清宮醫(yī)案中止咳類方藥臨床應(yīng)用

李 婧，辛 莉，吳立旗，徐鳳芹

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 高干科，北京 100091)

咳嗽是指肺失宣肅，肺氣上逆，咳吐痰液的疾病，為肺系疾病主要癥狀之一。痰嗽方為《清宮醫(yī)案》[1]20類方中的一類，主治咳嗽痰飲，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)共68首，占1 294首清宮方的5%?？v觀各朝醫(yī)案，自康雍乾三朝始發(fā)展，嘉慶道光朝內(nèi)容增多，至慈禧、光緒年間愈漸成熟。清代御醫(yī)在辨證論治、選方用藥方面經(jīng)驗(yàn)豐富、治法嚴(yán)謹(jǐn)、推陳出新、療效顯著，為后人從中尋找歸納總結(jié)有關(guān)治療咳嗽的方藥提供了大量寶貴的資料。

1 五臟六腑，辨證相關(guān)

《內(nèi)經(jīng)》中有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺”的記載。古籍中多有以臟腑命名之咳。中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)整體，五臟六腑密切相關(guān)，互相影響，相互制約，故清宮御醫(yī)在治療中尤其注重臟腑之間的相生相克。

1.1 金水相生，滋養(yǎng)肺腎 乾隆四十三年二月二十五陳世官請(qǐng)得嬪脈弦數(shù)，系肝經(jīng)有熱，熏蒸于肺，肺燥有熱，以至干咳無痰，今用寧嗽瀉白湯(桑白皮1錢5分,地骨皮2錢，枳殼1錢5分，桔梗1錢5分，半夏1錢5分(制)，麥冬1錢5分，石膏2錢(煅)，甘草5分)。本方乃瀉白散加減變化而來，原方出自《小兒藥證直決》，主治肺有伏火之證。方中桑白皮甘寒性降，專入肺經(jīng)，清瀉肺熱。地骨皮甘寒入肺，清降肺中伏火，更加用麥冬，意在滋養(yǎng)肺腎之陰，金水相生。本證乃陰虛火旺，虛火灼金，以清涼甘潤(rùn)之品，共奏滋陰清熱之效。

1.2 滋水涵木，兼顧肝腎 乾隆朝御醫(yī)院使劉裕鐸奉旨看御前侍衛(wèi)班第，咳嗽胸痛，痰中帶血，頭暈心跳，身軟懶食，原系肝經(jīng)陰分不足，虛火乘肺，故見咳嗽。服用滋肺養(yǎng)陰湯及太平丸，頭暈痰紅虛火癥狀好轉(zhuǎn)。唯時(shí)或咳嗽，牽引胸膈微痛，今用麥味地黃丸兼二冬膏常服調(diào)理。從前后兩次病案分析，服用第1劑滋肺養(yǎng)陰湯及太平丸后，肺陰虛火已消，但仍時(shí)有咳嗽、胸膈微痛癥狀，多由于勞瘵日久，肝血不足，此時(shí)加用麥味地黃丸兼二冬膏意在滋腎水、柔肝木。由此可見，咳嗽帶血，肝藏血，除傷肺陰還應(yīng)注意肝陰血虧虛，用以滋陰之品，不僅能滋肺陰還能兼顧肝陰。

1.3 燥濕健脾，降濁化痰 清宮醫(yī)案中痰濕內(nèi)蘊(yùn)之癥多見，正是“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”。滿清貴族常食膏粱厚味，有礙脾胃運(yùn)化功能，濕熱內(nèi)生，上擾于肺，煉液成痰，痰濁阻礙肺之宣發(fā)肅降。在光緒十七年三月二十一日，按同仁堂清火抑肺丸(陳皮1兩，半夏1兩(炙)，前胡1兩，梔子6錢，熟軍6錢(姜炒)，麥冬6錢，桔梗6錢，枳殼6錢，花粉6錢，杏仁4錢，百部4錢，川連3錢，甘草3錢，瓜蔞仁4錢,黃芩1兩2錢5分)。本方為《壽世保元》清咽抑火湯加減而成，清肺胃實(shí)熱，治咳嗽痰黃、咽喉腫痛、大便秘結(jié)等。

1.4 調(diào)暢氣機(jī)，通下導(dǎo)滯 清宮治療咳嗽常以宣肺止咳，清熱導(dǎo)滯為法。在宣統(tǒng)十一年正月初六請(qǐng)得端康皇貴妃脈案“脈息左關(guān)沉弦，右關(guān)滑而有力。肝陽有熱，肺蓄痰飲，以致有時(shí)咳嗽，中氣欠調(diào)。今用清熱理肺化飲之法調(diào)理”。方藥組成：萊菔子3錢，杏仁3錢，羚羊角1錢5分(先煎)，炙桑皮4錢，枯芩4錢，黑梔子3錢，法半夏3錢，溏瓜蔞3錢，薄荷3錢，姜樸3錢,酒軍2錢，引用枳實(shí)3錢，橘紅3錢。方中以小承氣合清熱化痰藥同用,達(dá)到清瀉腑熱而瀉肺熱。

此外還有沉香滾痰丸，方藥組成:沉香1兩，檳榔1兩，香附1兩，青皮1兩，半夏1兩，黃芩1兩，甘草1兩，膽南星1兩，木香1兩，茯苓4兩，熟軍4兩，枳殼4兩，橘紅4兩，共為細(xì)末，水泛和丸。此藥專治痰飲為病，頭面烘熱，眼目赤腫，眩暈風(fēng)癇，齒頰痛癢，咽喉腫痛，異色痰涎，嘈雜惡心，咳嗽喘急，心頭疼痛；或失志顛狂，怔忡驚悸等。正是肺津下潤(rùn)，可滋大腸，大腑流暢，肺經(jīng)潤(rùn)澤，故清宮太醫(yī)院常配伍應(yīng)用杏仁、紫菀、瓜蔞、郁金、桔梗等。瀉下常用大黃、芒硝；行氣通腑常用枳實(shí)、厚樸；清肺熱常用石膏；而核心方藥為承氣湯類，取以通瀉腑熱，“腑以通為用”之意。

《素問·咳論》云:“五臟之久咳，乃移于六腑”，陳雪梅等[2]分析指出咳嗽不愈每致病勢(shì)發(fā)展，如脾咳不已，則胃受之，肝咳不已則膽受之?？鹊呐K腑相移，則病情由輕到重，故在臨癥治療時(shí)應(yīng)重視。五臟六腑咳嗽之醫(yī)案不勝枚舉，其證候多變、復(fù)雜紛擾，要燮理寒熱、辨清虛實(shí)。正所謂“腎不傷不喘，肺不傷不咳痰，脾不傷不久咳”。所以在臨床治療時(shí)當(dāng)注重臟腑功能失調(diào)為依據(jù)，辨證施治。

2 善用經(jīng)方，博采眾長(zhǎng)

仲景之方乃群方之祖，流傳至今，清宮御醫(yī)雖喜推陳出新，但終歸以經(jīng)方為準(zhǔn)繩，而且對(duì)經(jīng)方的聯(lián)合運(yùn)用多見解獨(dú)特。

2.1 麻杏石甘湯加減 乾隆朝循嬪“脈息浮大，乃肺胃有熱，外受風(fēng)涼，以至咳嗽有汗、發(fā)熱聲重”，以麻杏甘石湯加減合橘枳姜湯加減。至此里熱清，表邪解，則汗自止，喘自平。而治胸痹胸中氣塞短氣之證，茯苓杏仁宣肺化飲，兩方合用相得益彰。

道光十六年正月二十九日，郝進(jìn)喜請(qǐng)得和妃安肺散(此方即麻杏石甘湯加減)。組成：麻黃5錢(蜜制)，杏仁5錢(炒去皮尖)，石膏5錢(煅)，桑皮5錢，地骨皮5錢,甘草1錢5分(生)，共為細(xì)末，3錢1服，梨湯送服,得散8服。麻杏甘石湯治療外感風(fēng)寒、郁熱致喘之主方?？芍湾低ｏ嬌岱?、咳嗽腫喘之癥。表證用麻黃宣肺，以發(fā)散在表之寒。汗出而喘，為里熱所迫，故用石膏清肺。而杏仁助麻黃平喘，甘草助石膏以生津。至此清里熱，表邪解，則汗自止，喘自平。

2.2 麻黃湯加減 光緒六年四月初七日御醫(yī)李萬清請(qǐng)得麗皇貴妃脈息浮弦而滑，昨服疏解正氣湯，風(fēng)涼微解，表證稍解，夜間得寐，唯寒熱如瘧，胸滿脅脹，痰壅氣逆，頻頻做嗽，此由心肝氣郁，挾飲乘風(fēng)，上舍于肺所致，今用順氣化痰湯佐以宣風(fēng)理肺之品(麻黃6分，杏仁2錢，甘草8分，生地黃5錢，當(dāng)歸3錢，白芍3錢，川芎2錢,引用木香6分，半夏1錢)。此方為麻黃湯合四物湯，理氣宣肺，補(bǔ)血養(yǎng)血。

風(fēng)寒傷人肌表，毛竅閉塞，肺氣不宣，衛(wèi)氣不得外達(dá)，營(yíng)氣澀而不暢，故用麻黃湯宣肺發(fā)表，而營(yíng)陰不足則用四物湯補(bǔ)血調(diào)血，兩方方藥組成不多，但構(gòu)思配藥精妙。

2.3 白虎湯類 在治療西太后“咽喉舌干，口渴引飲，時(shí)做咳嗽”癥候時(shí)，選用加味白虎湯，加用人參，補(bǔ)肺脾之氣，氣化則生津，由此也能推斷出西太后久食肥甘厚味，很有可能患有消渴疾病。

從以上醫(yī)案來看，單用麻黃或石膏或麻黃石膏相配，是治療喘嗽的常用藥物、藥對(duì)。張清怡等[3]指出,清解表里多以石膏伍麻黃，麻黃得石膏，一發(fā)衛(wèi)氣之郁，二透營(yíng)分之邪。

除對(duì)于經(jīng)方的靈活運(yùn)用，御醫(yī)們對(duì)各朝代的方藥，特別是局方，均用之得心應(yīng)手、療效甚佳。在雍正朝醫(yī)案中可看到多個(gè)使用疏風(fēng)寧嗽丸、參蘇理肺丸的案例(即局方參蘇飲化裁)。而在康熙四十六年二月十六日，和碩純禧公主回科爾沁醫(yī)案中記載，公主途中偶感風(fēng)寒，用過參蘇飲一服即好，可見此方的簡(jiǎn)、便、廉、效、驗(yàn)。該方適用于體氣尚無大虛之人，益氣解表、理氣化痰，治肺經(jīng)不清，一切痰喘咳嗽不止，四時(shí)感冒，傷寒傷風(fēng)等癥。此外，杏蘇飲的應(yīng)用頗多，且無論男女老少婦孺，四時(shí)之季均可。乾隆朝綿勤阿哥使用杏蘇飲代茶飲方子。而在嘉慶、道光年間，又將杏蘇飲加減變化而演變出荊防杏蘇飲、疏解杏蘇飲、加味杏蘇飲等。

3 用藥靈活，豐富多彩

3.1 組方精煉，輕重得宜 乾隆五十三年十一月十三日，張肇基看得綿勤阿哥橘貝清金湯(即二陳湯化裁：橘紅1錢5分，浙貝母1錢5分，半夏1錢5分(制)，赤苓2錢，黃芩1錢5分，甘草8分(生)，茯苓1錢5分，燈芯1束)。二陳湯雖組方用藥小，但用藥卻精煉。

桑菊飲是溫病條辨中辛涼輕劑，御醫(yī)治病，既求療效又講究用量輕重，在光緒三十三年正月初十，御醫(yī)莊守和、張仲元等請(qǐng)得脈左關(guān)稍嫌弦，右寸關(guān)滑數(shù)，認(rèn)為肺胃郁熱，該方組成：霜桑葉2錢，甘菊花1錢5分，廣橘紅8分，連翹1錢，焦三仙1錢5分，引用鮮蘆根2支，復(fù)診取用鮮青果20個(gè)，鮮蘆根3支切碎。風(fēng)熱犯肺，則鼻流黃涕，咳嗽稠痰，舌干咽燥,治宜疏風(fēng)宜肺。此方中桑葉菊花清宣肺熱，合用蘆根以瀉胃熱。

故由此可見，用藥組方不在多少、用量不在輕重、藥材不在名貴，對(duì)癥治療才是關(guān)鍵，咳嗽病位在于肺，“治咳嗽當(dāng)以肺為本”。

3.2 善于運(yùn)用引經(jīng)藥物 單就本文所列舉的醫(yī)案來看，引經(jīng)藥物甚多。如光緒三十三年正月初十，御醫(yī)莊守和、張仲元等請(qǐng)得脈左關(guān)稍嫌弦，右寸關(guān)滑數(shù)，認(rèn)為肺胃郁熱，用霜桑葉2錢，甘菊花1錢5分，廣橘紅8分，連翹1錢，焦三仙1錢5分，引用鮮蘆根2支，復(fù)診取用鮮青果20個(gè)，鮮蘆根3支切碎。蘆根性寒，入肺經(jīng)，能清熱生津，治肺熱痰癰,一舉兩得，既能緩解胃熱口渴引飲癥狀，還可領(lǐng)諸藥入肺。又如，在道光十六年正月二十九日，郝進(jìn)喜請(qǐng)得和妃安肺散(此方即麻杏石甘湯加減)，方用麻黃5錢(蜜制)，杏仁5錢(炒去皮尖)，石膏5錢(煅)，桑皮5錢，地骨皮5錢，甘草1錢5分(生)，共為細(xì)末，3錢1服，梨湯送服，得散8服。這里則選用梨湯送服，梨汁不僅能潤(rùn)燥生津止咳，還可以防止麻黃宣散力量過強(qiáng)。

3.3 藥劑劑型種類繁多 膏劑、代茶飲方在宮中廣泛應(yīng)用。如綿勤阿哥的杏蘇飲代茶飲方子，又如上文提到，乾隆朝御醫(yī)院使劉裕鐸奉旨看御前侍衛(wèi)班第，咳嗽胸痛，痰中帶血，頭暈心跳，身軟懶食，時(shí)或咳嗽，牽引胸膈微痛，用麥味地黃丸兼二冬膏常服調(diào)理。是因天門冬能清金降火，益水之源，下通腎與膀胱，又能治痰之本；更以麥門冬氣薄主升，味厚屬陰，有清心潤(rùn)肺之功，堪與天冬相并。正所謂冬主閉藏、門主開轉(zhuǎn)，久服意在補(bǔ)肺腎之陰。在光緒二十五年八月三十日，謙和傳熬二冬膏、梨膏，西太后長(zhǎng)久服調(diào)理。并且還可將梨膏加減變化為加竹瀝梨膏,在《慈禧光緒醫(yī)方選議》[4]之光緒皇帝治咳嗽醫(yī)方中便可看到，梨汁清肺降火，止嗽化痰，潤(rùn)燥生津，除煩解渴，療口燥咽干。

此外，清宮醫(yī)案中記載有關(guān)羌國(guó)中治療康熙咳嗽痼疾，除提到硫磺、甘草、金銀花、冰糖等，還可用日麝香、龍涎香。皆因麝香可治風(fēng)痰，而龍涎香能行氣活血、止咳喘氣逆。肺病久風(fēng)與痰相互博結(jié)，糾結(jié)不解，成為宿根伏于內(nèi),王志英教授[5]指出病情重者則用僵蠶、蟬蛻、地龍、露蜂房、全蝎等蟲類藥，走竄入絡(luò)，搜剔逐邪，祛肺經(jīng)伏邪，增強(qiáng)平喘降逆之功。正如《丹溪心法·咳嗽》曰：“脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，張偉等[6]分析指出中醫(yī)有“久病多瘀”之說,特別是慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等慢性呼吸系統(tǒng)疾患更是如此，適時(shí)加用活血化瘀之品使得肺絡(luò)通宣，因此有關(guān)肺部疾病的祛風(fēng)化痰、活血化瘀法應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。

4 結(jié)語

從清宮醫(yī)案治療咳嗽的歸納總結(jié)來看，一則注重肺氣的宣降，宣發(fā)肺氣與化痰降氣并重，以二陳湯燥濕化痰，以止嗽散宣肺疏風(fēng)、止咳化痰，以杏蘇散發(fā)散風(fēng)寒、宣肺化痰；二則對(duì)于肺臟與其他臟腑間的辨證，如肺津陰虧等多用養(yǎng)陰生津治法，肝陰虛火旺調(diào)營(yíng)養(yǎng)血和肝之法，三要注重祛風(fēng)化痰、活血化瘀止咳的運(yùn)用。且不拘于劑型，膏劑、丸散劑等常用方如二冬膏、疏風(fēng)止嗽丸等，可因人因時(shí)因地而使用。正是肺之一宣一降，使氣機(jī)調(diào)順，其氣可自平，或緩之，清之，或和之，溫之，或散之、收之等。總之，清宮醫(yī)案客觀的為我們提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)和發(fā)展了學(xué)術(shù)思想，對(duì)咳嗽的臨床應(yīng)用有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

[1]陳可冀.醫(yī)案集成[M].北京:科學(xué)出版社,2009.

[2]陳雪梅,王儒平.淺析《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2007,12(8):2964.

[3]張清怡,馬家駒,蘇冠宇,等.《傷寒論》麻黃石膏表里同治探要[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(4):325-326.

[4]陳可冀.慈禧光緒醫(yī)方選議[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011.

[5]鄒思捷,王志英.王志英教授運(yùn)用祛風(fēng)化痰法治療過敏性鼻炎—哮喘綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(6):561-562.

[6]張偉,郭夢(mèng)倩.試論“肺為血臟”與活血化瘀法[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(7):649-651.