TST加直腸黏膜下柱狀藥物注射術(shù)治療直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂(附118例報(bào)告)

楊軍

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東青島 266035)

直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂所致的出口梗阻型便秘是肛腸科常見(jiàn)病，病因復(fù)雜，治療比較困難,受到肛腸科醫(yī)生的關(guān)注。2010年以來(lái)，我院肛腸中心開(kāi)展TST加直腸黏膜下柱狀藥物注射術(shù)治療直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂所致的出口梗阻型便秘，取得了滿意的療效，現(xiàn)將2010～2012年118例患者的臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 118例患者均為我院2010～2012年收治的住院患者，均為已婚女性，有陰道生產(chǎn)史者102例，年齡36～74歲，平均年齡48.3歲，病程1～19年，平均10.5年，排便周期3～7 d，93例患者訴大便變細(xì)，72例患者需要手指插入陰道或者肛門(mén)幫助排便。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①臨床表現(xiàn)：排便困難、排便時(shí)間長(zhǎng)、便不盡感、大便變細(xì)、肛門(mén)堵塞、肛門(mén)下墜不適、肛門(mén)疼痛，需要口服瀉藥或者打開(kāi)塞露輔助排便，部分患者需要手指插入陰道或者肛門(mén)幫助排便。②查體：患者作排便動(dòng)作時(shí)，可見(jiàn)陰道后壁呈卵圓形膨出。直腸指診直腸前壁有薄弱區(qū)，直腸黏膜松弛堆積。③根據(jù)排糞造影所顯示的直腸前突深度分為三度：0.6～1.5 cm為輕度，1.6～3.0 cm為中度，3 cm以上為重度。直腸黏膜內(nèi)脫垂表現(xiàn)為排便過(guò)程中直腸前后壁出現(xiàn)折疊，并逐漸下降入肛管，形成杯口樣改變。

1.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn) ①典型的出口梗阻型便秘臨床表現(xiàn)。②排糞造影排糞造影確診為直腸前突(2度以上)并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂。③結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、電子結(jié)腸鏡、盆腔CT排除慢性結(jié)腸運(yùn)輸障礙型便秘及腸道腫瘤等引起的便秘。④肛管直腸測(cè)壓及盆底肌電圖檢查排除盆底失遲緩綜合征。⑤積極藥物保守治療6個(gè)月無(wú)明顯療效。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 器械 均采用蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器組件。

1.4.2 方法 術(shù)前清潔灌腸。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，取截石位。麻醉成功后，頭低10～15°。用0.5%碘伏常規(guī)消毒肛周會(huì)陰部，留置導(dǎo)尿，鋪無(wú)菌巾單，然后消毒肛管及直腸下段黏膜。充分?jǐn)U肛，置入肛門(mén)鏡觀察有無(wú)痔核，有無(wú)肛乳頭狀瘤，直腸黏膜脫垂情況。選擇雙開(kāi)口肛門(mén)支撐器插入肛門(mén)并固定，開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)脫垂的直腸前后壁黏膜，使擬切除的直腸黏膜位于開(kāi)環(huán)的窗口內(nèi)，在肛管上端捫及凹陷變形的直腸陰道膈薄弱區(qū)及后壁脫垂的直腸黏膜，約齒線上2～3 cm，用2-0尼龍線，做雙半荷包縫合，縫合僅在黏膜下層。置入33 mm開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器，導(dǎo)入吻合器頭端于荷包縫合上方，將荷包線打結(jié)在中心桿上，將荷包線自吻合器的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引力度適中，旋緊吻合器，觸摸無(wú)陰道后壁夾入，擊發(fā)吻合。30 s后退出吻合器，殘角分別予以結(jié)扎。再次消毒直腸黏膜，在肛管擴(kuò)張器下，用5號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭從吻合口平面上方進(jìn)針至直腸黏膜下層，從上向下，柱狀注入消痔靈與生理鹽水1∶1的配比液20～40 mL，邊注藥、邊退針，一般可注藥3～5條，形成幾條使黏膜與肌層粘連固定的條柱。退出肛門(mén)支撐器，肛內(nèi)置排氣管，外用紗布加壓包扎。

1.5 術(shù)后處理 患者常規(guī)沖服聚乙二醇4000散10 g，Bid，適當(dāng)應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后第1天取出肛內(nèi)排氣管及導(dǎo)尿管，每天換藥1次，并觀察肛門(mén)出血及排便情況。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]治愈：術(shù)后癥狀消失， 排糞造影顯示直腸前突消失、直腸黏膜內(nèi)脫垂趨消失。顯效：術(shù)后癥狀顯著改善，排糞造影亦顯著改善。好轉(zhuǎn)：術(shù)后癥狀體征有所改善。無(wú)效：術(shù)后癥狀體征無(wú)改善。

1.7 結(jié) 果 118例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為15～30 min，平均為20 min；術(shù)后平均住院時(shí)間為7 d。治愈97例(82.2%)，顯效17例(14.4%)，好轉(zhuǎn)4例(3.4%)，有5例患者術(shù)中擊發(fā)吻合器時(shí)出現(xiàn)小腹墜痛感，均20 min后自行緩解；術(shù)后患者創(chuàng)口疼痛輕微，有3例需口服去痛片才能緩解。5例患者術(shù)后排便后肛門(mén)有下墜不適感，予以美辛唑酮栓1枚納肛，每日2次，1周后癥狀消失。無(wú)1例發(fā)生出血、感染、直腸陰道瘺。隨訪1～2.5 年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

2 討 論

出口梗阻型便秘是一組導(dǎo)致頑固性便秘的常見(jiàn)疾病，臨床上常見(jiàn)的有直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、盆底肌失遲緩綜合征、會(huì)陰下降綜合征等，常兩種以上疾病同時(shí)發(fā)生，單一發(fā)生者比較少見(jiàn)[2]。據(jù)臨床資料報(bào)道，直腸前突在出口梗阻型便秘中發(fā)生率最高，達(dá)66.8%，并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂者，達(dá)59.6%[3]。

直腸前突，多見(jiàn)于中老年經(jīng)產(chǎn)婦，多因產(chǎn)傷、會(huì)陰軟組織松馳而使盆底直腸陰道膈薄弱，排便時(shí)直腸向陰道側(cè)膨出引起直腸下段生理弧度的改變，造成排便障礙。臨床上治療直腸前突的傳統(tǒng)手術(shù)方法為經(jīng)直腸(或經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰)直腸前突修補(bǔ)術(shù)，但這幾種術(shù)式均存在手術(shù)操作不方便、黏膜易撕裂出血、修補(bǔ)不完全、術(shù)后感染、尿潴留等問(wèn)題。經(jīng)肛門(mén)進(jìn)行TST術(shù)治療直腸前突是近幾年興起的新技術(shù)，通過(guò)切除一定寬度直腸黏膜及黏膜下層，縮小了直腸前突的寬度和深度，消除了直腸前突的囊袋結(jié)構(gòu)，從而改善了直腸的順應(yīng)性，該手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快，因而在臨床上已經(jīng)得到較為普遍的應(yīng)用。而 TST術(shù)也是治療直腸黏膜內(nèi)脫垂較好的方法，其機(jī)制是利用吻合器切除齒線上部分松弛的直腸黏膜軸，同時(shí)使肛墊上移，糾正造成梗阻的形態(tài)學(xué)異常，達(dá)到恢復(fù)肛管解剖結(jié)構(gòu)的目的。所以通過(guò)行TST術(shù)，可以同時(shí)修復(fù)直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂，增強(qiáng)直腸前突抵抗排便時(shí)水平分力的能力，降低排便時(shí)的肛管高壓，重建直腸壁的連續(xù)性，恢復(fù)直腸容積及其順應(yīng)性，消除或緩解排便時(shí)盆底出口處的梗阻因素。近年來(lái)，我們?cè)赥ST術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合直腸黏膜下柱狀藥物注射，通過(guò)消痔靈的無(wú)菌致炎和異物的刺激，使松弛脫垂的直腸黏膜與肌層之間產(chǎn)生蛋白凝固纖維化而粘連固定，對(duì)直腸黏膜的起到“炎性粘連、拉緊展平”作用，提高了直腸的張力及直腸陰道隔的抗張能力，使直腸容積及順應(yīng)性進(jìn)一步增強(qiáng)，排便時(shí)的肛管高壓進(jìn)一步下降，強(qiáng)化了TST手術(shù)切除的效果，消除了排便梗阻的病因，使得便秘癥狀得到根本的改善。

對(duì)于TST加直腸黏膜下柱狀藥物注射術(shù)治療直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂所致的出口梗阻型便秘，我們有如下體會(huì)：(1)嚴(yán)格掌握本術(shù)式的適應(yīng)證，術(shù)前必須經(jīng)排糞造影等檢查明確診斷，通過(guò)結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、電子結(jié)腸鏡、盆腔CT等檢查排除慢傳輸型便秘、盆底失遲緩綜合征及腸道腫瘤等引起的便秘。(2)如直腸前突過(guò)寬、過(guò)深，直腸黏膜內(nèi)脫垂較長(zhǎng)，可采用雙荷包縫合，既切除更多冗長(zhǎng)、松弛的直腸黏膜，也加強(qiáng)了直腸前壁的提拉、懸吊效果。但要注意兩荷包間距以1 cm最佳，間距過(guò)大，切除組織過(guò)多，易發(fā)生切割不全或釘合不全。(3)經(jīng)檢查有內(nèi)分泌、代謝性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，應(yīng)及時(shí)處理其他病，術(shù)后要早期應(yīng)用輔助排便的藥物，保持大便通暢，預(yù)防吻合口出血，同時(shí)樹(shù)立患者信心。(4)因患者均有不同程度的心理障礙，手術(shù)前后還應(yīng)給予充分的心理疏導(dǎo)，使患者了解排便機(jī)制，消除顧慮，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食及排便習(xí)慣，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

綜上所述，TST加直腸黏膜下柱狀藥物注射術(shù)治療直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂所致的出口梗阻型便秘，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、療效佳、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短，不僅符合現(xiàn)代人們生活節(jié)奏的需要，更符合肛腸外科的微創(chuàng)化發(fā)展趨勢(shì)，值得臨床推廣。

[1] 何永恒，凌光烈.中醫(yī)肛腸科學(xué)[M].北京：清華大學(xué)出版社，2012：314.

[2] 姜春英，管仲安.肛腸病新論[M]. 上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003：110-111.

[3] 丁義江.丁氏肛腸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:344.