楊金坤治療胃癌的臨床用藥特色淺析

嚴(yán)敏

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇張家港 215600）

楊金坤治療胃癌的臨床用藥特色淺析

嚴(yán)敏

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇張家港 215600）

楊金坤教授在胃癌的治療上用藥特色鮮明，臨床療效突出。他強(qiáng)調(diào)扶正治療，扶正又以健脾為先，同時(shí)兼顧補(bǔ)腎。辨證的同時(shí)，根據(jù)惡性腫瘤的特殊之處，兼顧辨病治療。同時(shí)針對(duì)腫瘤病情復(fù)雜，兼證眾多的情況，采用實(shí)踐中經(jīng)過(guò)反復(fù)驗(yàn)證的有效藥對(duì)來(lái)治療。

胃癌 中醫(yī)藥療法 投藥和劑量

胃癌是世界上第二大癌癥死因[1]，西醫(yī)治療以手術(shù)、化放療為主。我國(guó)患者確診時(shí)大部分已屆中晚期[2]，失去了根治機(jī)會(huì)，故療效不佳。傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥以“整體觀”、“辨證論治”為指導(dǎo)思想，在胃癌的治療上有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。楊金坤是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科教授、主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，造詣?lì)H深。筆者有幸伺診，受益匪淺，現(xiàn)就楊教授治療胃癌的用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 扶正為先，健脾為主

胃癌屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“反胃”、“噎嗝”、“積聚”等范疇。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“飲食不節(jié)，膈塞不通，邪在胃脘”就和胃癌導(dǎo)致的賁門狹窄、進(jìn)行性吞咽困難、食入即吐等癥狀相似。《金匱要略》中“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”與胃癌引起的幽門狹窄、梗阻時(shí)出現(xiàn)的癥狀幾乎一致?！峨y經(jīng)》中“積者五臟所生，聚者六腑所成也。積者陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部……聚者陽(yáng)氣也，其始發(fā)無(wú)根本……痛無(wú)常處也”。積是固定不移的腫塊，聚是可以移動(dòng)的腫塊，它們可生于腹腔內(nèi)。因此胃癌包括在“積聚”所描述的腹腔腫瘤中。清代方肇權(quán)論述積聚：“積聚……按之有形，或疼痛，仍居胃腹之間……或惡心嘔吐，或惡阻飲食，或成堅(jiān)硬者”，與胃癌的癥狀和體征均十分相似。

胃癌的病因病機(jī)非常復(fù)雜，但自古至今的醫(yī)家多認(rèn)為其本質(zhì)為“本虛標(biāo)實(shí)”。對(duì)此類疾病的治療，古代醫(yī)家即主張扶正為主，如李時(shí)珍提出“養(yǎng)正攻堅(jiān)積”。針對(duì)我國(guó)胃癌患者自身的特殊性和臨床表現(xiàn)，楊教授提出扶正應(yīng)以健脾為主。他認(rèn)為胃癌患者自身已經(jīng)存在脾胃不足的伏因，確診后大多數(shù)經(jīng)過(guò)手術(shù)切除全胃或部分胃。胃之受納和腐熟（消化）水谷的功能發(fā)生障礙，進(jìn)一步影響到脾的運(yùn)化，脾胃之氣被嚴(yán)重破壞，不能將水谷精微輸送到人體各部，而形成積滯，則內(nèi)耗津液，外消肌肉。臨床上我們觀察到所有腫瘤患者中胃癌患者食納最差，體重下降最多，體型普遍消瘦，以舌質(zhì)淡胖、脈象沉細(xì)者居多。鑒于此，楊教授將六君子湯作為胃癌患者的基礎(chǔ)方。六君子湯是在四君子湯的基礎(chǔ)上加入半夏和陳皮。四君子湯益氣健脾，其中人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)益中氣，茯苓淡滲利濕、健運(yùn)脾胃，并且茯苓先降后升，可助氣之運(yùn)行，進(jìn)而達(dá)到“補(bǔ)而不壅”。整個(gè)方劑，配伍平和，溫而不燥，溫而不熱。

術(shù)后患者一般也存在血虧，故補(bǔ)氣時(shí)，如果用了大量的甘溫藥是可以補(bǔ)益體內(nèi)的正氣，但也可能影響食欲，甚至胸悶。而四君子湯僅用少量補(bǔ)益藥，達(dá)到補(bǔ)氣而不傷血之效。這對(duì)胃癌術(shù)后的患者是非常適合的。胃癌患者的脾胃氣虛較之普通內(nèi)科患者的氣虛程度明顯加重，故僅用四君子湯還嫌不夠，加陳皮行氣健胃，使之補(bǔ)氣、促脾胃功能恢復(fù)的作用更強(qiáng)，且補(bǔ)而不壅；半夏是化痰藥，腫瘤患者體內(nèi)也存在痰濕之邪，故加此藥既祛痰又益氣健脾。

綜合觀之，楊教授以六君子湯為基礎(chǔ)，健脾益氣、理氣和中兼化痰濕。

2 重視先天，脾腎合治

楊教授認(rèn)為胃癌既是病情復(fù)雜、牽涉多個(gè)臟器的重癥病，又是容易復(fù)發(fā)、纏綿難愈的慢性病。一定要重視先天之本，做到脾腎合治。他說(shuō)：“脾為后天之本，氣血生化之源，脾能統(tǒng)血；腎為先天之本，元陰元陽(yáng)之宅，腎能固氣。脾腎兩臟與其他臟腑之間相互滋生和影響，如果脾腎有病，不但本臟受累，而且很容易影響其他臟腑；反之，其他臟腑氣血虛衰，也必累及脾腎。當(dāng)慢性病發(fā)展至五臟受損，癥情紛繁，治療棘手之際，惟有培補(bǔ)脾腎一途，其他癥狀則迎刃而解?！边@與清代醫(yī)家吳謙“凡病久虛不愈，諸藥不效者，惟有益胃補(bǔ)腎兩途”的見解是一致的。

脾腎之間存在先天生后天，后天養(yǎng)先天的關(guān)系。臨床上胃癌患者常有腰酸、腰痛、耳鳴、耳聾、下肢酸軟、慢性腹瀉等表現(xiàn)。楊教授根據(jù)五行學(xué)說(shuō)中補(bǔ)火暖土的原則，悟出補(bǔ)益腎氣可以治療胃病的道理。他常用改良二仙湯加減補(bǔ)益腎氣。主方為知母、黃柏、仙茅、仙靈脾。知母與黃柏滋養(yǎng)腎陰，仙茅與仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)。四藥合用，不溫不燥，不滋不膩，為補(bǔ)益腎氣的平補(bǔ)之劑。

3 中西結(jié)合，辨病辨證

楊教授一貫堅(jiān)持胃癌的治療要走中西醫(yī)結(jié)合的道路，認(rèn)為中西結(jié)合首先要體現(xiàn)在理論和醫(yī)理上。他山之石，可以攻玉。楊教授借鑒西醫(yī)的治療進(jìn)展，通過(guò)相關(guān)理論指導(dǎo)中藥的應(yīng)用。比如，絕大多數(shù)胃癌患者，即使經(jīng)過(guò)手術(shù)和化療，還會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。西醫(yī)認(rèn)為是腫瘤的干細(xì)胞依舊存在的原因[3]，楊教授從中醫(yī)理論解釋乃因伏邪未盡。再如有些患者沒有癥狀，但是根據(jù)影像學(xué)及血液中某些特定指標(biāo)，證實(shí)腫瘤依然存在，并且可能有進(jìn)展趨勢(shì)，西醫(yī)的治療以繼續(xù)殺滅腫瘤細(xì)胞為主。但相當(dāng)多的患者不愿再接受痛苦的化療，或者不再具備治療條件，迫切需要中醫(yī)中藥解決病痛。所以楊教授在不違背中醫(yī)辨證原則的前提下，有選擇地把某些具有現(xiàn)代藥理研究結(jié)果的抗癌中藥加入處方中，辨證辨病，扶正祛邪。不僅僅追求癥狀的好轉(zhuǎn)，而是以瘤體穩(wěn)定不增大甚至縮小為目標(biāo)。他認(rèn)為這樣做不但有助于提高療效，而且能夠促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合工作開展。

楊教授主要使用的抗癌中藥有紅藤、藤梨根、菝葜、野葡萄藤、半枝蓮、半邊蓮、干蟾皮等，其中紅藤的粗提取液被發(fā)現(xiàn)具有很強(qiáng)的抗腫瘤活性[4]。紅藤、藤梨根清熱解毒，菝葜、野葡萄藤消腫祛濕。四藥為一個(gè)小拆方，對(duì)沒有癥狀或者剛經(jīng)過(guò)手術(shù)后、邪毒表現(xiàn)較輕的患者必用。對(duì)于瘤塊明顯增大、增多，癥見脘腹痞脹疼痛、納差、大便干結(jié)者，常加半邊蓮、半枝蓮及干蟾皮同用。同時(shí)，加入谷芽、麥芽或香附、佛手、雞內(nèi)金等顧護(hù)胃氣之品。當(dāng)患者因?yàn)榛煶霈F(xiàn)白細(xì)胞下降時(shí)，楊教授常加入石韋、仙鶴草、黃芪等經(jīng)實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)具有一定升白細(xì)胞作用的藥物。

4 運(yùn)用藥對(duì)，療效突出

胃癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床常常表現(xiàn)各種兼雜證候，在治療過(guò)程中，楊教授堅(jiān)持“有是證用是藥”，經(jīng)常用到一些療效顯著的藥對(duì)。

4.1 石韋-香附石韋甘、苦，微寒，入肺經(jīng)，清降肺氣。香附辛，微苦甘，性平，入肝、胃經(jīng)，疏肝行氣。肝左肺右，一升一降，則中焦氣行通暢而和胃。

4.2 旋覆花-代赭石代赭石苦寒體重，以苦清熱，以寒瀉火，以重鎮(zhèn)降，能降胃氣而止嘔止噫。旋覆花咸寒，降氣止嘔。旋覆花以宣為主，代赭石以降為要。二藥伍用，一宣一降，宣降合法，共奏降逆下氣、化痰消痞之功。

4.3 白術(shù)-雞內(nèi)金白術(shù)甘溫補(bǔ)中，苦溫燥濕，補(bǔ)脾化濕，益氣生血，固表止汗。雞內(nèi)金甘平無(wú)毒，生發(fā)胃氣，養(yǎng)胃陰、生胃津、消食積、助消化。二藥伍用，白術(shù)偏補(bǔ)，內(nèi)金偏消，白術(shù)多用、久服有壅滯之弊，故與雞內(nèi)金伍用，其弊可除。二藥相合，一補(bǔ)一消，補(bǔ)消兼施，健脾開胃之力更彰。

若患者大便溏薄或者次數(shù)較多，多用炒白術(shù)，健脾止瀉。若大便偏干難解，多以大量生白術(shù)潤(rùn)腸通便。

4.4 炒谷芽-炒麥芽谷芽為稻的成熟果實(shí)，發(fā)芽曬干而成。麥芽為大麥的成熟果實(shí)經(jīng)發(fā)芽干燥而成。二者的功效類同，均有啟脾進(jìn)食、寬中消積、和胃補(bǔ)中之功，二者常相須為用，以增強(qiáng)療效。但麥芽消食力強(qiáng)，谷芽和養(yǎng)功勝，麥芽力猛，谷芽力緩，麥芽消面食，谷芽消米食，臨床上大多數(shù)患者均有攝取，故二者合用為多。對(duì)于食積不化，腹脹者，多用炒焦入藥。若胃陰虧虛，消化無(wú)力，沒有食欲者，或放化療后胃陰受損、胃氣大傷，均以生品入藥，用以舒發(fā)肝氣，升發(fā)胃氣為力。

4.5 鱉甲-龜版鱉甲滋陰潛陽(yáng)，養(yǎng)陰清熱，散結(jié)消痞，龜版滋陰潛陽(yáng)，益腎健骨。鱉甲為鱉之背甲，龜版是烏龜?shù)母辜?。鱉甲退熱力勝，龜版滋陰力強(qiáng)。二藥伍用，相互促進(jìn)，陰陽(yáng)相合，滋陰清熱退熱，育陰熄風(fēng)止痙。用以治療胃癌患者兼有肝轉(zhuǎn)移后低熱難消、頭昏等癥狀。二藥均為血肉有情之品，有滋膩礙胃之弊，故多配伍谷麥芽等以開胃助納。

4.6 青皮-陳皮青皮與陳皮，同為橘的果實(shí)。幼果為青皮，成熟的果實(shí)為陳皮。因老嫩不同，而功效有異。青皮苦辛酸烈，沉降下行，偏于疏肝膽氣分，兼能消積化滯。陳皮辛散升浮，偏理脾肺氣分，長(zhǎng)于行氣燥濕。二藥伍用，青皮行氣于左，陳皮理氣于右，左升右降，升降調(diào)和，共奏和胃疏肝、理氣止痛、調(diào)中快膈之功。胃癌患者，心理負(fù)擔(dān)重，常伴氣郁氣滯，故楊師常用來(lái)治療肝胃不合導(dǎo)致的脅肋脹痛、胃脘不適。

4.7 半枝蓮-半邊蓮半枝蓮清熱解毒，化瘀、止痛、消腫，半邊蓮清熱解毒，利水消腫。二藥伍用，化瘀血、止疼痛、去水濕、消腫滿，抗癌腫力量強(qiáng)。楊師常用來(lái)治療胃癌伴有血瘀、痰濕者。有時(shí)，還配合應(yīng)用白花蛇舌草。

4.8 半夏-夏枯草-生牡蠣半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。夏枯草清肝火，散郁結(jié)。半夏得至陰之氣而生，夏枯草得至陽(yáng)之氣而長(zhǎng)。二藥伍用，調(diào)和陰陽(yáng)，引陽(yáng)入陰而治失眠。生牡蠣既能平肝潛陽(yáng)，又能軟堅(jiān)散結(jié)，三藥伍用，既能治療胃癌患者多數(shù)存在的夜寐不安，又能治療癌腫本身。

[1]Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010.CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277

[2]Rivera F，Vega-Villegas M，L pez-Brea MF.Chemotherapy of advancedgastric cancer.Cancer Treat Rev，2007，33（4）：315

[3]Marx J.Mutant stem cells may seed cancer.Science，2003，301（5638）：1308

[4]毛水春，崔承彬，顧謙群.中藥大血藤化學(xué)成分和藥理活性的研究進(jìn)展.天然產(chǎn)物研究與開發(fā)，2003，15（6）：559

編輯：傅如海

R273.52

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1672-397X（2014）01-0016-03

嚴(yán)敏（1972-），女，碩士研究生，副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)閻盒阅[瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療。doctoryanmin@aliyun. com

2013-08-26