組合式輸尿管軟鏡治療孤立腎輸尿管上段結(jié)石

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(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院：1.附屬寧波市第一醫(yī)院泌尿外科;2.附屬醫(yī)院泌尿外科，浙江 寧波 315010)

孤立腎并發(fā)輸尿管結(jié)石時(shí)極易引起尿路梗阻，嚴(yán)重的可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。因此，對(duì)孤立腎輸尿管上段結(jié)石的處理需要采用更加安全和及時(shí)的治療措施。目前治療輸尿管上段結(jié)石的方法主要有：觀察結(jié)石自行排出、藥物排石、沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石(半硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡)、經(jīng)皮腎鏡碎石、腹腔鏡取石和開(kāi)放手術(shù)。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光利用人體的自然解剖通道處理輸尿管上段結(jié)石，接近于“無(wú)創(chuàng)”，較其他治療方式更加安全有效。我院使用組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療孤立腎輸尿管上段結(jié)石26例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2008年3月至2014年3月我院收治的單純孤立腎輸尿管上段結(jié)石患者26例，男15例，女11例，年齡16～73歲。其中左側(cè)結(jié)石12例，右側(cè)結(jié)石14例。結(jié)石最大徑0.6～2.2 cm，平均為(1.38±0.22)cm。主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰腹部疼痛、發(fā)熱、肉眼或鏡下反復(fù)血尿等，經(jīng)抗感染、多飲水，藥物排石、體外碎石等治療無(wú)效。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)徑小于2.2 cm的輸尿管上段結(jié)石；腎盂、腎盞無(wú)明顯擴(kuò)張；無(wú)合并明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前詳盡告知患者及家屬輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石手術(shù)的特點(diǎn)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 治療方法

腰麻或全身麻醉，選擇腰麻可便于觀察患者反應(yīng)以及與患者交流。截石位，如有下肢高張力截癱患者，也可選擇平臥位，雙下肢稍外展。常規(guī)輸尿管硬鏡找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡至輸尿管內(nèi)，盡量到達(dá)輸尿管結(jié)石所在水平，以檢查和擴(kuò)張結(jié)石下方的輸尿管。并將導(dǎo)絲頭端置入腎盂。退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲置入長(zhǎng)為35 cm CookF12/14輸尿管導(dǎo)引鞘(ureteral access sheath，UAS)，退出導(dǎo)引鞘的內(nèi)芯，導(dǎo)引鞘盡量送達(dá)結(jié)石水平。沿導(dǎo)絲置入組合式輸尿管軟鏡，找到結(jié)石后用200 μm鈥激光碎石，盡量將結(jié)石碎成粉末狀。當(dāng)結(jié)石碎塊較大上移至腎盂、腎盞后，輸尿管軟鏡可追至腎盂、腎盞尋找到結(jié)石繼續(xù)碎石至2～3 mm大小。較大結(jié)石用套石籃取出。常規(guī)留置F6號(hào)Double-J(D-J)管4周，留置導(dǎo)尿1 d。術(shù)后第1天復(fù)查腹部平片(KUB)檢查碎石情況及D-J管位置，行腎臟CT平掃了解腎臟有無(wú)明顯血腫及腎周滲出情況。

2 結(jié)果

采用組合式輸尿管軟鏡治療26例孤立腎輸尿管上段結(jié)石患者，23例一次順利置入輸尿管導(dǎo)引鞘，2例留置D-J管2周后二次軟鏡碎石成功，1例D-J管頭端未越過(guò)結(jié)石，仍無(wú)法逆行輸尿管軟鏡碎石，改經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡碎石成功。一次碎石成功率88.5%(23/26)，二次碎石成功率100%(26/26)。手術(shù)時(shí)間15～45 min，平均(27±3.2) min。術(shù)中1例軟鏡直接穿透輸尿管壁，以導(dǎo)絲引導(dǎo)至正道后繼續(xù)完成碎石并留置雙J管。術(shù)后有1例出現(xiàn)寒戰(zhàn)，立即靜脈予“亞胺培南1.0”及“甲基強(qiáng)龍40 mg”，隨后出現(xiàn)高熱，繼續(xù)予“亞胺培南0.5 Q 6 h”,3 d后治愈。術(shù)后3例形成輸尿管下段石街，門(mén)診尿道表面麻醉后以輸尿管鏡取石成功。無(wú)明顯的出血病例。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月,每2周1次，復(fù)查B超及KUB。顯示無(wú)4 mm以上結(jié)石殘留，最長(zhǎng)排石時(shí)間11周。

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。Stamatelou等利用美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)得出1988年至1994年的腎結(jié)石患病率為5.2%，而1976年至1980年的腎結(jié)石患病率為3.8%，同比增長(zhǎng)了37%[1-2]。由于生活條件的改善，高蛋白，高熱量，低纖維飲食的攝入增加，以及體檢的普及，中國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率也是逐漸增加。其中很大部分是單發(fā)的腎結(jié)石，且很容易進(jìn)入輸尿管形成輸尿管結(jié)石。

孤立腎是維持人體健康僅有的一個(gè)腎臟，原發(fā)性孤立腎發(fā)病率在新生兒中為1/1 000～1/1 500，男女比例為1.8 ∶1，腎缺如多在左側(cè)[3]。由于腎臟病變行病側(cè)切除亦稱(chēng)孤立腎，一側(cè)腎缺如，對(duì)側(cè)腎一般可以承擔(dān)人體的正常生理需要，正常生活不受影響。當(dāng)孤立腎并發(fā)結(jié)石時(shí)，腎結(jié)石進(jìn)入輸尿管易引起尿路梗阻，嚴(yán)重可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。因此，對(duì)孤立腎輸尿管結(jié)石的處理需要更加安全及時(shí)的手段。

盡管由于輸尿管解剖因素，輸尿管上段結(jié)石占輸尿管結(jié)石的比例最低，但由于各種原因使得輸尿管上段結(jié)石的外科處理相對(duì)困難。體外碎石處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)尤其是高位的輸尿管上段結(jié)石易損傷腎臟。近年來(lái)的研究表明[4]，ESWL治療雖貌似“微創(chuàng)”，但沖擊波對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)的損傷不容忽視。沖擊波可破壞血管，導(dǎo)致腎臟及腎周?chē)?yán)重的急性損傷，甚至可導(dǎo)致瘢痕形成及部分腎單位功能的永久性損傷。由于ESWL屬于間接碎石，其治療后形成的碎石不僅形狀不規(guī)則，且大小不可控，容易導(dǎo)致石街等并發(fā)癥。輸尿管硬鏡處理輸尿管上段結(jié)石：由于路徑長(zhǎng)，輸尿管扭曲、成角導(dǎo)致上鏡困難，易產(chǎn)生輸尿管斷裂，黏膜脫套、回流不好導(dǎo)致尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，以及結(jié)石逃逸導(dǎo)致手術(shù)失敗。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石可導(dǎo)致輸尿管狹窄等較嚴(yán)重并發(fā)癥，且對(duì)多發(fā)輸尿管結(jié)石及合并腎結(jié)石患者處理相對(duì)困難。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石因通過(guò)人體自然腔道進(jìn)入腎臟，屬于“循門(mén)而進(jìn)”，故具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。其并發(fā)癥少且具有可控性，而且學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較短。不需要特殊輔助設(shè)備，易于在基層醫(yī)院普及開(kāi)展。理論上對(duì)于經(jīng)皮腎鏡較難處理的沒(méi)有腎積水的輸尿管上段結(jié)石，輸尿管軟鏡大多都能處理。國(guó)外早在上世紀(jì)80年代就開(kāi)始了輸尿管軟鏡的臨床使用。近年來(lái)，在歐洲一些國(guó)家，輸尿管軟鏡甚至已取代ESWL成為上尿路結(jié)石的首選治療方法[5]。

但是由于一體式輸尿管軟鏡昂貴的持有及維護(hù)成本，限制了輸尿管軟鏡在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用。輸尿管軟鏡的損壞主要是旋轉(zhuǎn)裝置損壞造成鏡頭彎曲障礙，工作通道損壞等；也有在聯(lián)合鈥激光碎石過(guò)程中，鈥激光光纖損壞鏡頭或鏡身膠皮等密封系統(tǒng)，進(jìn)一步損壞攝像光纖造成成像模糊，甚至導(dǎo)致整套輸尿管軟鏡報(bào)廢[6]。德國(guó)“鉑立”公司設(shè)計(jì)的組合式輸尿管軟鏡解決了這一問(wèn)題。它將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心價(jià)值部件設(shè)計(jì)成獨(dú)立分體部分，鏡身內(nèi)窺鏡套管等易損件可以隨時(shí)拆卸組裝更換，其工作長(zhǎng)度70 cm，工作通道內(nèi)徑1.2 mm，插入230 μm光纖最大彎曲度為250°。不同于傳統(tǒng)的石英集合光纖結(jié)構(gòu)，該軟鏡光學(xué)系統(tǒng)采用了單根光纖，其直徑0.77 mm，視角為120°，具有1萬(wàn)像素，傳輸圖像清晰穩(wěn)定。軟鏡的目鏡、攝像光纖和攝像頭通過(guò)一個(gè)三節(jié)臂固定在手術(shù)床上，減輕了軟鏡手柄的重量，方便術(shù)者操作[7]。Bader等[8]報(bào)道使用組合式輸尿管軟鏡治療32例腎結(jié)石患者中單次碎石成功率為87.5%。他們認(rèn)為組合式軟鏡可達(dá)到一體式輸尿管軟鏡的碎石效果，且降低了手術(shù)成本費(fèi)用。2009年以來(lái)，國(guó)內(nèi)程躍教授率先開(kāi)展了組合式輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用研究，并取得了令人滿(mǎn)意的療效[9]。由于組合式軟鏡大大降低了使用成本，同時(shí)隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的提高，使得輸尿管軟鏡大規(guī)模開(kāi)展成為可能。

孤立腎患者的輸尿管結(jié)石處理需要更加謹(jǐn)慎，否則會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，甚至不可逆的腎功能損害而需終身血液透析治療。在使用組合式輸尿管軟鏡治療孤立腎輸尿管上段結(jié)石的實(shí)踐中，我們總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前留置雙J管2～4周。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，預(yù)先留置雙J管可顯著提高輸尿管導(dǎo)引鞘留置的成功率[10]。盡管我院在使用組合式輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石時(shí)并不常規(guī)留置雙J管，但對(duì)于孤立腎輸尿管上段結(jié)石的治療要慎重，建議術(shù)前留置雙J管。術(shù)前留置雙J管的時(shí)間最好為2周以上。這樣輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張充分，輸尿管黏膜水腫不明顯，易于置入輸尿管導(dǎo)引鞘。腎盂內(nèi)無(wú)血凝塊及絮狀物，尿色相對(duì)清晰，即使碎石過(guò)程中結(jié)石回到腎盂也易于尋找。此外，雙J管頭端需越過(guò)輸尿管結(jié)石。如果雙J管頭端在輸尿管結(jié)石下方，反而會(huì)引起結(jié)石下方輸尿管扭曲及黏膜水腫，這樣不利于軟鏡的使用。②導(dǎo)絲的使用。斑馬導(dǎo)絲軟性頭端比較銳利，容易進(jìn)入輸尿管黏膜下甚至穿透輸尿管壁。因此剛使用的斑馬導(dǎo)絲頭端要人為進(jìn)行彎曲，以減少進(jìn)入假道的機(jī)會(huì)，避免輸尿管導(dǎo)引鞘留置失敗以及輸尿管穿孔等并發(fā)癥。也可使用鎳鈦合金的超滑導(dǎo)絲，優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)性好，缺點(diǎn)是導(dǎo)絲光滑，容易脫出，不易掌控。遇到嵌頓比較嚴(yán)重的輸尿管上段結(jié)石，此時(shí)導(dǎo)絲不能越過(guò)結(jié)石，軟鏡不能順導(dǎo)絲尋找到結(jié)石?？蓢L試拔除導(dǎo)絲直接在輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)置入軟鏡尋找結(jié)石。此外，還可使用6/7.5F輸尿管硬鏡通過(guò)輸尿管導(dǎo)引鞘內(nèi)直視下置入導(dǎo)絲至腎盂，也可在6/7.5F輸尿管硬鏡直視下用鈥激光擊碎結(jié)石的一角，再置入導(dǎo)絲至腎盂。③輸尿管導(dǎo)引鞘的置放。輸尿管導(dǎo)引鞘常用內(nèi)徑F12/外徑F14，女性選用長(zhǎng)度35 cm鞘，男性可用長(zhǎng)度35 cm或45 cm兩種鞘。輸尿管導(dǎo)引鞘頭端放置不要達(dá)到UPJ，以免將結(jié)石頂入腎盂，還可避免限制軟鏡的彎曲。此外如遇輸尿管開(kāi)口較狹窄的病例，因輸尿管導(dǎo)引鞘的內(nèi)芯為圓錐頭，可使用F14/16輸尿管導(dǎo)引鞘的內(nèi)芯先行擴(kuò)張輸尿管。置入和拔除輸尿管導(dǎo)引鞘時(shí)注意阻力不宜超過(guò)置入F8/9.8輸尿管硬鏡時(shí)的阻力。④鈥激光的使用。鈥激光的透明水晶頭超出保護(hù)外膜3 mm左右。指示光碎石時(shí)要關(guān)閉，只需剛好看到鈥激光光纖的藍(lán)色或綠色外膜即可。因輸尿管軟鏡的視野較小，術(shù)野稍有滲血即可使鈥激光的指示光散射影響結(jié)石的尋找。找到結(jié)石后用200 μm鈥激光碎石，激光能量1.0 J，頻率30 Hz，盡量采用“周邊碎石”法碎石，將結(jié)石碎成粉末狀[11]。當(dāng)結(jié)石碎塊較大上移至腎盂、腎盞后，輸尿管軟鏡可追至腎盂、腎盞尋找到結(jié)石繼續(xù)碎石至2～3 mm大小。較大結(jié)石用套石籃取出。⑤組合式軟鏡的使用。與電子輸尿管軟鏡相比，組合式軟鏡視野較小，且為單向彎曲，造成操控性能較差，但并非無(wú)規(guī)律可循。組合式軟鏡的手柄設(shè)計(jì)為軸向可活動(dòng)，由旋鈕固定?？梢哉{(diào)節(jié)旋鈕方向與軟鏡彎曲的方向在一個(gè)平面，這樣可大致通過(guò)旋鈕的方向了解軟鏡頭端在體內(nèi)大致的方向。尋找結(jié)石時(shí)采用“試錯(cuò)法”，也就是一個(gè)方向錯(cuò)誤及時(shí)旋轉(zhuǎn)軟鏡手柄直至合適位置。尋找結(jié)石及碎石時(shí)宜先頭高腳低位，盡量避免結(jié)石的上移。但當(dāng)由于頭高腳低位時(shí)造成輸尿管扭曲，軟鏡上行尋找結(jié)石困難時(shí)，可改用頭低腳高位使輸尿管拉伸。

綜上所述，組合式軟鏡聯(lián)合鈥激光治療孤立腎輸尿管上段結(jié)石是安全、有效的。盡管組合式軟鏡操控性能相對(duì)較差，但由于核心部件成像光纖為可拆卸分體式，可得到很好的保護(hù)，即用即裝；易損部件鏡體部分可以單獨(dú)更換且成本較低，降低了使用及維護(hù)成本，可作為輸尿管軟鏡技術(shù)開(kāi)展的早期訓(xùn)練階段及普及使用。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的提高，以及各種輸尿管軟鏡性能的改進(jìn)，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光可望成為治療孤立腎輸尿管上段結(jié)石的首選治療手段。

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