循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

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(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科,上海 200003)

傳統(tǒng)臨床教學(xué)過程中，教師主要根據(jù)教科書和經(jīng)驗對患者的治療做出重要判斷，可能會忽略對診療患者有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，不能積極合理地引入新的知識和技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)活動，更不能開展創(chuàng)新性的臨床思維和實踐[1]。在骨科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的理念，能為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)注入新的活力，為培養(yǎng)具有較扎實的專業(yè)技能和具有科學(xué)臨床思維能力的高素質(zhì)人才提供一種新的教學(xué)方法。

1 強化教師隊伍循證醫(yī)學(xué)教學(xué)技能的培養(yǎng)

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)教育過程中，主要采用教師主動傳授，學(xué)生被動接受知識的教育模式。在教學(xué)的過程中往往忽視了學(xué)生的主觀能動性，忽略了對學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)?；谘C醫(yī)學(xué)理念的醫(yī)學(xué)教育，強調(diào)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主體性和學(xué)習(xí)的主動性。教師在循證醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)的教學(xué)過程中，既要在有限的時間內(nèi)傳授給學(xué)生知識，又要發(fā)展學(xué)生自主學(xué)習(xí)及更新知識的能力。這就要求教師在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的過程中對循證醫(yī)學(xué)的概念有較深的理解，因而我們挑選的教師都是有循證醫(yī)學(xué)科研經(jīng)歷的高年資的講師及高級職稱的教師。在對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念的理解上，我們強調(diào)通過現(xiàn)實中的病例設(shè)置明確清晰的問題，引導(dǎo)學(xué)生通過循證醫(yī)學(xué)的方法尋求證據(jù)，并對這些證據(jù)進(jìn)行評價，最終用他們認(rèn)為最佳的證據(jù)指導(dǎo)臨床決策。其中，老師在最初的問題設(shè)置和最終的講評中起著重要的作用。首先，對臨床問題的設(shè)置一定要清晰明確，問題即不能設(shè)置的太簡單，也不能設(shè)置的太復(fù)雜。太簡單的問題會導(dǎo)致無法發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，而過于復(fù)雜又會使學(xué)生覺得無從下手。在最終的講評中，教師

既要提出學(xué)生的不足，又不能對其有過高的要求。這就要求教師自身要對循證醫(yī)學(xué)有比較深刻的理解，并且在課程設(shè)置的過程中能較好的把握難易程度及確保學(xué)生最終有所收獲。

2 重視文獻(xiàn)檢索在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用

因為循證醫(yī)學(xué)既重視個人經(jīng)驗又強調(diào)現(xiàn)有的研究證據(jù)，這就使得文獻(xiàn)的檢索和閱讀是不可缺少的。因此，我們認(rèn)為學(xué)生掌握文獻(xiàn)檢索技巧、正確閱讀和評價醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是循證醫(yī)學(xué)教學(xué)順利實施的保障。我校醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)之前都會對文獻(xiàn)檢索課程進(jìn)行選修，其中就有循證醫(yī)方面的內(nèi)容。在臨床實習(xí)過程中，我們會挑選一名對文獻(xiàn)檢索比較熟練的學(xué)生擔(dān)任小組長，同時負(fù)責(zé)對其他檢索技能不熟練的學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)。在文獻(xiàn)的選擇運用方面，我們鼓勵學(xué)生們使用英文文獻(xiàn)，為了降低難度，一般采用Pubmed數(shù)據(jù)庫即可，中文文獻(xiàn)則我們鼓勵選用核心期刊的文章。此外，文獻(xiàn)檢索也是使醫(yī)學(xué)生成為一名終身學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)工作者的重要工具，但有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生掌握的新知識情況和從醫(yī)院畢業(yè)的年限呈顯著負(fù)相關(guān)，因而在學(xué)生時期養(yǎng)成良好的文獻(xiàn)檢索和閱讀習(xí)慣也是十分必要。

3 通過典型病例教學(xué)提高學(xué)生的實踐能力

病例教學(xué)是臨床實習(xí)中常用的教學(xué)方法，而循證醫(yī)學(xué)的初衷也是為了解決臨床中的實際問題。對于典型的病例，教師通過引導(dǎo)學(xué)生對臨床病例進(jìn)行分析，查閱文獻(xiàn)，結(jié)合本科室的特點，提出診斷及最佳治療方案。比如因頸椎病就診的患者，教師先帶領(lǐng)學(xué)生對患者查體，閱讀相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果。由此提出需要解決的問題：患者的頸椎病分型是什么？適宜采取保守治療還是手術(shù)治療？如需手術(shù)治療，前路手術(shù)還是后路手術(shù)？在我們的教學(xué)過程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度大都比較積極，通過采用此種教學(xué)方式，取得了良好的教學(xué)效果，部分學(xué)生鉆研的深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象，比如有學(xué)生竟然將“k-line”理論引入頸椎前路還是后路手術(shù)的討論中。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)極大提高了實習(xí)生對手術(shù)的興趣，本批學(xué)生上手術(shù)的積極性及出科后自愿報考骨科的比例都較之前有明顯升高。

4 培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題和終身學(xué)習(xí)的能力

循證醫(yī)學(xué)能提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的積極性，發(fā)掘?qū)W生通過文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)閱讀及文獻(xiàn)評價來解決臨床實際問題的能力。日常帶教中，一定要注意培養(yǎng)學(xué)生獨立發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的訓(xùn)練，學(xué)生不僅掌握文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)閱讀和評價方法，還熟悉了各種研究設(shè)計、報告規(guī)范和常用統(tǒng)計方法，并且提高了外文閱讀能力。有助于在日后的工作和學(xué)習(xí)中保持自我知識更新的能力[2]。

總之，隨著時代的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學(xué)教育也提出了新要求。骨科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是隨著臨床循證醫(yī)學(xué)和骨科學(xué)的進(jìn)步而發(fā)展的，它要求我們在強化基本知識和基本技能的基礎(chǔ)上，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新能力和臨床解決問題的實踐能力。將循證醫(yī)學(xué)引入骨科臨床實習(xí)教學(xué)中，將有助于進(jìn)一步促進(jìn)骨科臨床教學(xué)的發(fā)展及培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田少華,趙忠福,董 平. 循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2008,29(7):854-855.

[2] 鄭宏庭,方 芳,劉 理. 在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志, 2006,15(1):45-46.