下腹單小切口入路手術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝臨床分析

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(延安大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，陜西 延安 716000)

目前治療雙側(cè)腹股溝疝臨床上仍以傳統(tǒng)雙側(cè)斜切口入路手術(shù)為主，但此術(shù)式有操作費時、遺留切口瘢痕、創(chuàng)傷大、費用高等不足。我們在微創(chuàng)外科理念、臨床解剖學(xué)提出的修補(bǔ)恥骨肌孔(myopectineal orifice，MPO)理念等理論的影響下，于2006年8月至2013年1月采用經(jīng)下腹單小切口手術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝26例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者26例，其中男24例，女2例；年齡最小1歲，最大70歲。小兒21例，平均1.5歲，成人5例，平均65.4歲。病程12個月至18年。雙側(cè)腹股溝斜疝23例，雙側(cè)直疝2例，左為直疝右為斜疝1例，均為可復(fù)性疝。復(fù)發(fā)疝2例，均為成人(包括1例雙側(cè)復(fù)發(fā)疝及1例單側(cè)復(fù)發(fā)疝，其中1例為無張力修補(bǔ)術(shù)后)，無嵌頓性疝及絞窄性疝。本組26例患者手術(shù)均由同一醫(yī)療小組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

小兒患者均采用骶管麻醉加靜脈麻醉。平臥位，取恥骨聯(lián)合上方2 cm正中皮紋小切口，依次切開皮膚、皮下組織及淺筋膜深層，將切口向一側(cè)牽拉。暴露腹外斜肌腱膜及外環(huán)，在外環(huán)處找到并提起精索，分開提睪肌，找到疝囊，注意保護(hù)精索血管及輸精管，游離疝囊至內(nèi)環(huán)口處，內(nèi)荷包縫扎疝囊頸，切除多余之疝囊壁。用同樣方法處理對側(cè)。止血后淺筋膜及切口皮膚用5-0可吸收線間斷縫合2～3針。

3例成人雙側(cè)腹股溝斜疝患者行前入路疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，取恥骨上橫切口長4 cm，依次切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，血管鉗潛行分離，將切口向一側(cè)外下方牽拉。顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)，其他步驟同前入路手術(shù)，切開腹外斜肌腱膜，游離精索，內(nèi)翻或橫斷疝囊，行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，同法處理對側(cè)。

2例復(fù)發(fā)疝行后入路法修補(bǔ)術(shù)，取下腹正中縱切口長約5 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、腹白線，向兩側(cè)牽開腹直肌，縱行切開腹橫筋膜，銳鈍結(jié)合沿腹膜外間隙向一側(cè)腹股溝區(qū)分離。游離范圍內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨后方，外側(cè)達(dá)髂前上棘水平，側(cè)后方顯露精索及髂血管、恥骨肌孔、疝囊及恥骨梳韌帶。如疝囊小，游離疝囊后將其內(nèi)翻于腹腔。較大的斜疝疝囊，在疝囊距頸部2～3 cm處橫斷疝囊，近端縫扎，遠(yuǎn)端曠置。將精索血管和輸精管自內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離6～8 cm[1]，使其與腹膜分開，即“精索腹壁化”，將補(bǔ)片放置在精索和腹膜之間，使平網(wǎng)片展平并固定，要求完整覆蓋恥骨肌孔，再使用同樣的方法行對側(cè)疝修補(bǔ)手術(shù)。間斷縫合腹壁各層，術(shù)后用0.5 kg鹽袋壓迫雙側(cè)腹股溝區(qū)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利完成，無腹壁下血管及腹內(nèi)臟器損傷。手術(shù)時間30～70 min，平均(50.6±11.6) min。麻醉清醒5～6 h后進(jìn)食。術(shù)后疼痛輕，術(shù)后6 h可下床活動，術(shù)后住院時間3～8 d，平均(5.8±1.4) d。。術(shù)后無切口感染及陰囊血腫發(fā)生。隨訪10～58個月，平均(41.6±5.2)個月，手術(shù)瘢痕不明顯，術(shù)后無切口感染、頑固性疼痛、術(shù)后異物感、深部補(bǔ)片感染、局部慢性牽扯痛等病例。

3 討論

兒童腹股溝斜疝的發(fā)生率為0.8%～4.4%，其中雙側(cè)斜疝的發(fā)生率為10%左右，常發(fā)生于1歲以內(nèi)[2]。成人雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)占腹股溝疝手術(shù)的5.04%～29.03%[3-4],因其發(fā)病率較高，傳統(tǒng)手術(shù)均取2個切口手術(shù)。我們應(yīng)用現(xiàn)代外科微創(chuàng)及個體化理念，經(jīng)下腹單小切口治療雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)，根據(jù)不同人群采用不同的術(shù)式。小兒腹股溝疝選擇恥骨聯(lián)合上皮紋小切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)；成人雙側(cè)腹股溝疝選擇恥骨上單切口前入路疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)；復(fù)發(fā)性疝選擇單切口后入路無張力疝修補(bǔ)術(shù)。根據(jù)本組手術(shù)結(jié)果及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)本手術(shù)入路的優(yōu)點有：①小兒體形小，皮膚及皮下組織疏松，彈性好，使用單一切口治療雙側(cè)疝手術(shù)方法與單側(cè)操作基本一樣，只是需要將切口用小甲狀腺拉鉤拉至對側(cè)外環(huán)位置即可；②手術(shù)時間和住院時間短，醫(yī)療費用低，而且手術(shù)操作簡單，不需特殊器械，適于在基層醫(yī)院推廣[5-6]；③皮膚切口與深部切口不在同一平面，術(shù)后不易發(fā)生切口感染；④術(shù)后瘢痕小、美觀，術(shù)后疼痛輕，當(dāng)天即可下床活動。

2例復(fù)發(fā)疝行單切口后入路無張力疝修補(bǔ)術(shù)，此手術(shù)是我們在腹腔鏡腹膜外無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上開展的，具有以下優(yōu)點：①單一切口同時修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝，不切開腹外斜肌腱膜，不解剖腹股溝管，不破壞腹股溝管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，可避免損傷精索，操作簡單，最大限度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷；②后入路腹膜前疝修補(bǔ)相比于Lichtenstein術(shù)在理念上更合理，補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，可充分顯露整個恥骨肌孔，能同時發(fā)現(xiàn)隱匿性疝的存在，并同時修復(fù)，降低漏診率及復(fù)發(fā)率；③對復(fù)發(fā)性疝避開了解剖腹股溝管及腹股溝區(qū)的瘢痕組織，使手術(shù)難度降低，減少神經(jīng)和輸精管損傷的可能[7-10]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率亦明顯減少；④技術(shù)要求不高，硬膜外麻醉即可開展手術(shù)，能在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3例成人雙側(cè)腹股溝斜疝行恥骨上單切口前入路疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，此手術(shù)為我們早期開展的手術(shù)，因當(dāng)時對腹膜前修補(bǔ)術(shù)還沒有確切的認(rèn)識時開展的手術(shù)，具有以下優(yōu)點：①和傳統(tǒng)腹股溝切口前入路修補(bǔ)法深部解剖及手術(shù)方法相同，易于掌握；②腹股溝區(qū)皮膚無切口，手術(shù)后疼痛輕；③鹽袋壓迫不影響切口血運情況；④切口小、微創(chuàng)、美觀。

總之，經(jīng)下腹正中單切口入路修補(bǔ)雙側(cè)腹股溝疝，符合腹股溝疝的解剖特點及個體化、微創(chuàng)化的手術(shù)原則，具有操作簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快及費用低等諸多優(yōu)點，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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