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      TST治療Ⅱ~Ⅳ度痔43例臨床觀察

      2014-04-15 07:06:53肖興元楊潔張大平
      結(jié)直腸肛門外科 2014年3期
      關(guān)鍵詞:痔上痔核吻合器

      肖興元 楊潔 張大平

      (昆山市第一人民醫(yī)院肛腸外科 江蘇昆山 215300)

      痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)在我國(guó)自2000年7月開展以來(lái)已取得蓬勃發(fā)展?;谔岣咧滩’熜У耐瑫r(shí),倡導(dǎo)微創(chuàng)、減少術(shù)后并發(fā)癥的理念,我們也在PPH 的基礎(chǔ)上,較早的開展了選擇性痔上黏膜切除術(shù)(tissue selecting-therapy stapler,TST) 。筆者總結(jié)2009年12月至2012年11月我科利用該技術(shù)個(gè)體化治療43例Ⅱ~Ⅳ度痔的臨床資料,并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)適應(yīng)證、操作技巧、療效及并發(fā)癥等進(jìn)行探討。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 本組男28例,女15例;年齡22~68(平均41)歲,病程0.5~20年,均為脫垂性痔。根據(jù)痔臨床診治指南(2006版)[1],其中內(nèi)痔16例(II度2例,III度9例,IV度5例);混合痔27例。

      1.2 治療方法 術(shù)前6 h禁食,4 h禁水,術(shù)日晨開塞露輔助排便。麻醉采用腰麻,麻醉成功后,取側(cè)臥位,常規(guī)消毒手術(shù)野及肛門直腸。采用蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性TST吻合器,擴(kuò)肛后觀察痔核的位置、形態(tài)、數(shù)目和大小,選擇合適的DAOTM單元(單開口、雙開口或者三開口肛門鏡)。適度擴(kuò)肛,檢查肛管,將DAOTM單元窗口對(duì)準(zhǔn)脫垂黏膜部位后固定。單個(gè)痔核在痔上距齒狀線3~4 cm處行黏膜下縫合引線牽引,兩個(gè)痔核可分別進(jìn)行兩處黏膜縫合引線牽引或可用單線一次縫合兩處,三個(gè)則可作分段性荷包縫合,如痔核較大脫出嚴(yán)重時(shí)可行雙荷包引線牽引??p合僅在黏膜及黏膜下層進(jìn)行,避免傷及肌層。將TST器械置入DAOTM單元中,收緊并結(jié)扎縫扎線(可以打結(jié)于TST中心桿,也可以不打結(jié)于中心桿),縫線自牽引孔中勾出,持續(xù)牽引,順時(shí)針旋緊吻合器,脫垂的直腸黏膜通過(guò)DAOTM單元的窗口牽進(jìn)吻合器的釘槽內(nèi),指針顯示進(jìn)入擊發(fā)范圍,已婚女性檢查陰道壁。擊發(fā)吻合器,完成切割和吻合。固定等待30s后,逆時(shí)針旋松尾翼270o,退出器械。觀察切口,如兩個(gè)吻合口間存在黏膜搭橋,則可以從黏膜橋中間直接剪斷并用“7”號(hào)絲線結(jié)扎。若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t行“8”字縫扎止血。吻合成功后,檢查肛門外殘存的皮贅,在明顯隆起增生處作一梭形切口切除,電凝止血?jiǎng)?chuàng)面。術(shù)后禁食6 h后即可正常飲食和下床活動(dòng),常規(guī)使用抗生素(頭孢類抗菌素+奧硝唑) 和便后坐浴。

      1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)療效:治愈:癥狀消失,痔核消失或全部萎縮; 好轉(zhuǎn):癥狀改善,痔核縮小或萎縮不全;未愈:癥狀和體征均無(wú)變化。(2)并發(fā)癥。術(shù)中術(shù)后出血情況、 尿潴留、大便失禁、肛門墜脹感、肛門狹窄。(3)術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛評(píng)分采用VAS測(cè)量法,采用0~10分制,10分為極度疼痛;5分為雖有疼痛,但能耐受,0分為無(wú)疼痛,并觀察術(shù)后使用止痛劑次數(shù)。(4)患者總體滿意度。(5)術(shù)后追蹤隨訪大于6 個(gè)月。

      1.5 結(jié)果

      1.5.1 療效 術(shù)后多數(shù)患者脫出肛門外的痔塊立即全部回縮,效果顯著,有12例患者皮贅明顯,回縮不完全,輔以小切口切除,2例患者外痔區(qū)有血栓,以剝除。療效總體上均可以達(dá)到治愈。

      1.5.2 并發(fā)癥 擊發(fā)后吻合口滲血10例,搏動(dòng)性出血4例,均在直視下縫扎止血;若兩個(gè)吻合口間存在黏膜搭橋,剪斷后均以結(jié)扎或縫扎止血。術(shù)后早期解便后可有手紙帶血,5例患者有便后滴血,使用太寧栓后癥狀消失。排尿困難、腹脹不適、疼痛、肛內(nèi)墜脹便意感或火辣不適感是TST 術(shù)后的主要并發(fā)癥,常同時(shí)或交替出現(xiàn),輕重不一,系患者手術(shù)當(dāng)天的主要痛苦,上述不適均在術(shù)后10~36 h顯著改善,但多會(huì)持續(xù)1~1 6 d才逐漸消失。有7例患者,12人次在一周內(nèi)曾有疼痛評(píng)分大于5但小于8,給予口服止痛藥物后緩解。2例術(shù)后4~1 3 h排尿困難、腹脹難忍,以導(dǎo)尿處理,導(dǎo)尿管第2天拔除。

      1.5.3 隨訪 所有患者均獲隨訪,時(shí)間大于6個(gè)月,無(wú)肛門失禁、脫出復(fù)發(fā)及吻合口狹窄者。感覺非常滿意19例,滿意23例,基本滿意者1例。

      2 討 論

      2.1 TST的手術(shù)原理 TST治療痔病是基于“肛墊下移學(xué)說(shuō)”,繼承了PPH手術(shù)“懸吊”、“斷流”、“減積”的理論基礎(chǔ)[2],同時(shí)吸收Milligan-mrogan術(shù)保留正常組織的優(yōu)點(diǎn),采用只糾正痔病病變部位病理生理結(jié)構(gòu)改變的方式,保留了正常的黏膜橋,減少了植入鈦釘?shù)臄?shù)量,維系了肛門的精細(xì)功能。

      2.2 TST的創(chuàng)新與特點(diǎn) ①TST可根據(jù)痔核數(shù)量、大小,調(diào)節(jié)切除吻合痔上黏膜的范圍并切除部分痔核頂端的組織,保留肛齒線附近黏膜及肛墊的完整性,亦保留了正常的黏膜橋。②該術(shù)式改變以往PPH手術(shù)常用的荷包縫合手法,取而代之的是將痔上黏膜及部分痔核頂端組織以“點(diǎn)牽入”縫扎方法拉入釘筒進(jìn)行切除吻合,以起到對(duì)痔核“減積”,調(diào)節(jié)肛墊動(dòng)靜脈血流的作用。③ TST的槍體內(nèi)部?jī)?yōu)化組合設(shè)計(jì)并加固處理,使?fàn)咳氲慕M織不論組織團(tuán)塊大小,均能保證在受力不均衡的狀態(tài)下到達(dá)良好的切閉效果,而PPH在組織厚薄不均勻情況下易致切閉不良,影響療效,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

      2.3 TST的適應(yīng)證 一些學(xué)者對(duì)TST和PPH手術(shù)做了對(duì)照研究,并得出TST在術(shù)后吻合口狹窄,殘便感等術(shù)后并發(fā)癥面優(yōu)于PPH的結(jié)論[3、4],筆者還同時(shí)認(rèn)為TST較之PPH的優(yōu)勢(shì)在于為部分非均勻環(huán)狀脫出患者提供了更加個(gè)體化的治療,而不是用TST來(lái)取代PPH。TST在受力不均衡的狀態(tài)下到達(dá)良好的切閉效果,這使得其在直腸前突,直腸良性腫瘤的手術(shù)中得以發(fā)揮優(yōu)勢(shì),擴(kuò)大了適應(yīng)證[5、6]。

      總之,TST術(shù)是治療II~Ⅳ度痔的一項(xiàng)個(gè)體化的微創(chuàng)技術(shù),具有簡(jiǎn)單、安全、有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。經(jīng)43例患者的治療和隨訪,近期效果較理想,但其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。本研究樣本量較少,今后還需開展大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究。

      [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

      [2] 林宏城,蘇丹,任東林,等.選擇性痔上黏膜切除吻合器治療II~Ⅳ度痔22例療效分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,3(12):1577-1578.

      [3] 汪麗娜,袁學(xué)剛,賀平,等.TST與PPH治療內(nèi)痔的臨床對(duì)比研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(3):78-179.

      [4] 莊俊鋒,林錫漢,莊丹,等.開環(huán)式吻合器痔上黏膜切除術(shù)與痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔病的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(11):1729-1731.

      [5] 謝敏江,王德英.TST手術(shù)治療直腸前突的臨床療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(5):847-848.

      [6] 蘆婷婷,張光哲.選擇性痔上黏膜吻合器在直腸良性腫瘤治療上的應(yīng)用[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2012,6(2):206-207.

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