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      異病同治在內(nèi)科疾病的運用

      2014-04-15 16:16:56余恒先上海市中醫(yī)文獻館上海200032
      江西中醫(yī)藥 2014年6期
      關(guān)鍵詞:疏肝理氣利膽舌質(zhì)

      ★ 余恒先 (上海市中醫(yī)文獻館 上海200032)

      “同病異治,異病同治”是中醫(yī)辨證理論的基本法則。兩種或多種疾病發(fā)展過程中的某一階段,如出現(xiàn)類似證候或相同病機,即可施以相同的治療方法和手段。古代醫(yī)籍中可見相關(guān)論述,如《傷寒論》中的以方類證,清代陳士鐸在《石室秘錄》中曰:“同治者,同是一方,而同治數(shù)病也?!鄙虾J忻嗅t(yī)張云鵬教授認為,異病同治要抓住證同治亦同這一關(guān)鍵。筆者將多年侍診的感悟運用于臨床,以疏肝法治療內(nèi)科疾病,現(xiàn)將體會簡述如下。

      1 膽汁反流性胃炎

      宋某,女,64歲,2013年3月22日初診。胃脘灼熱不適伴噯氣頻四月余。2008年胃鏡檢查提示膽汁反流性胃炎。自覺胃脘灼熱嘈雜,饑時更甚,時有噯氣,無泛酸,口氣重,納谷尚可,大便二日一行,偏干,夜寐安。舌質(zhì)偏紅,苔薄白,脈細弦。證屬肝失疏泄,胃氣上逆。治宜疏肝理氣,和胃降逆。處方:柴胡6g,生白芍10g,生白術(shù)10g,枳殼10g,佛手10g,黃連 6g,吳茱萸 3g,黃芩 10g,制半夏 10g,旋覆花 10g包煎,蒲公英 30g,竹茹 5g,丹參 10g,郁金 10g,生甘草3g。每日一劑,連服14劑。藥后諸癥皆除,唯噯氣猶存,原方加玫瑰花6g,繼服14劑。

      按語:膽汁返流性胃炎的發(fā)生可能與幽門功能不全、胃黏膜屏障損害、胃泌素分泌減少、胃排空功能障礙、幽門螺旋桿菌感染等有關(guān),根據(jù)其癥狀可歸屬中醫(yī)學“胃脘痛”、“嘔吐”、“口苦”、“嘈雜”、“反胃”等范疇。《靈樞·四時氣》云:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦。”故其病位在膽與胃,治療側(cè)重于疏、降。

      本案方取四逆散合左金丸、半夏瀉心湯出入。四逆散、半夏瀉心湯出自《傷寒論》,前者具有透邪解郁,疏肝理脾之功;后者具有辛開苦降,消痞散結(jié)之效。左金丸出自《丹溪心法》,具有清瀉肝火,降逆止嘔的作用。方中加入旋覆花,味苦、辛、咸、微溫,入肺、胃、大腸經(jīng),可降上逆之胃氣?;颊呱噘|(zhì)紅,中脘濕熱蘊積,蒲公英清化濕熱利膽,并可殺滅與胃炎相關(guān)的幽門螺旋桿菌。因患者病程歷經(jīng)五年,如葉天士在《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中所言:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”,故以丹參配郁金,活血理氣兼顧。服藥14劑后噯氣仍存,加玫瑰花以疏肝解郁,理氣活血?,F(xiàn)代研究證實,玫瑰花有利膽解毒、抗菌抗病毒等藥理作用[1];柴胡、半夏、白術(shù)、黃連均可降低胃酸和胃蛋白酶分泌[2];諸藥合用,具有改善幽門括約肌功能紊亂,促進胃排空,抑制膽汁返流,保護胃黏膜屏障,改善胃黏膜炎癥的作用。

      2 頑固性咳嗽

      廖某,女,57歲,2013年9月13日初診。訴咳嗽不愈半年余。X線檢查示:慢性支氣管炎。肺通氣功能檢測無異常。癥見咳嗽陣作,有少量痰,咽部不適,大便干燥,2~3日一行,長期失眠(服用舒樂安定)。舌質(zhì)偏紅,苔黃,脈弦細。治擬疏肝降氣止咳,清熱化痰活血。處方:柴胡9g,黃芩20g,制半夏10g,陳皮 6g,枇杷葉 10g包煎,百部 20g,前胡 10g,白前 10g,厚樸 15g,全瓜蔞 30g,望江南 30g,連翹 30g,丹參10g,郁金10g。每日一劑,連服14劑。藥后咳減,口渴咽干,加玉竹10g,玄參20g,再予14劑。此后癥狀穩(wěn)定,酌用南北沙參、麥冬、生地、百合等養(yǎng)陰潤肺以善后。

      按語:《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”肺主氣,主降;肝主疏泄,主升。肝脈布脅肋,上注于肺。肝氣升發(fā),肺氣肅降,相互制約,相互協(xié)調(diào),則人體氣機升降正常。患者因長期失眠導致情志抑郁,肝失調(diào)達,氣郁化火,火氣循經(jīng)上逆犯肺,肺失肅降而致咳嗽,則成“木火刑金”之勢。全方用藥共求調(diào)整氣機,以通降為要。

      《傷寒論》318條指出:“少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之?!笨梢?,疏肝理氣法治咳古已有之。本案取小柴胡湯疏利三焦氣機、調(diào)達上下升降、宣通內(nèi)外表里之功效,去補中之參、姜、棗、草,以專疏肝理氣之功。方中前胡與白前相伍,有清熱宣肺、降氣消痰之效。瓜蔞與望江南同用,有降氣化痰、肅肺潤腸之功。厚樸入脾、胃、肺經(jīng),可降氣逆,平喘咳。百部、枇杷葉更助潤肺、止咳、化痰濕之力。久病入絡,加入丹參、郁金以活血理氣。因就診正值秋燥,加之患者咳久傷陰,故酌增養(yǎng)陰潤肺之品以扶正。

      3 腸易激綜合征

      成某,男,37歲,2013年3月29日初診。三月來大便次數(shù)增多,日行3~4次,質(zhì)溏,伴便前腹痛腸鳴,結(jié)腸鏡檢查未見異常,外院診斷為腸易激綜合征?;颊咦栽V易緊張,食后脘腹作脹連及兩脅,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈弦緩。證屬肝郁脾虛,治宜疏肝健脾。處方:柴胡6g,生白芍15g,炒白術(shù) 15g,炮姜6g,敗醬草30g,焦山楂10g,六神曲炭10g,炒薏苡仁30g,佛手 15g,八月札 15g,蘇梗 10g,生甘草 3g。每日1劑,服14劑。藥后大便日一行,質(zhì)略溏,腹痛已除,原方改炒白術(shù)20g,再服14劑諸癥緩解,仍以原法善后。

      按語:腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適、排便后可緩解為主要癥狀,缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學改變和生化異常的功能性腸?。?]。精神心理因素對本病具有易感、促進、維持的作用[4]。根據(jù)癥狀表現(xiàn)可歸為“泄瀉”、“腹痛”、“郁證”范疇,病位在肝脾,病機是肝氣郁滯,疏導失常,以致脾胃功能紊亂,腸道傳導失司?!督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》云:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”故治療以疏肝與健脾并舉。

      選方取四逆散之意,白術(shù)炒制更增健脾收澀之力。方中棄用四逆散中的枳實,因其具有增進腸蠕動的作用,改以佛手、八月札和蘇梗,疏肝理氣與健脾和中兼顧。加入炮姜溫中散寒止瀉;焦山楂、六神曲炭消食行氣健脾胃?;颊呱嗵Π啄?,脾虛生濕,加用炒薏苡仁健脾滲濕收澀?,F(xiàn)代研究表明,敗醬草中的苦菜多糖和苦菜果膠,能較強地促進小鼠小腸的蠕動,且能明顯地減少小鼠排便次數(shù),延長開始排便時間,即“理氣又收澀”,正符合本案之證。綜觀全方,用藥兼及疏肝與健脾,肝脾同調(diào),標本兼治。

      4 慢性膽囊炎、膽石癥

      王某,女,51歲,2013年9月6日初診。10年來右脅隱痛反復發(fā)作,B超提示慢性膽囊炎膽石癥。3周來右脅部持續(xù)脹痛,牽及后背部,胃脘痞滿,納谷不振,大便偏干,舌質(zhì)紅,苔薄黃膩,脈弦數(shù)。證屬肝失疏泄,膽腑不利。治擬疏肝利膽,行氣止痛。處方:柴胡 6g,白芍 15g,枳實 10g,厚樸 10g,制大黃9g,大腹皮 30g,蒲公英 30g,金錢草 30g,海金砂30g包煎,炙雞金30g,延胡索30g。每日1劑,連服14劑。藥后大便日行,脅痛減,胃脘無不適,舌質(zhì)仍紅,苔薄根稍膩,脈弦數(shù),原方繼服14劑后諸癥緩解。

      按語:《靈樞·本輸》云:“肝之余氣,泄于膽,聚而成精”。膽附于肝,有經(jīng)脈互為絡屬,構(gòu)成表里關(guān)系。肝氣郁結(jié),膽腑氣機不利;濕熱內(nèi)盛,蘊結(jié)肝膽,濕熱與膽汁互結(jié):痰濁瘀血內(nèi)結(jié)于肝膽等均可致膽汁排泄不暢,凝結(jié)而為石。膽汁排泄不暢,會影響肝之疏泄。本案采用四逆散、小承氣湯和三金湯加減治療。四逆散主疏肝,三金湯可利膽,小承氣湯通腑,三方合用以對應慢性膽囊炎膽石癥的病機關(guān)鍵?,F(xiàn)代藥理研究證明,四逆散能提高大鼠膽汁流量[5];金錢草能促進奧狄氏括約肌松弛和膽汁排泄增加,從而利膽退黃[6],與海金砂、雞內(nèi)金組成的三金湯有利膽排石作用?;颊呱噘|(zhì)紅,大便干,有陽明腑實之象,小承氣可利膽通腑,疏利肝膽之氣。

      文獻研究表明,肝主疏泄在胃炎、腸易激綜合征、膽石癥中屬較常見證型[7]。清代林佩琴在《類證治裁》提出:“諸病多自肝來”。肝失疏泄直接影響一身的氣機升降。不同的疾病,如果發(fā)展階段中以氣機失常為主要表現(xiàn),疏肝理氣可有良好療效。

      [1]張璐,季巧遇,呂紅.玫瑰花概述及研究進展[J].江西中醫(yī)藥,2012,43(1):64 -66.

      [2]張建民,楊晶.胃食管反流病常用中藥藥理作用初析[J].中國藥業(yè),2004,13(8):77.

      [3]中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組.腸易激綜合征診斷和治療的共識意見(2007,長沙).中華消化病雜志,2008,28(1):38-40.

      [4]高敬國,馮麗英.精神心理因素、細胞因子與腸易激綜合征相關(guān)性研究進展[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(17):127 -128.

      [5]趙瑩,王玉玫,丁淑霞,等.四逆散對大鼠膽汁流量的影響[J].中醫(yī)藥信息,2000,17(4):65 -66.

      [6]潘維,周卓.金錢草藥用價值及研究[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志,2010,19(9):11 -12.

      [7]鄭紹勇,吳語鳳,梅曉云.肝主疏泄理論的研究概況[J].中醫(yī)藥通報,2009,8(4):37 -39.

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