趙志付剛?cè)岜嬷涡呐K神經(jīng)官能癥

原 晨，趙志付

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)科，北京 100053;2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

心臟神經(jīng)官能癥系神經(jīng)功能紊亂所引發(fā)的一系列心血管癥狀[1]，一般無器質(zhì)性疾病，其發(fā)病率高，多見于青中年女性，尤多見于更年期婦女。本病臨床發(fā)病特征包括軀體癥狀和神經(jīng)功能紊亂兩方面，軀體癥狀多表現(xiàn)為心血管癥狀，如心悸、胸悶氣短、胸痛、胸脅脹滿等，神經(jīng)功能紊亂多表現(xiàn)情緒障礙，如抑郁或焦慮、恐懼、失眠多夢(mèng)、善太息等。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，但結(jié)合發(fā)病特點(diǎn)，屬心身疾病范疇[2]，故臨床需心理評(píng)定量表結(jié)合冠脈CT以共同評(píng)估診斷[3]。

導(dǎo)師趙志付教授臨證四十余載，勤求博取，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長脾胃病、心血管病等諸多內(nèi)科雜病，尤對(duì)心身疾病頗有研究。當(dāng)前社會(huì)環(huán)境下人們所患疾病多為壓力性疾病，即情志致病，其在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上首創(chuàng)了一套中醫(yī)剛?cè)岜孀C理論辨治心臟神經(jīng)官能癥，療效顯著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因分為內(nèi)因外因，病機(jī)為肝失疏泄、心失所養(yǎng)

中醫(yī)學(xué)并無“心臟神經(jīng)官能癥”之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”“驚悸”“怔忡”“奔豚氣”“胸痹”等范疇。對(duì)此，歷代醫(yī)書皆有論述，追溯到《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴づe痛論篇》“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，《素問·至真要大論篇》中提及的“心中澹澹大動(dòng)”和《靈樞·本神篇》中的“心怵惕”，描述了驚悸、心悸的癥狀表現(xiàn)；漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中提及到“驚悸”“奔豚氣”的病名，并扼要闡明其病因有驚擾、有火邪、有水飲，并亦分別給出桂枝加桂湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯和半夏麻黃丸的經(jīng)方治療，也指出了情志、痰飲在疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性。后世元代醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為“驚悸者，有時(shí)而作，大概屬血虛與痰，……時(shí)覺心跳者亦是血虛?！敝赋隽搜撆c痰飲為致病因素，并選辰砂安神丸治療“怔忡或煩亂，或健忘，或失心后神癡不清”的心氣虛怯之人。近代醫(yī)家張錫純認(rèn)為心悸多為勞累、產(chǎn)后、情志因素所發(fā)，陰血虧虛為其發(fā)病病機(jī)，方藥多以柔肝養(yǎng)心安神之酸棗仁、山茱萸、生白芍、柏子仁等藥為主[4]，如選定心湯治療“心虛怔忡”之人。

基于歷代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上，導(dǎo)師趙志付教授認(rèn)為本病病因分內(nèi)、外因。外因多因情志所傷，有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，故而心血不足，無以充養(yǎng)于心；又或嗜欲繁冗，思想無窮，憂思忡忡，則心神耗散而心君不寧。內(nèi)因則是根據(jù)人體先天稟賦和后天性格秉性將體質(zhì)分之剛、柔，陽剛之人多暴怒，肝之疏泄太過，易致肝火上炎、肝陽上亢，久之心肝陰虛，陰損及陽；陰柔之人多憂思，肝之疏泄不及，易致肝郁氣滯、肝郁化火，久之肝郁心脾兩虛，陽損及陰。不論素體從剛化還是從柔化，均影響心、肝兩臟，蓋“心主血”“肝藏血”“心者，精神之所舍也”“肝主疏泄”，與情志因素密切相關(guān)。故本病病位在心、肝，涉及脾胃，終及腎。痰飲、血瘀在疾病發(fā)生發(fā)展過程中可加重氣機(jī)不暢，為其病理因素。

2 審因求證，以辨剛?cè)?/h2>

根據(jù)剛?cè)岜孀C理論，趙教授認(rèn)為本病大體可分剛證和柔證[5]。剛證患者平素性情多陽剛急躁、心煩易怒、情緒易激動(dòng)、語聲洪亮、行動(dòng)快捷，臨床可見虛證和實(shí)證。1)剛證之實(shí)證多見心肝火旺型，臨床癥見心悸，受驚易作，胸悶煩躁，少寐多夢(mèng)，面赤，口干口苦，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅脈弦滑。該證多夾痰夾瘀，可伴見胸憋氣短，舌暗紅，苔黃膩。2)剛證之虛證多見心肝陰虛型。臨床癥見心悸易驚，頭暈耳鳴，兩目干澀，急躁易怒，烘熱汗出，失眠多夢(mèng)，舌紅少苔，脈弦細(xì)。該證多演化為陰虛陽亢風(fēng)動(dòng)，可伴見頭暈手麻或手顫，頭重腳輕感。柔證患者平素性情多陰柔抑郁、心情低落、情緒壓抑、少言沉默、行動(dòng)謹(jǐn)慎。臨床亦可見虛證和實(shí)證。1)柔證之實(shí)證多見肝郁氣滯型，臨床癥見心悸胸悶，善太息，胸脅脹痛，脘悶噯氣，舌苔薄膩，脈弦。該證多夾濕夾瘀，夾濕可伴見胸悶不舒，腹脹，舌苔白膩，夾瘀可伴見胸部刺痛，舌黯有瘀斑。2)虛證為肝郁心脾兩虛型。臨床癥見心悸氣短，健忘，少寐多夢(mèng)易醒，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡苔白，脈沉弦。該證多夾寒濕，可伴見手足欠溫，喜熱飲等。

3 用藥考慮性味歸經(jīng)，剛?cè)嵯酀?jì)

治療上，針對(duì)本病的發(fā)病過程，趙志付教授主張“先治其心，后治其身”，從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”，改變患者的認(rèn)知行為，通過自身的調(diào)節(jié)達(dá)到一定的治療效果。

用藥上，趙教授注重心的神藏及肝的疏泄，心神寧則氣血順暢，肝之疏泄正常則氣機(jī)調(diào)暢，故善靈活運(yùn)用安神調(diào)肝之品，尤其重視藥物間的性味歸經(jīng)。《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“用辛補(bǔ)之，酸瀉之?！痹诒静?cè)岜孀C中，剛證組以酸為主，柔證組以辛為主。

對(duì)于本病的剛證患者，用藥配伍上應(yīng)遵循“酸甘化陰以柔肝制剛”。在藥物配伍中以酸味為主，配以苦寒重鎮(zhèn)安神之藥，少佐甘溫之品，所謂“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾”，即補(bǔ)肝顧脾之法治療心肝陰虛證，對(duì)于肝虛證，尤需顧脾，因培土可以榮木。臨床多選白芍、酸棗仁、丹參、山茱萸等酸味藥以柔肝養(yǎng)心，配以焦梔子、牡丹皮、黃連之焦苦以瀉心火，及生龍齒、珍珠母、石決明、生龍骨、生牡蠣等重鎮(zhèn)之品以平肝安神，佐以肉桂可加強(qiáng)引火歸元之力，因酸味及苦寒重鎮(zhèn)之品皆傷及脾胃，故需佐以炙甘草、白術(shù)、茯苓、砂仁等甘溫之品以健脾養(yǎng)胃。趙教授在心肝陰虛證型用藥中善重用酸棗仁，用量可達(dá)60 g[6],蓋酸棗仁入心、肝、脾經(jīng)，性味酸甘，最切理法，既滋養(yǎng)心肝，斂氣安神，又和胃運(yùn)脾，重用方能效如桴鼓。對(duì)于本病的柔證患者，用藥配伍上應(yīng)遵循“辛甘化陽以疏肝制柔”。在藥物配伍中以辛味為主，選柴胡、香附、枳殼之辛，配以炙甘草、茯苓、白術(shù)之甘味以散肝疏肝，因肝體陰而用陽，故在多組辛甘之品中需顧護(hù)肝體，選酸棗仁、白芍以防疏泄太過而傷陰，再少佐苦寒、重鎮(zhèn)之品以瀉肝氣郁結(jié)之火。諸藥主次分明，合奏疏肝解郁之功。另肝氣郁結(jié)日久多見心脾兩虛，易生痰阻竅，趙教授在用藥中善佐以理氣化痰解郁之品，如選郁金、合歡皮、石菖蒲、蘇子、萊菔子、白豆蔻以行氣解郁，化痰安神。

4 病案舉例

例1 剛證： 張某，女，59歲。2013年3月5日初診。主訴以“心悸失眠5年”前來就診。患者近5年來經(jīng)常出現(xiàn)心悸，與情緒波動(dòng)有關(guān)，時(shí)伴有胸悶氣短乏力，入睡困難，易醒多夢(mèng)，偶有耳鳴，頭暈，雙目干澀，五心煩熱，汗出，口干口苦發(fā)澀，喜熱飲，納少，二便調(diào)，舌紅苔黃略膩，脈弦數(shù)。檢查心電圖示竇性心律，ST改變。曾于阜外心血管病醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常。查頭顱核磁共振示腔隙性腦梗。該患者平素脾氣暴躁，追求完美，話語多，經(jīng)常焦慮不安。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥；中醫(yī)辨證：心悸，心肝陰虛陽亢證。治法：柔肝養(yǎng)心安神，平肝滋陰潛陽。處方：白芍10 g，丹參30 g，炒棗仁50 g，柏子仁50 g，凈百合30 g，夜交藤30 g，炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，焦梔子10 g，牡丹皮12 g，石決明60 g，煅磁石30 g，肉桂3 g，炙龜板30 g，炙甘草6 g。共14劑，水煎服，1劑/d。囑其靜心、知足、少言，每日慢走一萬步，保證充足睡眠，以調(diào)暢心情。 2診：服藥后心悸癥狀自感有所控制，但仍心煩不寐，時(shí)氣短胸憋，前方加龍齒30 g,蘇梗10 g。 3診：藥后訴癥狀較開始已好一大半，繼續(xù)在前方的基礎(chǔ)上化裁，鞏固治療,期間因老人摔傷，病情再次反復(fù)，囑其因應(yīng)激而出現(xiàn)癥狀反復(fù)是正常的，切勿過度焦慮緊張?；颊咔昂蠓帟r(shí)間共10周左右，心悸癥狀基本消失，煩躁情緒已得到控制。

例2 柔證： 李某，男，28歲，2013年5月8日初診,主訴以“心悸反復(fù)發(fā)作2年”就診?；颊咦栽V部隊(duì)服兵役時(shí)自感壓力緊張出現(xiàn)心悸，時(shí)伴胸悶氣短，未治療。之后每逢生悶氣時(shí)心悸胸悶癥狀加重，無胸痛，無乏力，偶有噯氣，睡眠可，食納可，二便調(diào)，體型偏胖，體質(zhì)量指數(shù)為29.6，平素性緩，少言，易生悶氣，既往體健。檢查心電圖、Holter未見明顯異常。舌淡紅，苔薄黃略膩，脈弦。西醫(yī)診斷為心臟神經(jīng)官能癥，中醫(yī)診斷為心悸，肝郁氣滯痰阻證。治法：疏肝解郁，理氣化痰。處方：柴胡12 g，白芍10 g，枳殼12 g，香附10 g，青皮12 g，川楝子9 g，郁金9 g，梔子10 g，牡丹皮12 g，陳皮12 g，姜半夏9 g，茯苓30 g，熟大黃12 g，萊菔子30 g，炙甘草3 g。共14劑，水煎服，1劑/d。并囑其改變認(rèn)知，調(diào)整心態(tài)，學(xué)會(huì)將情緒通過適當(dāng)?shù)姆绞降靡园l(fā)泄，如找親近的人進(jìn)行談話交流，另注意控制飲食，多加鍛煉，使體質(zhì)量得以控制。 2診：患者藥后自覺心悸明顯減輕,偶有胸悶憋氣,加蘇子10 g。繼續(xù)服14劑以善后。

按：案例1中患者平素脾氣暴躁，話語多，情緒易激動(dòng)，常焦躁不安，顯屬剛證，其肝氣疏泄太過，日久肝火亢盛有余，擾及心神，出現(xiàn)心悸時(shí)作，入睡困難，易醒多夢(mèng)；肝火上沖于腦，出現(xiàn)頭暈耳鳴，雙目干澀，火灼傷及氣陰，出現(xiàn)胸悶氣短，五心煩熱，口干口苦汗出，舌紅，苔黃略膩，脈弦數(shù)，亦是一派火熱之象。故選藥用一組柔肝養(yǎng)心滋陰之品如白芍、炒棗仁、夜交藤、丹參、柏子仁、凈百合、炙龜板，配以清肝平肝之品如焦梔子、牡丹皮、石決明、煅磁石，再佐白術(shù)、茯苓、炙甘草以顧護(hù)脾胃。諸藥合奏柔肝養(yǎng)心安神，平肝滋陰潛陽之效。案例2中患者則表現(xiàn)出平素性緩，少言，易生悶氣，屬柔證，其肝氣多郁結(jié)不舒，氣血津液運(yùn)行不暢，易生痰濕阻滯氣機(jī)，心神失養(yǎng)，表現(xiàn)為體胖、心悸、胸悶氣短，故用藥上選柴胡劑疏肝解郁的基礎(chǔ)上，加二陳湯、蘇子、萊菔子以化痰理氣，和胃通腑，氣暢則郁解。諸藥組方緊湊，絲絲入扣，效果顯著。

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