楊士瀛臨證思維特色研究

何 偉 孫理軍

（陜西中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院，陜西咸陽712046）

楊士瀛，字登父，號仁齋，南宋著名醫(yī)家，福建古代四大名醫(yī)之一。其學術思想深受《黃帝內經》、《難經》、《傷寒雜病論》以及唐宋金醫(yī)家影響，但其在遵循經旨之時，仍能提出獨到見解或另辟蹊徑，實屬難能可貴。楊氏對兒科、婦科、傷寒、內科等病證的因機證治闡述，不僅條理清晰、觀點鮮明，而且于機要之處，又能提出警示，發(fā)人深思。目前我們僅能從其現(xiàn)存的《仁齋直指方論》、《仁齋小兒方論》、《仁齋傷寒類書》、《醫(yī)脈真經》四部醫(yī)著中，去領略其臨證思維方法，挖掘其學術思想特色。

1 榮衛(wèi)氣血窒礙為百病根源

由于“營衛(wèi)氣血”為人身之根本，因此，《仁齋直指方論》專列“血榮氣衛(wèi)論”，對“營衛(wèi)氣血”的定義、生成、運行、病變均有精辟論述，其論“營衛(wèi)氣血”來源及運行規(guī)律，均與《靈樞·營衛(wèi)生會》所論基本一致。但在論營衛(wèi)氣血與疾病的關系時，則多有發(fā)揮，能夠從整體觀及辯證觀角度揭示“榮衛(wèi)氣血窒礙”是百病產生根源，如其在論述氣機為患時指出：“發(fā)”而為寒、熱及情志病變，“聚”而為癥瘕積聚病變，“上”而為“頭旋”，“下”而為“喘促”或“臍間動氣”。在論述血運為患時指出：血“妄行”則“吐衄”，“衰涸”則“虛勞”?！靶钪谏希淙送?，蓄之在下，其人狂”。在治療時強調“調氣之劑，以之調血而兩得，調血之劑，以之調氣而乖張”。同時，在調血時，既要調出血之“心”臟，亦毋忘調納血之“肝”臟，在調氣時，既要知氣之出于肺，亦要知氣之納于腎，從而使榮衛(wèi)氣血辨治與臟腑辨治有機結合，也是其“常從五臟相關角度闡發(fā)諸門病證”的體現(xiàn)[1]。因此，榮衛(wèi)氣血論是主導其臨床診治思維的核心理論。

2 強調從天人合一辨析臟腑陰陽虛實

楊士瀛十分注重五臟與天地、自然相應的“天人合一”自然觀，并以此推求臟腑陰陽虛實等生理及病理變化，他對五臟、陰陽、虛實等概念內涵闡述，多宗《內經》之旨，又博采融會諸家之學，并多有發(fā)揮和延伸。如“在天之熱，在地為火，在人為心，惟心則主熱”，進而推斷“同氣”既可傷及本臟，又可通過五行乘克，傷及他臟，闡述了臟腑生克制化傳變特點。另外，在病因學上，他將外感與內傷各種病因導致五臟損傷，皆稱為“五臟之邪”，并強調“因其所主”、“尋其臟腑所受之處”來辨證審因求治。在病機學上，認為人患百病的根本原因在于“氣之愆伏，乘虛入人，而人不能克，百病之所由生”，即百病是由正虛與邪侵雙重因素作用的結果。對于臟腑虛實病證的辨別，依據脈、皮、氣、前后二陰等癥狀表現(xiàn)，歸納出臟腑的“五實”及“五虛”；并以內、外、出、入、痛等為綱辨識臟腑虛實，如諸病“出者、言者”為虛；“入者、不言者、痛者”為實；以內外論之，“外痛內快者”為“外實內虛”，“外快內痛者”為“外虛內實”；使病證虛實辨識不只是停留于單一證據的收集，而是相互佐證，綜合判定。

3 重視脈之常變的機理與特征

楊士瀛十分重視氣血與脈象常變的關系，他認為脈象遲數澀等盛衰變化直接反映著人體氣血盛衰、寒熱虛實及臟腑功能變化。楊士瀛在探析脈象變化與臟腑功能改變規(guī)律時，以左關“人迎”為“風、寒、暑、濕、熱、燥所從入之門”，右關“氣口”以“別臟氣郁暢與食氣聚散盈虛之候”，對于臨床把握外感與內傷病證具有一定意義。在遵循常規(guī)診脈方法的基礎上，他主張診脈要圓機變通，而不應固守，“微、遲、濡、弱，其候雖不同，而為寒為虛一也；數、實、長、洪，其形雖不類，而為熱為實一也”。提示諸脈形候雖各不相同，但可以寒熱虛實之綱概之。若諸脈表現(xiàn)如一，則應知其病出于具體臟器，如“諸脈皆弦，吾知其病出于肝”；若浮取與沉取脈象不一，則分臟腑所主而判定病變所在，如“遲在左尺，遲主寒也，沉之而得，則寒入于腎，浮之而得，則寒入膀胱。其余以此推之”。即沉取提示邪氣入臟，浮取提示邪氣入腑?？傊瑮钍垮撌雒}病之消息，能夠從脈象之形成機理、病變特點、治療宜忌等進行系統(tǒng)的闡述，條理清晰，于臨證多有啟發(fā)。

4 詳于嬰兒產后護理調攝

《仁齋小兒方論》是體現(xiàn)楊士瀛兒科證治思想的專著，他的兒科脾胃學術思想對宋以后的中醫(yī)兒科學的發(fā)展產生了一定的影響[2]。他對胎兒孕育不同階段生理特點，小兒稟賦、形質與父母關系等均有深刻認識，尤其在嬰兒產后護理方面，如嬰兒始生，應擦拭口中污穢之物，若咽下，生百病。洗浴時，浴水要寒溫調和，不可冷熱失所，生五臟疾患。出浴時，亦要注意保暖，勿受寒襲。夏季暑月，不可輕去棉絮。洗浴時間應恰當，不可長久及頻繁洗浴，如“冬不可久浴，浴久則傷冷；夏不可久浴，浴久則傷熱；頻浴則背冷而發(fā)驚”，指出適當增加戶外活動，令肌膚堅實，可提高小兒抗病能力，豐富了中醫(yī)兒科護理的基本理論。

5 以“血氣和平，陰陽調順”為婦產科病證機要

楊士瀛對婦女的月候、胞胎、產育等生理功能及帶下、崩中、漏下、血家等病證闡述，均以氣血陰陽為辨證機要，如婦女必須“血氣和平，陰陽調順，則精血聚而胞胎成”。若“血氣不調，陰陽愆伏”，則引起月候周期的異常，若陽氣乘陰，則血熱流散，導致“過于陽則經脈前期而來”，若陰氣乘陽，則內寒血澀，導致“過于陰則經脈后期而至”。婦女產前與產后人體氣血盛衰，虛實狀態(tài)的變化，反映了婦產科生理病理機制，體現(xiàn)了楊士瀛對榮衛(wèi)氣血理論的重視。除上述常見病證外，婦科亦可出現(xiàn)虛勞、干嗽、腹痛、癥瘕、血分、虛腫等證，使婦科不限于經、帶、胎、產等常見病證，拓展了婦科病的證治范疇。

6 以“理氣為上，和胃次之”為療痰法則

氣血失調固然是百病產生的根源，但楊士瀛認識到痰也是重要的致病因素，認為“夫痰者，津液之異名，人之所恃以潤養(yǎng)肢體者也”，使痰不僅成為致病的病理產物，也是維持人體濡養(yǎng)靜謐的物質，一定程度上把握了生理與病理間動態(tài)轉變規(guī)律。對于氣血痰的關系，楊士瀛認為痰不能自生，氣血調暢與否是痰產生與消散的根本原因，但生痰之因又有風、寒、暑、濕、熱，以及生冷、煎炸油膩、腥膻、咸等飲食之別。痰證臨床表現(xiàn)隨阻滯部位而異，可引起喘、嗽、嘔、眩暈、風癇、狂迷等病證，并著重指出疼痛不獨氣血郁滯引起，痰涎流注亦能致痛，警示醫(yī)家在診治頭風證的眉棱耳角俱痛，眼證的赤腫羞明而痛，在辨治不效時，投以治痰之劑，可獲痊愈。鑒于痰為陰邪，隨氣血運行而無處不到，故提出以“理氣為上，和胃次之”的療痰法則，明示“理氣”與“和胃”的前提“當推尋所受之因”，在這里“和胃”指調和脾胃之意。對于痰阻于胸及上脘的證治，遵循“其高者因而越之”，治以吐法，對于吐法禁忌，指出津液不固所致的痰多，吐之太過可引起痰脫精竭的嚴重后果。

[1] 王國衛(wèi)，徐世杰.楊士瀛五臟相關理論淺析.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2012，18（9）：936

[2] 溫建恩，丁春.楊士瀛兒科脾胃學術思想研究.福建中醫(yī)學院學報，2006，16（5）：46