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    苗青治療咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗

    2014-04-15 17:50:12高雅蓓樊長征
    江蘇中醫(yī)藥 2014年1期
    關鍵詞:麻杏三焦少陽

    高雅蓓 樊長征

    (1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院,北京 100091)

    指導:苗青

    苗青治療咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗

    高雅蓓1樊長征2

    (1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院,北京 100091)

    指導:苗青

    咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的常見病因,近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升的趨勢。苗青主任醫(yī)師在中醫(yī)藥治療咳嗽變異性哮喘方面有很深的造詣,提出從“微寒微咳”、“邪郁少陽”及“濕熱郁肺”論治本病,分別予以止嗽散、廣濟止咳方及麻杏苡甘湯加減,取得了較好的療效。

    咳嗽變異性哮喘 微寒 邪郁少陽 濕熱郁肺 中醫(yī)藥療法

    咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),患者常無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性[1]。臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳,通??人员容^劇烈,夜間咳嗽為其重要特征。苗青主任醫(yī)師是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院呼吸科主任,主任醫(yī)師,碩士研究生導師,在中醫(yī)藥治療CVA方面有很深的造詣,現(xiàn)將其診治CVA的經(jīng)驗整理如下。

    1 從“微寒微咳”論治CVA

    CVA的患者常因外感風寒或接觸冷空氣等誘發(fā)或加重,并有40%以上的患者伴有打噴嚏、流清涕癥狀,另外,部分患者表現(xiàn)出后背怕涼。苗師認為這些癥狀與中醫(yī)“寒邪”密切相關。《素問·咳論》提出“感于寒則受病,微則為咳,甚者為泄為痛”,明確提出微寒邪氣與咳嗽的關系;《諸病源候論·久咳嗽候》提出:“肺感于寒,微者即成咳嗽。久咳嗽是連滯歲月,經(jīng)久不瘥者”,說明微寒邪氣也是導致“久咳嗽”的重要原因;清代程鐘齡說:“經(jīng)云:微寒微咳,咳嗽之因?qū)儆陲L寒者,十居其九,故初治必須發(fā)散,又不可過于發(fā)散,不散則邪不去,過散肺氣必虛,皆令纏綿難愈?!苯躁U明了“微寒微咳”形成慢性咳嗽的病理過程。因此,苗師根據(jù)CVA的臨床特點,以中醫(yī)經(jīng)典為根源,提出“微寒微咳”是CVA核心病機的觀點?,F(xiàn)代研究進一步證實了低溫為主的各種刺激可通過TRPA1受體而產(chǎn)生咳嗽[2]。洪廣祥[3]指出:“咳嗽變異性哮喘所致干咳其基本病機仍是氣機逆亂……尤以風寒病邪為首位,風寒逼肺,肺失肅降,氣機逆亂,而上逆作咳。風寒致病宜溫散,風去寒除,不止咳而咳自止,此時若用寒涼遏肺之品,將會使肺氣更加郁閉,非但不能止咳,反會使咳嗽遷延,客邪留戀,病情加重?!惫梳槍VA微寒之邪留戀于肺,病情遷延不愈的病理狀態(tài),苗師多采用“溫潤辛金”法來治療CVA,并認為止嗽散是溫潤辛金法的最好體現(xiàn)。

    止嗽散出自《醫(yī)學心悟》,可治“諸般咳嗽”。該方由紫菀、百部、白前、桔梗、陳皮、荊芥、甘草7味藥組成。苗師重視疏風散寒藥物的應用,風寒明顯的,多加用蘇葉、麻黃等以疏風散寒;咽干、咽癢明顯的,常加用蟬衣、射干,并重用桔梗;伴咽痛者,加用板藍根、玄參以解毒利咽;對于咳嗽氣急的患者,強調(diào)解痙止咳,常加用白芍30g,取芍藥甘草湯之意,經(jīng)常加用半夏、蘇葉、枇杷葉降氣止咳;對于鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等合并過敏性鼻炎的患者,常合用蒼耳子散。此外,合方治療也是苗師用藥組方的一大特色,對于CVA患者,苗師常根據(jù)辨證在止嗽散基礎上合用其他成方,如鼻塞、聲啞、流濁涕及咯黃痰、舌苔薄黃者,辨證屬肺內(nèi)郁熱或外寒內(nèi)熱者,常合用麻杏石甘湯;咽干、舌紅少津者,常合用麥門冬湯;肺脾虛寒,吐清涎及便溏、腹?jié)M、溏瀉、大便次數(shù)增多者,常合用理中湯;風寒重者,常去荊芥,合用麻黃湯或桂枝湯;伴心下痞滿,嘔吐泄利者,常合用半夏瀉心湯來辛開苦降,宣利肺氣。

    2 從“邪郁少陽”論治CVA

    CVA不僅導致慢性咳嗽經(jīng)久不愈,且常常伴有抑郁和焦慮的狀態(tài),如胸脅滿悶不舒,善太息,口苦,咽干,喉癢咳嗽,痰黏不易出,失眠,恐懼,擔心自己得了重病,苗師認為上述癥狀屬于少陽郁結證,在《素問·咳論》就提出了肝咳、膽咳及三焦咳等,如“肝咳之狀,咳則兩脅下痛”,“久咳不已,則三焦受之;三焦咳狀,咳而腹?jié)M,不欲飲食”。闡明了肝膽氣郁,使肺氣不得宣降,就會出現(xiàn)咳嗽、脅痛等癥。咳久則病邪深入,傳之于三焦,從而影響三焦氣機之宣暢,使肺氣不得宣發(fā)、肅降。《傷寒論》進一步提出少陽郁結的咳嗽,如“傷寒五六日中風……或咳……小柴胡湯主之”。苗師認為邪氣留戀少陽是CVA的重要病機之一,提出了“解郁止咳”法來治療CVA,常選用廣濟止咳方加減。該方出自《外臺秘要》,由柴胡、黃芩、炙麻黃、杏仁、浙貝母、五味子、陳皮、紫菀、桔梗、百部、白前、生甘草組成。該方實際融合了小柴胡湯、三拗湯及止嗽散,因而具有良好的止咳效果,同時具有抗炎、降低氣道高反應性的作用[4],治療CVA證屬少陽郁結、肺失宣降者尤為適宜。

    3 從“濕熱郁肺”論治CVA

    還有一種CVA患者表現(xiàn)為咳嗽日久不愈,伴有胸悶脘痞,大便稀溏,口干黏膩不爽,身體困倦,甚至頭痛身重,納呆,舌質(zhì)紅、苔白膩或黃膩等癥,苗師認為不可誤認為痰熱證,當屬濕熱咳嗽,其辨證要點中舌象最重要,與痰熱不同,往往表現(xiàn)為彌漫三焦的特點。其實對于濕熱咳嗽,薛生白已有論述,《濕熱病篇》曰:“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚”,“濕熱證,咳嗽晝夜不安”。苗師認為外感濕熱,飲食所傷,情志勞倦,治療失當都是濕熱咳嗽的重要形成原因,濕熱之邪閉郁于肺,肺氣宣降失常,故咳嗽不止,其病位在肺,又不止于肺。苗師強調(diào)不僅要濕熱并治,同時要開達肺氣郁閉,佐以宣肺止咳藥物,常選用麻杏苡甘湯進行加減[5]。

    麻杏苡甘湯出自《金匱要略》,是仲景治療風濕所致周身疼痛的名方,“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風濕。此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也,可與麻杏苡甘湯?!泵鐜熑÷樾榆痈蕼位瘽裰χ委煗駸峥人?,并常合用甘露消毒丹之清濕熱,開達肺氣郁閉,故常能取得較好的療效。

    4 病案舉隅

    蔡某,女,47歲。2013年5月27日初診。

    患者因“反復咳嗽3年余”就診。患者反復咳嗽,以夜間咳嗽為主,甚至整夜不能入睡,良以為苦。2年前在北京某醫(yī)院查胸片等均未見異常,進一步做肺通氣功能檢查正常,但氣道激發(fā)試驗強陽性,故診斷為咳嗽變異性哮喘,予吸入沙美特羅/替卡松吸入劑,口服孟魯司特那等,癥狀有所減輕,但仍有咳嗽。近1年來咳嗽反復發(fā)作,每遇季節(jié)交替或氣候變化咳嗽加重,3天前患者感寒后再次出現(xiàn)咳嗽,晝夜均咳,影響睡眠,咳嗽劇烈時常常面紅目赤,應用吸入藥物,并口服川貝枇杷露仍不能止咳,今晨咳嗽劇烈甚則嘔吐,咳少量白色泡沫痰,咽癢,惡寒明顯,納眠差,二便可。舌淡紅、苔薄白,脈弦滑,雙肺聽診未聞及干濕啰音。中醫(yī)診斷:咳嗽(風寒犯肺);西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘。治以解表散寒,溫潤止咳。方用麻黃湯合止嗽散加減。處方:

    炙麻黃10g,杏仁10g,桂枝10g,生甘草30g,桔梗15g,紫菀20g,百部20g,白前15g,蘇葉10g,蟬衣10g,白芍30g,半夏15g,生姜15g,旋覆花12g。7劑。水煎服,每日1劑。

    6月3日復診:服上方后患者咳嗽明顯減輕,痰少,易咯出,夜間可以入睡,氣短,咽癢,納食可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔白,脈弦滑。效不更方,上方加用茯苓30g,繼服7劑。

    6月10日三診:患者諸癥好轉(zhuǎn),晨起輕咳,無惡心嘔吐,無發(fā)熱,納眠可,二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔白,脈弦滑。上方去桂枝、蘇葉,繼服7劑以鞏固療效。

    按語:本案咳嗽日久,纏綿不愈,遇寒加重,此次發(fā)病仍屬風寒犯肺為主,故治以辛溫藥物為主,方用麻黃湯合止嗽散,解表散寒,溫潤止咳。因患者咳嗽劇烈時出現(xiàn)嘔吐,故加用小半夏湯和胃降逆,消痰蠲飲;重用白芍及甘草,取芍藥甘草湯之意,以解痙止咳;用旋覆花一方面降氣和胃,化痰止嘔,另一方面取金沸草散之意。《本草匯言》云:“旋覆花,消痰逐水,利氣下行之藥也。主心肺結氣,脅下虛滿,胸中結痰,嘔吐,痞堅噫氣,或心脾伏飲,膀胱留飲,宿水等證。大抵此劑微咸以軟堅散痞,性利下氣行痰水,實消伐之藥也。”現(xiàn)代藥理研究表明,旋覆花有明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰作用。諸藥合用,藥證合拍,故收效滿意。

    [1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘組.慢性咳嗽的診斷和治療.中華結核和呼吸雜志,2009,32(6):407

    [2]苗青,叢曉東,苗倩倩,等.咳嗽變異性哮喘從“微寒微咳”論治.新中醫(yī),2012,44(10):5

    [3]洪廣祥.中國現(xiàn)代百名中醫(yī)臨床家:洪廣祥.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:164

    [4]苗青,王書臣,張燕萍,等.廣濟止咳方治療咳嗽變異性哮喘30例療效觀察.新中醫(yī),2006,38(2):25

    [5]魏鵬草,苗青.麻杏苡甘湯合止嗽散治療濕熱咳嗽驗案2則.江蘇中醫(yī)藥,2010,42(6):48

    R259.622.5

    A

    1672-397X(2014)01-0014-02

    高雅蓓(1986-),女,本科學歷,研究方向為呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結合研究。gyp810296@163.com

    2013-10-01

    編輯:傅如海

    中國中醫(yī)科學院第三批中醫(yī)優(yōu)勢病種項目(CACMSD8Y0033)

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