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    胰島素瘤的診斷及外科治療進(jìn)展*

    2014-04-15 16:32:15綜述王愛(ài)亮審校
    關(guān)鍵詞:胰島素瘤探查胰島

    張 偉 綜述 王愛(ài)亮 審校

    (濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東濟(jì)寧272029)

    胰島素瘤是一種最常見(jiàn)的胰腺內(nèi)分泌腫瘤,分為無(wú)功能性和功能性2種,美國(guó)臨床年發(fā)病率約為4/100萬(wàn)人口[1],可發(fā)生于任何年齡,以50~60歲居多,男女比例約1.5∶1。胰島素瘤的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的低血糖癥狀,內(nèi)源性高胰島素血癥是確診胰島素瘤的重要依據(jù)。其定性診斷和定位診斷具有一定難度,一旦診斷明確,需盡早行手術(shù),以防長(zhǎng)期低血糖導(dǎo)致神經(jīng)組織的不可逆損害。

    1 臨床表現(xiàn)

    功能性胰島細(xì)胞瘤典型的臨床表現(xiàn)為低血糖發(fā)作,表現(xiàn)為意識(shí)障礙、交感神經(jīng)興奮癥狀、精神異常、癲癇等,常在空腹時(shí)發(fā)生,且易在運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)。長(zhǎng)期嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不可逆的器質(zhì)性損傷,嚴(yán)重者甚至死亡。部分患者常常被誤診為癲癇、神經(jīng)官能癥或精神分裂癥等。無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤患者一般發(fā)現(xiàn)較晚,腫瘤增大后對(duì)周圍器官和組織的壓迫、侵犯,造成腹痛和胃腸道癥狀而被發(fā)現(xiàn)。位于胰頭的腫瘤,部分患者可以出現(xiàn)胰膽管梗阻的臨床癥狀[2]。因?yàn)榕R床表現(xiàn)無(wú)特異性,所以術(shù)前難以做出定性診斷,多因“胰腺占位病變”行剖腹探查手術(shù),術(shù)中依賴快速冰凍病理切片而明確診斷。由此可見(jiàn)胰島素瘤早期診斷比較困難,易誤診,應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史情況、誘發(fā)因素、癥狀發(fā)作時(shí)間及緩解辦法等。

    2 診斷

    2.1 定性診斷

    胰島素瘤的定性診斷,往往需要將其臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合做出判斷。典型的“Whipple三聯(lián)征”(反復(fù)發(fā)作低血糖;發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L;攝入葡萄糖后癥狀即緩解)和低血糖時(shí)血清胰島素/血糖(IRI/G)比值>0.3,是診斷胰島素瘤的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。胰島素瘤存在高胰島素分泌癥狀,常常表現(xiàn)為血糖高代謝及高胰島素水平,測(cè)定空腹血糖和血漿胰島素水平具有最基本的診斷價(jià)值,但臨床上并不是所有患者具有典型的表現(xiàn)。但I(xiàn)RI/G<0.3也不能完全排除胰島素瘤,原因在于現(xiàn)在方法所測(cè)定的胰島素僅為真胰島素,而不包含胰島素原(PI)及部分胰島素降解產(chǎn)物。PI檢測(cè)在一定程度上減少了這一指標(biāo)的誤差,它對(duì)胰島素瘤定性診斷的價(jià)值明顯優(yōu)于低血糖時(shí)血清胰島素的測(cè)定。

    2.2 定位診斷

    胰島細(xì)胞瘤瘤體體積較小,可多發(fā)或單發(fā),可廣泛分布于胰頭、胰體及胰尾,甚至胰外,定位診斷比較困難。臨床上常用的定位診斷方法包括術(shù)前定位診斷和術(shù)中定位診斷,而術(shù)前定位診斷又包括侵入性檢查和非侵入性檢查。

    2.2.1 術(shù)前定位診斷 術(shù)前準(zhǔn)確定位可有助于手術(shù)方式的選擇,而且可以使手術(shù)切除范圍更加精確,減少術(shù)中探查對(duì)組織的損傷,避免切除過(guò)多胰腺組織而帶來(lái)并發(fā)癥的增多,并可以縮短手術(shù)時(shí)間。Abboud等[3]報(bào)道說(shuō)有10%~20%的胰島素瘤在術(shù)中探查時(shí)并不能被發(fā)現(xiàn),因此術(shù)前定位診斷對(duì)于指導(dǎo)胰島素瘤治療具有極其重要的作用。

    2.2.1.1 非侵入性檢查 1)超聲檢查:胰島素瘤的超聲典型表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié),邊界清晰,周圍有較高回聲環(huán)。但胰腺位置較深、體積較小,且受肥胖、腸管積氣影響較大,導(dǎo)致B超檢查在定位困難,而且準(zhǔn)確率相對(duì)低。但由于超聲有無(wú)創(chuàng)、安全、方便等特點(diǎn),所以仍為目前常用方法。2)CT檢查:胰島素瘤的典型CT表現(xiàn)為平掃呈等密度表現(xiàn),強(qiáng)化掃描時(shí)動(dòng)脈期呈均勻高密度。Noone等[4]報(bào)道,CT對(duì)于胰島細(xì)胞瘤診斷陽(yáng)性率因腫瘤大小表現(xiàn)不同,直徑2cm時(shí)為90%,1.5cm時(shí)66%,1cm時(shí)40%。Keivan等[5]報(bào)道,對(duì)于臨床上懷疑的胰島素瘤患者,CT對(duì)其定位準(zhǔn)確率幾乎高達(dá)100%。此外,CT在評(píng)價(jià)腫瘤血管侵入程度和是否有肝轉(zhuǎn)移等方面也有一定意義。3)磁共振成像(MRI)檢查:胰島素瘤典型MRI表現(xiàn)T1加權(quán)相,腫瘤較正常胰腺組織呈輕度減弱信號(hào),與周圍胰腺組織邊界不清晰;T2加權(quán)相,常多呈高信號(hào),邊界清晰。隨著脂肪抑制、快速成像技術(shù)的應(yīng)用,血管豐富的腫瘤信號(hào)得到增強(qiáng),使腹膜后及周圍脂肪信號(hào)受到抑制,增強(qiáng)了腫瘤和胰腺組織之間的對(duì)比度,提高了小病灶檢出陽(yáng)性率[6]。4)生長(zhǎng)抑素受體閃爍掃描顯像(SRS)檢查:多數(shù)內(nèi)分泌腫瘤多具有高親和力的生長(zhǎng)抑素受體(SR),故可以利用核素標(biāo)記生長(zhǎng)抑素類似物與生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合后,應(yīng)用閃爍法測(cè)定生長(zhǎng)抑素受體,近年已有SRS廣泛應(yīng)用于內(nèi)分泌腫瘤的診斷。但SRS的假陽(yáng)性及假陰性率較高,Mirallié等[7]報(bào)道該方法的診斷陽(yáng)性率僅為47%。由于SRS診斷陽(yáng)性率低,且與其他影像學(xué)檢查相比并無(wú)優(yōu)勢(shì),目前只用于聯(lián)合其他方法協(xié)助診斷。

    2.2.1.2 侵入性檢查 1)超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查:近年來(lái)新開(kāi)展的EUS技術(shù)是將超聲與內(nèi)鏡相結(jié)合的一種診斷技術(shù),經(jīng)內(nèi)鏡通過(guò)十二指腸及胃體部同時(shí),進(jìn)行腔內(nèi)超聲近距離檢查探測(cè),由于其分辨率高且更加接近靶組織和器官,因此可對(duì)胰腺進(jìn)行更為精準(zhǔn)的觀察,對(duì)于直徑>1cm的病灶檢出率接近100%,具有極高的推廣應(yīng)用價(jià)值,但是對(duì)于<0.5cm的病灶診斷仍具有一定的困難[8]。另外,通過(guò)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行病灶細(xì)針穿刺活檢,可大大提高胰島細(xì)胞瘤的診斷陽(yáng)性率。2)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查:胰島素瘤DSA主要表現(xiàn)為動(dòng)脈期腫瘤區(qū)血管走行紊亂、迂曲,動(dòng)脈晚期、靜脈期的腫瘤有染色灶。Morganstein等[9]報(bào)道DSA敏感性為46.0%~84.6%,其敏感度依腫瘤大小和位置而異,對(duì)已經(jīng)手術(shù)探查過(guò)或者多發(fā)腫瘤的病人極易出現(xiàn)漏診。DSA可作為EUS、CT等常規(guī)方法無(wú)法診斷的病灶的補(bǔ)充診斷,但由于其為有創(chuàng)性檢查,且與其他影像學(xué)檢查相比并無(wú)優(yōu)勢(shì),目前已基本不用。3)經(jīng)動(dòng)脈鈣劑刺激肝靜脈取血測(cè)胰島素(ASVS)檢查:ASVS是一種較新的胰島細(xì)胞瘤功能定位方法。在選擇性動(dòng)脈插管造影后,經(jīng)各供胰腺動(dòng)脈分別注射葡萄糖酸鈣,在注射前及注射后30、60、90、120、180s分別取2ml肝靜脈血測(cè)定胰島素,動(dòng)脈刺激后血胰島素水平的峰值高于2倍基值即有診斷價(jià)值。ASVS屬于功能性檢查方法,定位不依賴于腫瘤的大小,所以對(duì)影像學(xué)檢查陰性的隱匿胰島素瘤定位準(zhǔn)確率較高。ASVS對(duì)胰島素瘤的定位準(zhǔn)確率可高達(dá)93%~95%[10-11],與其他術(shù)前定位檢查有明顯優(yōu)勢(shì),可在其他方法不能定位時(shí)使用。但因其有創(chuàng)傷性且費(fèi)用高、技術(shù)要求高,禁忌證及術(shù)后并發(fā)癥多,目前臨床上已很少應(yīng)用。4)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段取血測(cè)胰島素(PTPC)檢查:此法診斷陽(yáng)性率高,導(dǎo)管穿刺進(jìn)入門靜脈后至脾靜脈近脾門處,逐漸后退,每后退1cm抽血1次,至腸系膜上靜脈匯合處,改變導(dǎo)管方向進(jìn)入腸系膜上靜脈,再分段取血,最后采取門靜脈主干血液,測(cè)定各標(biāo)本中的胰島素含量,根據(jù)其水平做出曲線,觀察是否有峰值,其峰值部位既考慮腫瘤所在部位,如是多發(fā)腫瘤,可能會(huì)顯示出2個(gè)高峰,增生或惡性胰島素瘤將表現(xiàn)為持續(xù)的高胰島素。此方法對(duì)胰島細(xì)胞瘤的定位診斷,不依賴于腫瘤的大小、位置和血供情況,而且能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤是否為單發(fā)或多發(fā)。Ravi[12]等報(bào)道其陽(yáng)性率100%,但因其為有創(chuàng)檢查且費(fèi)用高、操作復(fù)雜,只適用于疑難胰島素瘤的定位診斷。5)腹腔鏡超聲檢查:腹腔鏡超聲檢查是近年來(lái)出現(xiàn)的一種定位胰島素瘤的新技術(shù),在腹腔鏡引導(dǎo)下用超聲探頭直接探測(cè)胰腺表面,可準(zhǔn)確定位胰島素瘤,特別是對(duì)于行腹腔鏡手術(shù)的胰島素瘤患者,腹腔鏡超聲的應(yīng)用使得腫瘤定位準(zhǔn)確,保障了手術(shù)安全可行。

    另外,近幾年來(lái),PET影像也逐漸開(kāi)始應(yīng)用于胰島素瘤的定位診斷[13-15]。

    2.2.2 術(shù)中定位診斷 包括手法觸診及術(shù)中B超(IOUS)檢查等。術(shù)中探查應(yīng)充分游離胰腺,常規(guī)切開(kāi)胰腺下緣的后腹膜,充分顯露胰腺,首先觀察其表面有無(wú)隆起或變色,腫瘤血運(yùn)豐富,呈暗紅色,容易尋找。其次是用手法觸診探查胰腺組織表面,腫瘤多表現(xiàn)為質(zhì)地較硬、邊界清楚,由胰頭到胰尾順次觸摸可較好診斷。位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或者背側(cè)的腫瘤,特別是在實(shí)質(zhì)較厚的頭部或鉤突部相對(duì)不易觸摸,這種情況可以利用術(shù)中超聲協(xié)助檢查。術(shù)中細(xì)致的探查聯(lián)合術(shù)中超聲檢查,明顯提高對(duì)胰島細(xì)胞瘤定位診斷的準(zhǔn)確率。對(duì)于術(shù)中難以定位診斷的腫瘤,也可在術(shù)中超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢來(lái)明確性質(zhì),其敏感性可達(dá)到90%~100%[16]。另外,術(shù)中超聲還可顯示胰管、脾靜脈和腸系膜上血管的關(guān)系,以及腫瘤和周圍臟器、組織的毗鄰關(guān)系,有助于手術(shù)方式的選擇,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

    3 外科治療

    對(duì)于胰島細(xì)胞瘤的治療首選手術(shù)切除腫瘤。手術(shù)應(yīng)盡早施行,根據(jù)腫瘤所在位置、大小及與周圍器官、組織比鄰的關(guān)系選擇具體手術(shù)方式。無(wú)法手術(shù)切除的病例主要為無(wú)法定位腫瘤或惡性胰島素瘤及伴有嚴(yán)重并發(fā)癥致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[17]。手術(shù)方式主要有:1)腫瘤切除術(shù)??刹捎梦檬姐Q鈍性逐步分離腫瘤與周圍胰腺組織,腫瘤部分剝離后,將瘤體向上牽拉,不致過(guò)多損傷腫瘤本身和周圍胰腺組織,有利于腫瘤深部的顯露和剝離。這種剝離方法止血效果較好,術(shù)野清晰,小的胰管切斷后可以結(jié)扎,減少出血和胰瘺的發(fā)生。直徑≤2cm的胰島素瘤,如邊界清楚,可行單純剝離摘除。2)胰體尾切除術(shù)。位于胰體、胰尾的較大、較深腫瘤、多發(fā)腫瘤或胰島增生者可行此手術(shù),為了維持術(shù)后胰腺的內(nèi)外分泌功能,手術(shù)盡可能多的保留正常胰腺組織。3)胰十二指腸切除術(shù)。位于胰頭鉤突部的巨大腫瘤、多發(fā)腫瘤和惡性胰島素瘤可采用胰十二指腸切除術(shù)。4)腹腔鏡下切除胰島素瘤手術(shù)也逐漸在臨床上開(kāi)展,與開(kāi)腹手術(shù)相比,其最大缺點(diǎn)是術(shù)者無(wú)法進(jìn)行觸診探查,致使術(shù)中定位的準(zhǔn)確性降低,而目前腹腔鏡超聲檢查的應(yīng)用解決了這一難題,分辨率高,可以發(fā)現(xiàn)≤1cm的隱匿病灶,有助于鑒別多發(fā)腫瘤[18]。Ayav等[19]報(bào)道對(duì)于術(shù)前定位準(zhǔn)確的胰島素瘤,可用腹腔鏡手術(shù),安全可行,對(duì)于定位欠準(zhǔn)確的腫瘤,腹腔鏡超聲檢查是最有效的方法。5)對(duì)于有肝臟轉(zhuǎn)移的,術(shù)中應(yīng)盡量切除轉(zhuǎn)移灶,術(shù)后可考慮行TACE治療。對(duì)因手術(shù)禁忌癥而無(wú)法行手術(shù)切除的患者,近年來(lái)也有在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射酒精來(lái)治療胰島素瘤的報(bào)道[20-21]。術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)是防止腫瘤被遺漏的重要手段,如檢測(cè)到腫瘤切除后血糖水平升到切除前2倍,或者切除腫瘤后1h內(nèi)上升至5.6mmol/L以上,可認(rèn)為完全切除;另一種更為確切的方法是檢測(cè)腫瘤切除前后門、脾靜脈的血胰島素水平,如腫瘤被完全切除,其胰島素水平可以立即下降到正常水平。

    4 結(jié)語(yǔ)與展望

    近5年來(lái)伴隨著影像學(xué)技術(shù)提高和分子生物診斷技術(shù)的發(fā)展,增加了對(duì)胰島素瘤的定性和定位診斷準(zhǔn)確率。在胰島素瘤的發(fā)病機(jī)制上有更新的闡述,對(duì)其在分子水平治療方面提供了新的治療思路。大約90%的胰島素瘤為良性腫瘤,且大多為單發(fā)腫瘤,手術(shù)切除均可治愈,手術(shù)治療效果較好[22]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟,腹腔鏡手術(shù)更多的應(yīng)用于胰島素瘤手術(shù)治療,因其有術(shù)中操作精細(xì)、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,腹腔鏡手術(shù)逐漸成為胰島素腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),尤其是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在其手術(shù)治療中應(yīng)用,更加快了這一進(jìn)程。

    [1]Mathur A,Gorden P,Libutti SK.Insulinoma[J].Surg Clin North Am,2009,89(5):1105-1121.

    [2]Fiebrich HB,van Asselt SJ,Brouwers AH,et al.Tailored imaging of islet cell tumors of the pancreas amidst increasing options[J].Crit Rev Oncol Hematol,2012,82(2):213-226.

    [3]Abboud B,Boujaoude J.Occult sporadic insulinoma:localization and surgical strategy[J].World J Gastroenterol,2008,14(5):657-665.

    [4]Noone TC,Hosey J,F(xiàn)irat Z,et al.Imaging and localization of islet-cell tumors of the pancreas on CT and MRI[J].Best Prac Res Clin Endocrinol Metab,2005,19(2):195-211.

    [5]Daneshvar K,Grenacher L,Mehrabi A,et al.Preoperative tumor studies using MRI or CT in patients with clinically suspected insulinoma[J].Pancreatology,2011,11(5):487-494.

    [6]Falconi M,Molinari E,Carbognin G,et al.What preoperative assessment is necessary for insulinomas Calculating the degree of waste:analysis of 29cases[J].Chir Ital,2002,54(5):597-604.

    [7]MiralliéE,Pattou F,Malvaux P,et al.Value of endoscopic ultrasonography and somatostatin receptor scintigraphy in the preoperative localization of insulinomas and gastrinomas Experience of 54cases.[J].Gastroenterol Clin Biol,2002,26(4):360-366.

    [8]Nesje LB,Varhaug JE,Husebye ES,et al.Endoscopic ultrasonography for preoperative diagnosis and localization of insulinomas[J].Scand J Gastroenterol,2002,37(6):732-737.

    [9]Morganstein DL,Lewis DH,Jackson J,et al.The role of arterial stimulation and simultaneous venous sampling in addition to cross-sectional imaging for localisation of biochemically proven insulinoma[J].Eur Radiol,2009,19(10):2467-2473.

    [10]Placzkowski KA,Vella A,Thompson GB,et al.Secular trends in the presentation and management of functioning insulinoma at the Mayo Clinic,1987-2007[J].Clin Endocrinol Metab,2009,94(4):1069-1073.

    [11]N?ldge G,Weber MA,Ritzel RA,et al.Invasive diagnostic procedures for insulinomas of the pancreas[J].Radiologe,2009,49(3):224-232.

    [12]Ravi K,Britton BJ.Surgical approach to insulinomas:are preoperative localisation tests necessary?[J].Ann R Coll Surg Engl,2007,89(3):212-217.

    [13]Brom M,Oyen WJ,Joosten L,et al.68Ga-labelled Exendin-3,a new agent for the detection of insulinomas with PET[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2010,37:1345-1355.

    [14]Gao H,Niu G,Yang M,et al.PET of insulinoma using18FFBEM-EM3106B,a new GLP-1analogue[J].Mol Pharm,2011,8(5):1775-1782.

    [15]Kiesewetter DO,Gao H,Ma Y,et al.18F-radiolabeled analogs of exendin-4for PET imaging of GLP-1in insulinoma[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2012,39(3):463-473.

    [16]Andronesi D,Andronesi A,Tonea A,et al.Insulinoma of the pancreas:analysis of a clinical series of 30cases[J].Chirurgia(Bucur),2009,104(6):675-85.

    [17]Tucker ON,Crotty PL,Conlon KC.The management of insulinoma[J].Br J Surg,2006,93(3):264-275.

    [18]安力春,羅渝昆,呂發(fā)勤,等.腹腔鏡超聲在腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)中的定位診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,20(1):43-46.

    [19]Ayav A,Bresler L,Brunaud L,et al.Laparoscopic approach for solitary insulinoma:a multicentre study[J].Langenbecks Arch Surg,2005,390(2):134-140.

    [20]Levy MJ,Thompson GB,Topazian MD,et al.US-guided ethanol ablation of insulinomas:a new treatment option[J].Gastrointest Endosc,2012,75(1):200-206.

    [21]Schnack C,Hansen CO,Beck-Nielsen H,et al.Treatment of insulinomas with alcoholic ablation[J].Ugeskr Laeger,2012,174(8):501-502.

    [22]Vanderveen K,Grant C.Insulinoma[J].Cancer Treat Res,2010,153:235-252.

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