淺議信息化臨床路徑在醫(yī)院的應用△

徐文君 李孝紅 夏 黎 劉 蔚

隨著國家政策的大力推動及其作為先進的管理模式的優(yōu)勢日益凸顯，臨床路徑已經(jīng)逐漸被我國的許多大型醫(yī)院所接受，但在實施過程中路徑表單的填寫、醫(yī)囑的下達、變異的識別與退出等醫(yī)、護、管交互的工作僅僅依靠手工書寫，加大了醫(yī)務人員的工作量，難以有效率地完成。隨著醫(yī)院信息化建設的不斷深入，紙媒的臨床路徑工作模式被電子信息化的模式所代替已勢在必行。

1 臨床路徑實現(xiàn)信息化的迫切性

1.1 手工模式存在的缺陷及弊端

1.1.1 表單繁瑣，工作量大。傳統(tǒng)的手工模式路徑須醫(yī)生在下達醫(yī)囑后重復勾選表單上相應的項目，護理人員亦須在執(zhí)行醫(yī)囑后認真核對表單項，程序復雜，給本就繁重的診療工作增加了更多的負擔，有悖于臨床路徑實施的初衷。

1.1.2 信息匹配困難，降低臨床決策效率。醫(yī)務人員需要人工反復對照患者實際檢查結果是否與表單上的條件、項目相匹配，且難以及時反映患者臨床情況的變化趨勢。上述因素在一定程度上影響醫(yī)生做出諸如出入路徑的選擇和變異出現(xiàn)的識別、分析等臨床決策的及時性與準確性。

1.1.3 反饋、統(tǒng)計的誤差及滯后。在信息統(tǒng)計方面，紙質版的臨床路徑表單孤立于其他電子化的病案信息，由于手工操作的繁雜性、信息的準確性與完整性難以得到保證，因此反饋、統(tǒng)計滯后。

1.2 信息化模式的優(yōu)勢及可行性

1.2.1 自動化整合數(shù)據(jù)，提高工作效率。許多大型醫(yī)院在信息化建設過程中已經(jīng)形成了成熟的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、放射科信息管理系統(tǒng)(RIS)、實驗室檢驗信息管理系統(tǒng)(LIS)、影像存檔與傳輸系統(tǒng)(PACS)、電子病歷(EMR)等多種系統(tǒng)，積累大量診療相關數(shù)據(jù)，各系統(tǒng)間信息交互成為必然。信息化臨床路徑模式如能適當整合利用這些信息，在醫(yī)囑下達及執(zhí)行的同時自動勾選表單相應項目，結合各項檢查結果的數(shù)據(jù)及診斷幫助醫(yī)務人員做出相應的臨床路徑?jīng)Q策，警示變異。對于中高級職稱的醫(yī)生批量化集中管理路徑病人，可以讓其有更多時間關注疑難或危重病人;對于住院醫(yī)生可作為臨床訓練的教學指引，更規(guī)范地掌握診療流程;對于護理人員可由臨床路徑預先得知對患者應提供的護理服務及預后，使護理活動更具規(guī)范性。這將大大調動醫(yī)務人員積極性。

1.2.2 為診療流程再造及輔助決策提供數(shù)據(jù)支持。電子化臨床路徑模式在集成各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的同時，能隨時根據(jù)需要統(tǒng)計住院日、結算費用、預后、變異等相關數(shù)據(jù)，并快速準確進行量化分析，生成變異記錄，有利于及時發(fā)現(xiàn)路徑阻滯點，為醫(yī)院管理部門提供關于主要病種診療環(huán)節(jié)的信息支持，便于管理者指導臨床進行單病種診療流程再造及診療、服務質量的持續(xù)改進。

1.2.3 規(guī)范合理用藥全程管理。在全面實施臨床路徑信息化后，由于表單中醫(yī)囑及用藥是經(jīng)過專家甄選、集體討論過的標準，其用藥的合理性得到有效的保證，路徑的自動提醒配合用藥監(jiān)控系統(tǒng)，可實現(xiàn)對臨床用藥的事前、事中及事后監(jiān)控的一體化合理用藥信息支持及預警體系。

2 構建信息化臨床路徑管理模式

2.1 依托于電子病歷 多項子系統(tǒng)集成協(xié)作實現(xiàn)路徑準入與執(zhí)行 臨床路徑信息化的實施主要依托于電子病歷的醫(yī)生站、護士站，同時集成檢驗檢查及管理的HIS、RIS、LIS、PACS 等系統(tǒng)，保證臨床大量的信息及數(shù)據(jù)支持，才能更高效、準確地監(jiān)控、管理、規(guī)范并收集病例個案以及路徑變異情況等。

電子化的臨床路徑系統(tǒng)通過完善院內各項信息管理系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，以電子病歷為平臺，制作標準化的臨床路徑表單，當醫(yī)生錄入病歷后，系統(tǒng)整合診斷及檢查報告的信息，自動對照路徑設置的入選條件提示醫(yī)生是否入路徑組。標記入組病例，將診療過程采用“任務套餐”的形式予以對應，按住院日分割時間段，每個時間段都對應相應的診療、醫(yī)囑及護理工作，與HIS 和電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)囑、護理、診療、病情變異等醫(yī)療護理活動相關聯(lián)，完成相應操作后自動勾選表單，甚至根據(jù)需要設置一部分醫(yī)囑實現(xiàn)自動、批量生成。

2.2 變異的智能化識別與記錄 在實現(xiàn)醫(yī)護工作站與臨床路徑系統(tǒng)的契合后，系統(tǒng)將醫(yī)囑、其執(zhí)行情況與表單項進行核對，后臺自動處理以及前臺定時提示，對未完成項目及非路徑的項目進行智能化的提醒與限制性管理。對未按路徑操作的項目調取預先設置的字典，強制要求勾選備選項或填寫原因，完成變異記錄，方能繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)囑。對于發(fā)生變異后路徑的退出，須設置權限，由高級別的醫(yī)生完成最終審核。因入院患者檢查完成情況存在差異，可將一些項目設置成必要時完成(即非必選項)，以減少可避免的變異。同時為減少變異原因的重復輸入可將變異原因的輸入次數(shù)設置為審核次數(shù)［1］，即每審核1 批新增醫(yī)囑，僅需要輸入1 次變異原因。

2.3 數(shù)據(jù)的輸出與運用

2.3.1 評價診療效果。系統(tǒng)提供患者實際治療過程發(fā)生的日均費用、費用結構、住院日等統(tǒng)計表并與路徑預先所定義的標準的比較。在臨床診療層面一方面可以評價臨床路徑的執(zhí)行效果及路徑使用對醫(yī)療質量的影響，另一方面可以分析診療項目設置及用藥的科學性、合理性。在醫(yī)院宏觀管理層面可以通過對住院日和費用相關數(shù)據(jù)的分析，優(yōu)化組合診療項目，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療效率。

2.3.2 變異分析。臨床路徑系統(tǒng)整合各系統(tǒng)收集各病種包括入路徑數(shù)、退出路徑數(shù)、完成路徑數(shù)以及變異原因、退出原因等路徑特定參數(shù)，以直觀的報表或圖表的形式呈現(xiàn)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式靈活多變，可根據(jù)需要按病種和科室分類，也可按需調取任意時間范圍內的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。臨床及管理部門可根據(jù)統(tǒng)計結果查找變異及退出路徑的原因，分析并結合醫(yī)務人員作業(yè)模式、習慣，為修改路徑表單項、調整符合實際需要的路徑流程以及改進路徑入選標準，提供數(shù)據(jù)支持，進一步實現(xiàn)路徑管理的持續(xù)改進。

2.4 與合理用藥及其他質量控制系統(tǒng)結合實現(xiàn)一體化管理 信息化臨床路徑系統(tǒng)與合理用藥、抗菌藥物管理、病歷質量控制、預警及院內感染管理等系統(tǒng)整合，于病人的治療、護理、檢驗、用藥、電子病歷等等多個節(jié)點上引入相關質量控制系統(tǒng)，在落實完善過程中提供全面系統(tǒng)、智能化的預警、提醒和統(tǒng)計功能，指導臨床規(guī)范診療，方便管理部門實時監(jiān)控，實現(xiàn)全院各部門在信息化引導下的多科協(xié)作。

3 討論

3.1 臨床醫(yī)務人員積極性的調動 在實施初期因為系統(tǒng)切換、操作不熟練、對其意義不甚了解等原因，常令臨床一線人員認為臨床路徑工作繁瑣、限制其臨床決策自主性，一定程度上引起抵觸情緒。這就需要管理部門積極了解醫(yī)護人員的想法，有針對性地展開培訓，使之充分認識到臨床路徑開展的必要性及優(yōu)勢，定期組織專家進行實施效果的分析、總結并優(yōu)化表單;信息科則需及時了解臨床需求，調整路徑系統(tǒng)的界面與功能，提高其效率及友好性;醫(yī)院可在實施初期設置一些與路徑完成情況相關的經(jīng)濟獎勵，逐漸引導信息化的臨床路徑工作步入正軌。

3.2 系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口的完善 臨床路徑的信息化需要建立在整合大量臨床數(shù)據(jù)的基礎上，而目前多數(shù)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分散［2］，各個系統(tǒng)常來源于不同供應商，對于病情、醫(yī)囑、護理、用藥、檢驗檢查等數(shù)據(jù)的集成、共享仍面臨很大的問題。這既是一個技術難題也是一個管理難題，需要注重信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口的設置，以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享、互聯(lián)、互通、互動。

1 徐茵.個性化設置臨床路徑管理信息系統(tǒng)試點工作經(jīng)驗［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24(2):54-55.

2 梁文文，王天朝，謝穎夫，等.信息化臨床路徑在醫(yī)院中的應用初探［J］.衛(wèi)生軟科學，2013，27(3):138-139.