鉑立組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察

，， ，，，，，，

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所，重慶 400038)

輸尿管軟鏡是近年來泌尿系結(jié)石腔內(nèi)治療的重要進(jìn)展，其配合鈥激光碎石效果好[1]、創(chuàng)傷小已經(jīng)得到廣泛認(rèn)同。目前可以選用的軟鏡種類很多，包括電子軟鏡、組合式軟鏡、孫氏軟鏡(改良)等，從費(fèi)用、方便、效果等方面考慮，優(yōu)點(diǎn)各有千秋。我們2013年10月至2014年3月開展鉑立組合式輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2013年10月至2014年3月，共計(jì)58例單側(cè)腎結(jié)石患者，男36例，女22例，年齡20～63歲；術(shù)前經(jīng)CT尿路造影,并建立尿路CT三維重建模型，觀察結(jié)石位置，測(cè)量結(jié)石大小和結(jié)石所在腎盞與腎盂夾角等；結(jié)石直徑0.8～4.2 cm，其中鑄型結(jié)石6例；術(shù)前明確尿路感染46例。

1.2 方法

所有術(shù)前確診尿路感染患者經(jīng)抗感染治療3～7 d；所有患者術(shù)側(cè)均預(yù)先留置雙J管1～4周；全身麻醉，截石位；先拔出預(yù)留雙J管，置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入Cook F12(男/女式)軟鏡工作鞘，采用德國(guó)鉑立(Polyscope)組合式軟鏡找到結(jié)石，遂用100W科醫(yī)人(Lumenis)鈥激光(第一代，水冷)，200 μm工作光纖(1.5～2.0 J，20～25 Hz，30～50 W)碎石至1～2 mm直徑左右石屑，每例均采用Cook金屬套石籃抓取1～3枚較大碎石屑留標(biāo)本送檢；術(shù)中密切觀察生命體征，記錄時(shí)間，圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)感染相關(guān)指標(biāo)(PCTWBCCRP等)，嚴(yán)重感染、膿毒癥患者使用泰能、胸腺肽等綜合治療；口服哈樂，物理振動(dòng)排石等輔助排出石屑；術(shù)后1周復(fù)查腹部平片。

尿常規(guī)結(jié)合降鈣素原PCT(ug/L)值來區(qū)分尿路感染等級(jí)：①PCT<0.05為無感染；②0.0510為膿毒癥休克乃MODS、死亡[1]。

2 結(jié)果

52例患者一期順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～68 min，平均(38±15) min；6例鑄型結(jié)石患者1～4周后采用二期輸尿管軟鏡治療；無輸尿管撕脫，損傷，嚴(yán)重出血等并發(fā)癥；術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)8例，查明符合尿路感染56例(96.5%)，其中嚴(yán)重尿路感染22例(37.9%)，膿毒癥12例(20.6%)，膿毒癥休克5例(8.6%)，均經(jīng)過嚴(yán)格的抗感染、抗休克等治療好痊愈；24例(41.3%)術(shù)后1周復(fù)查有結(jié)石殘留，繼續(xù)口服哈樂、物理振動(dòng)排石2～4周，最后仍有7例(12%)少量結(jié)石(直徑<3 mm)殘留。

3 討論

在泌尿系疾患中，尿路結(jié)石占據(jù)了很重要的位置，人群患病率接近5%，且隨著營(yíng)養(yǎng)的改善逐年增長(zhǎng)，其中上尿路結(jié)石或腎結(jié)石又居多，解決方式從開放式手術(shù)向ESWL、PCNL或“組合拳”等過渡[2]。輸尿管軟鏡技術(shù)誕生于1969年，當(dāng)時(shí)還沒有注水管道，缺乏碎石工具，因此僅僅用于簡(jiǎn)單輸尿管檢查。真正的發(fā)展契機(jī)來自于1995年，鈥激光用于切除前列腺，隨著鈥激光及其配套光纖設(shè)計(jì)的進(jìn)步，為輸尿管軟鏡的大力發(fā)展帶來了春天[3]。目前，輸尿管軟鏡從部件構(gòu)成上分組合式(如鉑立)、電子式(StorzOlympus)等等，各有優(yōu)點(diǎn)，都能達(dá)到微創(chuàng)[4]。鉑立式組合軟鏡的優(yōu)點(diǎn)是部件可拆卸，分?jǐn)z像(含光纖)系統(tǒng)和一次性軟鏡，價(jià)格上有很大優(yōu)勢(shì)，維護(hù)相對(duì)簡(jiǎn)單。

按照最新的指南，輸尿管軟鏡可以用于各類腎及輸尿管上段結(jié)石的治療，對(duì)于鑄型結(jié)石等存在爭(zhēng)議，本例中有6例選擇了分二期手術(shù)完成，是因?yàn)楸仨氂密涚R或開放才能完成(右肝葉增大/脾巨大/結(jié)腸后位)。輸尿管軟鏡結(jié)石殘留一直是困擾技術(shù)開展的因素之一，術(shù)中盡量分解結(jié)石致直徑1～3 mm范圍，術(shù)后積極配合藥物和物理振動(dòng)排石，能取得比較好的效果。綜上，我們總結(jié)了實(shí)際操作，建議遵循如下幾點(diǎn)：①仔細(xì)閱讀尿路CT三維重建模型，不僅可以判斷輸尿管狹窄與否及腎盂腎盞夾角大小，預(yù)判輸尿管軟鏡鈥激光碎石操作能否完成，還可以為術(shù)后物理振動(dòng)排石患者體位選擇及震子位置角度調(diào)節(jié)提供參考；②最好提前置入雙J管1～4周；③若術(shù)前有尿路感染，一定要積極治療，待有效緩解后方行手術(shù)；④全麻比硬膜外/腰麻，在膿毒癥休克搶救等方面有一定優(yōu)勢(shì)；⑤ 術(shù)后感染，乃至嚴(yán)重的膿毒癥等是圍手術(shù)期的重點(diǎn)。

尿源性膿毒癥是腔內(nèi)治療尿路結(jié)石的主要并發(fā)癥，隨著軟鏡的大規(guī)模開展，發(fā)生率逐年上升[6]。目前歐美有關(guān)尿源性膿毒癥的發(fā)生率是8%～10%，我們近2年來的統(tǒng)計(jì)，與上述報(bào)道基本一致，而嚴(yán)重膿毒癥死亡率高達(dá)0.5%[7]。因此，對(duì)尿源性膿毒癥，泌尿同行應(yīng)予以最高級(jí)別的重視程度。PCT是近年來逐漸獲得共識(shí)，用于膿毒癥早期診斷和預(yù)后的指標(biāo)，它相對(duì)WBC、CRP等感染指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)在于：①反應(yīng)更快，約2 h；②特異性好，其變化只與機(jī)體感染有關(guān)；③數(shù)值變化與病情變化比較匹配，方便臨床通過數(shù)值來預(yù)判病情和預(yù)后[8-9]；④便于檢測(cè)，易于推廣應(yīng)用。國(guó)內(nèi)有關(guān)PCT應(yīng)用主要集中在小兒方面，我們率先在成人尿路感染診治中應(yīng)用了PCT來監(jiān)測(cè)和預(yù)判，取得了一定效果[10]。然而，PCT在實(shí)際推廣中受到多方面的歧視，值得泌尿同行和管理者的深思。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Takazawa R,Kitayama S,Tsujii T.Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2cm or grester[J].Int J Urol,2012,19(3):264-267.

[2] 程 躍，劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石現(xiàn)狀與展望[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012,6(24):603-606.

[3] 高小峰，李 凌.輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011,5(16):387-390,398.

[4] 田 雨，盧 劍，肖春雷，等.輸尿管軟鏡在泌尿外科疾病診斷及治療中的應(yīng)用[J].中華微創(chuàng)外科雜志，2013,4(13):322-326.

[5] Wacker C, Prkno A,Brunkhorst FM,et al.Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Infect Dis,2013,13(5):426-435.

[6] Dellinger RP,Levy MM, Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[J].Crit Care Med,2013,41(2):580-637.

[7] Jung B, Molinari N, Nasri M, et al.Procalcitonin biomarker kinetics fails to predict treatment response in perioperative abdominal infection with septic shock[J].Crit Care,2013,24,17(5): R255.

[8] Van Nieuwkoop C, Bonten TN,Van’t Wout JW,et al.Procalcitonin reflects bacteremia and bacterial load in urosepsis syndrome: a prospective observational study[J].Crit Care,2010,14(6):R206.

[9] 鄢俊安,付衛(wèi)華,李前偉,等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后尿膿毒癥患者血清降鈣素原的臨床意義[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(16):1748-1751.