù)作為研究對象。所有患者術(shù)前均經(jīng)彩超診斷為下肢DVT，其中中央型 20例，周圍型3例；男18例，女5例；左下肢16例，右下肢7例；年齡42~78歲，平均62.5歲。18例為原發(fā)性，僅5例有明顯誘因（2例為股骨頭壞死術(shù)后，1例產(chǎn)后，1例深靜脈置管術(shù)后，1例為冠狀動脈造影術(shù)后）。所有患者均有患側(cè)下肢水腫，1例伴有呼吸困難，經(jīng)CTA證實(shí)為肺栓塞。濾器置入指征：下肢靜脈血栓出現(xiàn)肺栓塞者；抗凝治療失敗或不充分患者；對抗凝藥和溶栓藥過敏有禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者；髂股靜脈血栓伴有5 cm以上漂浮血栓患者；發(fā)病1周內(nèi)下肢深靜脈取栓術(shù)前[4-5]。

1.2 儀器與方法

采用Philips IE 33，IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭因探查部位不同選用高頻探頭（6~12 MHz）和腹部探頭（2~ 3.5 MHz）。濾器采用先健科技公司Aegisy永久型腔靜脈濾器，產(chǎn)品規(guī)格XJLX3260?；颊呖崭?~10小時(shí)，術(shù)前清潔灌腸，以便排除腸氣干擾。仰臥位，充分暴露腹部及雙側(cè)腹股溝區(qū)，首先探查雙側(cè)髂、股靜脈，明確健側(cè)髂、股靜脈無血栓存在。再探查下腔靜脈，測定其內(nèi)徑，另需找出右腎靜脈匯入處，并標(biāo)記其體表投影位置。測量其與股靜脈穿刺點(diǎn)距離以估計(jì)輸送器送入長度。腹股溝區(qū)消毒鋪巾，于健側(cè)股靜脈處采用Seldinger經(jīng)皮穿刺術(shù)，將導(dǎo)絲送入下腔靜脈內(nèi)。超聲探測導(dǎo)絲位置，明確導(dǎo)絲尖端位于腎靜脈開口水平上方，沿導(dǎo)絲送入9F鞘管并定位，使鞘管尖端位于右腎靜脈匯入處下方0.5~1 cm。退出導(dǎo)絲，經(jīng)鞘管導(dǎo)入濾器并用推送器推至鞘管頂端。用高滲葡萄糖注射液經(jīng)鞘管行下腔靜脈造影，進(jìn)一步證實(shí)鞘管及濾器尖端所處位置，造影劑噴出點(diǎn)即為尖端所在。確定無誤后固定推送器，回撤鞘管，釋放濾器，抽出鞘管及輸送導(dǎo)管，壓迫穿刺點(diǎn)止血。術(shù)后4例繼續(xù)進(jìn)行健側(cè)肢體手術(shù)取栓。其余19例患者行抗凝、溶栓等保守治療。

2 結(jié)果

本組23例彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺IVCF置入術(shù)均獲成功，術(shù)后即刻行彩超檢查，IVCF位置準(zhǔn)確，濾器上緣位于右腎靜脈匯入處下方1.0~1.5cm，上緣位于髂靜脈分叉處上方2.0 cm。濾器完全張開，無移位、變形發(fā)生，濾器處CDFI示血流通暢，腎靜脈血流無影響。術(shù)后未發(fā)生穿刺處血腫和血栓形成。經(jīng)抗凝、祛聚等綜合治療后患者癥狀緩解，患肢腫脹消退，行走無障礙。本組所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1~18月，平均10月，均未出現(xiàn)肺栓塞，原合并有肺栓塞者經(jīng)治療后肺栓塞消失。

3 討論

下肢DVT最嚴(yán)重、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是肺動脈栓塞。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，可危及患者生命。下肢DVT脫落造成的肺動脈栓塞發(fā)生率達(dá)67%~79%，死亡率達(dá)20%~30%[6]。IVCF能捕獲來自下肢深靜脈的大塊血栓，已被多數(shù)學(xué)者證實(shí)是預(yù)防肺動脈栓塞安全有效的方法，可使肺動脈栓塞的發(fā)生率由60%~79%降至0.9%~5.6%[7]。

圖1 二維圖像顯示：濾器置入位置正常。 圖2 彩色超聲顯示：濾器處血流通暢。 圖3 行下腔靜脈造影前鞘管尖端所在位置。圖4 行下腔靜脈造影時(shí)鞘管尖端噴射狀態(tài)。Figure 1. 2D image showed: filterposition normal. Figure 2. CDFIshowed:the blood in filter flowing normally. Figure 3. The position of canal tip before contrast IVC. Figure 4. The state of ejection through canal tip seen during contrast IVC.

目前對于預(yù)防由下肢DVT所致肺動脈栓塞的常規(guī)方法是，放射線造影定位下經(jīng)皮穿刺經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入IVCF，此方法各地基層醫(yī)院已大部分普及。但該方法存在如下缺點(diǎn)：①醫(yī)生患者均需接觸一定程度的放射線；②檢查過程所需造影劑有致敏性，且需經(jīng)腎臟排泄，對造影劑過敏及腎功能不全患者禁用。限制了該方法的使用人群；③造影設(shè)備過于笨重龐大，不易移動，對于重癥不宜搬動的患者無法應(yīng)用，且該設(shè)備價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院不能廣泛普及。鑒于以上缺點(diǎn)，自1995年起，國外學(xué)者成功引入彩超作為引導(dǎo)手段行IVCF置入術(shù)，積累了大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[8]。彩超作為引導(dǎo)手段，可以克服X線引導(dǎo)的諸多缺點(diǎn)，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、方便的方法。

我院自 2009年起至今成功實(shí)施超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺IVCF置入術(shù)23例，無一例出現(xiàn)濾器移位、傾斜、靜脈壁穿孔、濾器阻塞等相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)成功率100%。手術(shù)成功的關(guān)鍵，筆者總結(jié)有如下幾點(diǎn)：①患者的選擇應(yīng)避免過度肥胖。因肥胖超聲無法穿透腹部，下腔靜脈顯示不清，則應(yīng)改用透視下置入濾器。②為排除腸氣對下腔靜脈及腎靜脈顯示干擾。術(shù)前應(yīng)禁食8~10小時(shí)，并行清潔灌腸準(zhǔn)備。③術(shù)前應(yīng)再次了解健側(cè)靜脈、下腔靜脈通暢情況，確定無血栓形成，以避免術(shù)中造成血栓脫落致肺動脈栓塞發(fā)生。④因準(zhǔn)確測量下腔靜脈直徑，如大于40 mm則不宜置入濾器，以避免濾器移位。⑤明確右腎靜脈匯入下腔靜脈位置，并于體表標(biāo)記。其下方0.5~1.0 cm處為濾器上緣最終位置。將IVCF準(zhǔn)確放置于右腎靜脈下方0.5~1.0 cm處是操作要點(diǎn)，需要謹(jǐn)慎行事。本研究發(fā)現(xiàn)可以采用聲諾維行下腔靜脈造影，無條件單位亦可應(yīng)用高滲（50%）葡萄糖注射液，快速靜推，以達(dá)到同樣造影效果。造影后可迅速發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置，如觀察不清，可移動導(dǎo)管后重復(fù)造影，直至尖端顯示清楚。釋放指令需慎重，只有明確觀察到鞘管尖端，且位置準(zhǔn)確、濾器到位后，方可命令臨床醫(yī)生釋放[9]。

總之，彩超引導(dǎo)IVCF置入術(shù)可有效預(yù)防由下肢DVT所致肺動脈栓塞的發(fā)生，且超聲在術(shù)前能明確診斷，保證釋放濾器靜脈通路通暢，無血栓存在；在術(shù)中能監(jiān)測濾器釋放全過程，及時(shí)評價(jià)效果，判斷濾器對腎靜脈血流匯入無影響，在術(shù)后可隨訪觀察IVCF位置及血流通暢情況等諸多方面[10]，起著無可替代的作用。加之彩超可以免除射線危害；無須造影，可應(yīng)用于對造影劑過敏及腎功能不全患者，應(yīng)用人群廣；超聲儀器體積小巧方便移動，對于重癥不宜搬動患者是不二選擇；其安全、方便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)注定該技術(shù)能在基層醫(yī)院廣泛普及，值得推廣。

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