滋陰瀉火中藥運(yùn)用于特發(fā)性性早熟的研究進(jìn)展

★ 石喬 熊德梁 楊玉

(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院 南昌330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004;3.江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科 南昌330006)

性早熟，是指女孩8歲以前、男孩9歲以前在性腺軸上出現(xiàn)第二性征，生長(zhǎng)軸上出線性增長(zhǎng)的青春期提前征象，女孩多于男孩，[1]其中大部分為特發(fā)性性早熟。特發(fā)性性早熟(ICPP，idiopathic precocious puberty)，由于下丘腦對(duì)性激素的負(fù)反饋的敏感性下降、促性腺素釋放激素過早增加分泌所致。女性多見，約占女孩性早熟的80%，ICPP患兒下丘腦-垂體-性腺軸和下丘腦-垂體-生長(zhǎng)軸的啟動(dòng)早于正常兒童，其發(fā)育的先后順序與正常兒童大致相同，但發(fā)育時(shí)間提前、時(shí)程縮短，骨骼就會(huì)提前生長(zhǎng)，骨骺提前融合，患兒的終身高低于同齡兒童。發(fā)育提前將會(huì)給在年齡和性意識(shí)處于幼稚階段的患兒帶來精神上的壓力，引發(fā)兒童煩躁、焦慮、抑郁等心理障礙的不良反應(yīng)，給家長(zhǎng)和學(xué)校在疏導(dǎo)患兒心理問題上帶來壓力。為延緩患兒青春期發(fā)育，60年代起采用孕激素類藥物或抗雄激素類藥物，此類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用可引發(fā)體重增加，輕度的高血壓，產(chǎn)生肝臟的損害，在控制骨骺的愈合過程中療效不甚滿意，故在改善成年終身高上療效不滿意。80年代以來，國(guó)外開始促性腺激素釋放激素?cái)M似劑(GnRHa)運(yùn)用于特發(fā)性性性早熟，經(jīng)過GnRHa治療后，患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、心理，激素、輔助檢查和體質(zhì)指標(biāo)都有所改善。國(guó)內(nèi)大部分城市也在運(yùn)用GnRHa治療中樞性性早熟，但其價(jià)格昂貴，一般家庭難以接受，而滋陰降火中藥在運(yùn)用于性早熟上又取得可觀的療效，在此綜述滋陰降火中藥在特發(fā)性性早熟的治療的研究進(jìn)展。

1 中醫(yī)對(duì)該病的病因和病機(jī)認(rèn)識(shí)

《素問·上古通天論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！碧崾灸I精充沛，腎氣充盈，天癸至，方來月事。可見性成熟與腎精充足、天癸至密切相關(guān)。腎精的充盈是促進(jìn)生殖器官的發(fā)育成熟的精微物質(zhì)，而天癸則為啟動(dòng)因子，即能引發(fā)腎精充盈和天癸早至的因素，均可引起青春期的提前。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童性早熟重在肝腎兩臟，由于肝郁化火或腎陰虛而致肝火旺，相火妄動(dòng)所致。[2]病機(jī)為腎陰虛而相火旺，所謂“腎陰虛相火旺”，實(shí)質(zhì)上就是指這些調(diào)節(jié)軸的失調(diào)而引發(fā)的提前發(fā)動(dòng)和功能亢進(jìn)。中醫(yī)學(xué)中的“腎”是指機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，主要是下丘腦-垂體-性腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等。由于先天和后天各方面因素的影響而使性腺軸、生長(zhǎng)軸的提前觸發(fā)，從而青春發(fā)育提前，成年身高低于成年兒童。

1.1 體質(zhì)學(xué)說

體質(zhì)因素為內(nèi)因說?；純捍蠖鄬訇幪搩?nèi)熱型的偏頗質(zhì)，本身潛在容易出現(xiàn)陰虛火旺、陰虛陽(yáng)亢的病理傾向，且對(duì)相應(yīng)的病邪即致病因素存在明顯的易感性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)過剩，過食膏粱厚味

現(xiàn)代生活條件的提高，兒童有機(jī)會(huì)更多、更早的接觸到營(yíng)養(yǎng)品，而兒童為稚陰稚陽(yáng)之體，營(yíng)養(yǎng)過剩，腎氣過早充盈，氣有余生火，火旺而腎陰相對(duì)不足，則進(jìn)一步耗陰動(dòng)火，無以制陽(yáng)，腎的陰陽(yáng)失于平衡。膏粱厚味在人體易生痰生濕，小兒又有“脾常不足”，痰濕更易困阻脾胃，損傷脾氣，阻滯氣機(jī)，加之小兒“肝常有余”，更易影響肝的疏泄，肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)；痰結(jié)于乳房而成痰核，濕濁下注而使分泌物增多，痰濕蘊(yùn)久生熱，濕熱擾動(dòng)精室，或郁于肝膽，迫精下泄，天癸早至，出現(xiàn)第二性征的發(fā)育?？傊I氣有余則生火，痰濕困脾、肝失疏泄均可致陰陽(yáng)失衡，造成性發(fā)育提前。

1.3 環(huán)境類激素污染物

大量、長(zhǎng)期攝入含有性激素的藥物或食物，如存在于面粉、大豆等制成品中的玉米烯酮及其衍生物均可與ER結(jié)合，產(chǎn)生雌激素效應(yīng)，而且玉米赤霉醇的活性類似于雌二醇。

1.4 社會(huì)心理方面不良因素的影響

社會(huì)生活中的不良因素表現(xiàn)在精神情致的怒、恐、思三方面，患兒焦慮、抑郁而產(chǎn)生煩躁、憤怒，“怒則傷肝”。肝氣不疏，郁而化火，相火妄動(dòng)，下擾血海，迫血下行；“恐則傷腎”，“恐則氣下”。腎中精氣須由腎氣的固攝，氣下帶動(dòng)陰精早泄。腎水受損，水火失濟(jì)，水不制火，心火旺盛，迫使胞脈中的血隨氣而下行；“思則氣結(jié)”，“思則傷脾”。脾氣受損，久而及腎，脾腎氣虛，陰精失固而溢泄腎陰、腎陽(yáng)的平衡失調(diào)，男孩遺精，女孩經(jīng)下。

2 滋陰瀉火中藥在性早熟中的應(yīng)用

2.1 滋陰瀉火方劑

滋陰降火中藥方是根據(jù)中醫(yī)辨證施治而立方的，主要由由生地、炙龜板、黃柏、知母、牡丹皮組成。方中黃柏、知母瀉相火而盛真陰；生地、龜板滋補(bǔ)腎陰，潛陽(yáng)制火；佐以丹皮、澤瀉、茯苓瀉虛火，利濕濁。本方瀉肝火滋腎陰，作用于西醫(yī)學(xué)中的性腺軸、生長(zhǎng)軸以延緩青春期的到來，改善成年后的身高。

滋陰瀉火中藥治療女童性早熟中發(fā)現(xiàn)中藥治療能使乳房縮小，第二性征停止或減慢發(fā)育，陰道分泌物消失，性激素水平下降，B超復(fù)查子宮、卵巢體積縮小，骨齡無加速增長(zhǎng)趨勢(shì)；[3-4]陳小平等[5]在滋陰瀉火中藥治療性早熟回顧性分析中發(fā)現(xiàn)患兒治療后BA(骨齡)/CA(生活年齡)比值為較治療前BA/CA值均降低，說明滋陰降火中藥的治療能夠通過減緩骨齡的快速增長(zhǎng)，逐漸縮小實(shí)際年齡和骨齡的差距，從而改善成年身高。總之，兒童性早熟表現(xiàn)為第二性征的出現(xiàn)，青春期性腺生長(zhǎng)加速是由于下丘腦-垂體-性腺軸及下丘腦-垂體一生長(zhǎng)軸功能活躍并協(xié)同調(diào)控的結(jié)果，可能是一種涉及到基因調(diào)控和表達(dá)的疾病，滋陰瀉火中藥合劑可從分子水平、在多個(gè)層次調(diào)整機(jī)體異常的生長(zhǎng)發(fā)育軸的功能。其作用的機(jī)制可能為對(duì)對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸、對(duì)下丘腦GnRH、對(duì)下丘腦-垂體-生長(zhǎng)軸的影響。

2.2 對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸的影響

2.2.1 對(duì)kisspeptin-GPR54系統(tǒng)的影響 近年來研究發(fā)現(xiàn)，kisspeptin-GPR54系統(tǒng)的啟動(dòng)能引發(fā)GnRH的脈沖式分泌，為青春期發(fā)育的門戶。kisspeptin-GPR54系統(tǒng)[6-7]是研究同族家庭成員特發(fā)性性功能減退的GPR54基因突變時(shí)發(fā)現(xiàn)的。Kisspeptin是由kiss1編碼的蛋白質(zhì)，能夠與GPR54結(jié)合，二者為受體和配體的關(guān)系，形成復(fù)合物kisspeptin-GPR54從垂體中刺激促性腺激素都的釋放；KISS1/GPR54基因在青春發(fā)育啟動(dòng)中對(duì)激活性腺軸起重要作用。[8]孫妍等[9]研究發(fā)現(xiàn)在青春期啟動(dòng)時(shí)kisspeptin/GPR54mRNA表達(dá)增加，而青春?jiǎn)?dòng)后其表達(dá)降低，且予滋陰瀉火中藥可延緩青春期的來臨，其機(jī)制可能為通過下調(diào)kiss1-GPR 54 mRNA蛋白質(zhì)的表達(dá)水平，進(jìn)而關(guān)閉青春發(fā)育的門戶，最終延緩青春期的提前啟動(dòng)。

2.2.2 對(duì)下丘腦GnRH的影響 GnRH分泌中心分為緊張分泌中心和興奮分泌中心，緊張性分泌中心位于下丘腦的弓狀核及腹內(nèi)側(cè)核，其功能活動(dòng)與維持基礎(chǔ)分泌水平有關(guān)。而GnRH的脈沖性分泌中心位于下丘腦的視前內(nèi)側(cè)核，其功能活動(dòng)則與的周期性脈沖式的分泌有關(guān)。興奮性氨基酸遞質(zhì)(門冬氨酸、谷氨酸)與抑制性氨基酸遞質(zhì)(氨基丁酸)分別起到促進(jìn)和抑制GnRH的釋放的作用。興奮性遞質(zhì)引起垂體LH泌的增加，并參與了雌性大鼠排卵前LH峰形成。抑制性氨基酸遞質(zhì)可抑制GnRH的釋放，GnRH神經(jīng)元受到氨基丁酸的緊張性抑制作用，從而使垂體GnRH分泌峰值下降。神經(jīng)肽Y、β內(nèi)啡肽也可抑制GnRH的釋放；青春期的引發(fā)為：血雌二醇濃度逐漸升高沖破臨界值并停留一段時(shí)間后，而引起下丘腦GnRH脈沖分泌突然劇增，GnRH脈沖分泌增加，腺垂體LH分泌劇增達(dá)到峰值，誘發(fā)卵巢排卵，標(biāo)志著青春期來臨；有文獻(xiàn)報(bào)道滋陰瀉火中藥可下調(diào)下丘腦GnRH的合成和釋放從而阻止青春期提前到來，而進(jìn)一步研究滋陰瀉火中藥延緩青春期的機(jī)制中發(fā)現(xiàn)，其不僅能抑制下丘腦GnRH的合成和釋放，而且能下調(diào)垂體GnRHmRNA的表達(dá)，[10]蔡德培等[11]發(fā)現(xiàn)滋陰瀉火中藥抑制下丘腦一垂體的促性腺功能可能通過，抑制中樞興奮性氨基酸遞質(zhì)的釋放而促進(jìn)抑制性氨基酸遞質(zhì)、神經(jīng)肽Y和β內(nèi)啡肽的釋放，即下丘腦GnRH神經(jīng)元的功能活動(dòng)顯著下降，下丘腦GnRH、垂體FsH、LH的基因表達(dá)水平顯著下調(diào)，GnRH、FsH、LH的合成及分泌明顯減少，血雌二醇降低不能到達(dá)峰值，從而防止青春期的提前來臨。俞建等[12]發(fā)現(xiàn)予中大劑量滋陰瀉火中藥相比未作任何處理的小鼠GnRH基因、GnRH受體基因、卵巢受體基因下調(diào)，下降幅度類似于達(dá)菲林治療特發(fā)性性早熟。

2.2.3 對(duì)ER的影響 ER(雌激素受體)，為類固醇激素受體，位于細(xì)胞核內(nèi)，其具有特異性強(qiáng)、親和力高等特點(diǎn)，有α、β兩種亞型，主要存在于子宮、卵巢上，而子宮中又以ERβ多見，ER與熱休克蛋白結(jié)合，再與雌激素結(jié)合時(shí)熱休克蛋白脫離，再與輔助因子(LRP16、PNRC、SRC/p16、SMRT)形成轉(zhuǎn)錄復(fù)合物，作用于雌激素反應(yīng)元件(ERE)，直接或與其它轉(zhuǎn)錄因子作用間接誘導(dǎo)靶基因轉(zhuǎn)錄從而發(fā)揮生物效應(yīng)；雌激素與子宮、卵巢的ER(雌激素受體)形成復(fù)合物，從而使子宮、卵巢增大，雌激素水平到峰值引發(fā)青春期的來臨，滋陰瀉火中藥可下調(diào)子宮、卵巢上ERmRNA及蛋白表達(dá)起到治療作用。[13]

2.2.4 對(duì)芳香化酶的影響 芳香化酶(細(xì)胞色素P450芳香化酶)，為CYP19基因翻譯而成的產(chǎn)物，分布于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體內(nèi)膜上，在卵巢、脂肪組織、肌肉、肝臟和乳腺組織均有表達(dá)，又名雌激素合成酶，是催化雄烯二酮和睪酮轉(zhuǎn)化為雌二醇和雌酮的最后一步限速酶，是雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵酶。在卵巢的芳香化酶以睪酮為底物生成大部分雌二醇及少部分的雌酮；其途徑可分為兩種方式：其一，P450芳香化酶的生物學(xué)活性主要受垂體促卵泡成熟激素(FSH)的調(diào)節(jié)，F(xiàn)SH與卵巢顆粒細(xì)胞上的G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合后，激活腺苷酸環(huán)化酶，產(chǎn)生高濃度的cAMP，隨即兩個(gè)關(guān)鍵的轉(zhuǎn)錄因子甾體生成因子(SF-1)，和cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(cAMP，CREB)結(jié)合到芳香化酶基因啟動(dòng)Ⅱ位點(diǎn)，激活芳香化酶mRNA轉(zhuǎn)錄和蛋白合成，從而合成雌激素；其二，垂體黃體生成素(LH)可作用于卵泡細(xì)胞膜，刺激雄激素的分泌，從而使雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。滋陰瀉火中藥能夠顯著下調(diào)卵巢AR mRNA表達(dá)水平，即抑制AR在靶細(xì)胞上表達(dá)，卵巢雌激素合成減少，不能誘發(fā)LH峰，從而延緩青春期的來臨。[13]

2.3 對(duì)下丘腦-垂體-生長(zhǎng)軸的影響

2.3.1 對(duì)IGHRH和SRIH的影響 下丘腦分泌釋放GHRH和SRIH來共同調(diào)節(jié)GH的分泌，其中GHRH和受體相結(jié)合促進(jìn)GH分泌，而SRIH抑制LH分泌，滋陰降火中藥對(duì)生長(zhǎng)激素釋放的因子下丘腦促生長(zhǎng)激素釋放抑制激素(SRIH)的分泌有一定的上調(diào)作用，[14]下丘腦抑制基因的促進(jìn)表達(dá)作用，打破了本來在中樞存在的促進(jìn)因子GHRH與抑制因子SRIH作用的“陰陽(yáng)平衡”，從下丘腦環(huán)節(jié)增強(qiáng)了對(duì)垂體生長(zhǎng)激素分泌的抑制作用，從而對(duì)青春期大鼠的生長(zhǎng)發(fā)育起到一定的抑制影響。

2.3.2 對(duì)IGF-1的影響 青春發(fā)育期時(shí)由于下丘腦GHRH分泌增加，導(dǎo)致垂體生長(zhǎng)激素合成及分泌顯著增加，從而刺激肝臟及其其他部位平滑肌合成及釋放胰島素樣生長(zhǎng)因子1。 IGF-I是一種重要的組織生長(zhǎng)因子，含70個(gè)氨基酸，相對(duì)分子量為7649的單鏈多肽，基因定位于12號(hào)染色體短臂上，其氨基酸順序有45%與胰島素相同，又名生長(zhǎng)激素介質(zhì)，分布于長(zhǎng)骨干骺端、卵巢、子宮IGF-I，通過與其受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，IGF-I結(jié)合蛋白調(diào)節(jié)其分泌，其大部分細(xì)胞效應(yīng)通過IGF-I受體(IGF-I R)實(shí)現(xiàn)。

2.3.3 長(zhǎng)骨干骺端的IGF-1 生長(zhǎng)激素可直接作用促使軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞增殖，加速骨形成，促進(jìn)骨的快速生長(zhǎng)，也可通過作用于長(zhǎng)骨干骺端的軟骨生長(zhǎng)板，刺激干骺端的成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞合成、分泌大量的IGF-1，從而促進(jìn)骨的線性生長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道表明IGF-1R和ERα存在交叉對(duì)話機(jī)制。IGF-1R與配體結(jié)合后形成復(fù)合物被激活，進(jìn)而激活磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(P13K/Akt)，ERα合成增加，轉(zhuǎn)錄活性增強(qiáng)，從而發(fā)揮雌激素效應(yīng)。[15-16]另外有文獻(xiàn)報(bào)道，ERα能夠促進(jìn)IGF-1mRNA的合成，誘導(dǎo)活化IGF-1R，介導(dǎo)信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)細(xì)胞增殖分化及組織增生。[17]有研究發(fā)現(xiàn)予大、中劑量滋陰瀉火中藥治療的大鼠子宮、卵巢體積較前縮小，血清IGF-1的濃度顯著下調(diào)。[18]及金寶[19]研究發(fā)現(xiàn)予滋陰瀉火中藥的性早熟小鼠組生長(zhǎng)激素cDNA的復(fù)制數(shù)、干骺端胰島素樣生長(zhǎng)因子1cDNA復(fù)制數(shù)明明顯低于對(duì)照組；而且能下調(diào)ERa、IGF-1R在干骺端生長(zhǎng)板的基因表達(dá)及蛋白合成水平，降低靶器官對(duì)雌激素的敏感性，減弱其生長(zhǎng)刺激作用。[20]由于下調(diào)ERa、IGF-1R的水平，則間接的干擾交叉對(duì)話機(jī)制，使IGF-1R對(duì)ER的激活效應(yīng)下降，從而加強(qiáng)其對(duì)雌激素樣物質(zhì)的拮抗作用，抑制患兒成骨細(xì)胞的功能活動(dòng)，BGP(血清骨鈣素)水平顯著降低，骨骼的線性生長(zhǎng)減慢，骨骼的成熟延緩，通過延緩骨骺的過早融合達(dá)到改善最終身高的目的。

2.3.4 靶器官上的IGF-1 IGF-I可與子宮、卵巢的IGF-I受體結(jié)合從而促進(jìn)卵巢、子宮的生長(zhǎng)。滋陰瀉火中藥可下調(diào)子宮、卵巢的1GF-I mRNA及蛋白表達(dá)，減輕弱其對(duì)子宮、卵巢的刺激作用，從而抑制子宮、卵巢的生長(zhǎng)。[13]

2.3.5 對(duì)骨密度、骨礦含量的影響 在青春期，下丘腦性腺軸的激活使雌激素分泌增加并且生長(zhǎng)軸的激活生長(zhǎng)激素、IGF-1分泌增加，骨的成熟加速和形成骨礦化，即使低水平的雌激素，也能促進(jìn)正常骨骼生長(zhǎng)成熟，骨密度增加和控制骨更新速度，促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育；雌激素和生長(zhǎng)激素協(xié)同作用骨骼，促進(jìn)骨的更新，骨密度升高；滋陰瀉火中藥不但能降低血中雌二醇、生長(zhǎng)激素從而降低血中骨密度，一定劑量的滋陰瀉火方能有效抑制性早熟模型大鼠骨密度的增加，[21]而且顯著下調(diào)血清中刺激成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞分裂增殖的刺激因子水平，抑制患兒過度亢進(jìn)的成骨細(xì)胞活性，從而減慢患兒骨骼生長(zhǎng)，延緩骨骼成熟；李嬪等[22]研究發(fā)現(xiàn)性早熟兒童骨齡均大于正常兒童，且骨密度、骨礦含量均大于正常兒童，在予滋陰瀉火中藥治療后期其骨齡退后，骨密度及骨礦含量均下調(diào)。

3 環(huán)境內(nèi)分泌干擾物

環(huán)境內(nèi)分泌干擾物是外源性物質(zhì)，其存在于環(huán)境中，能通過干擾生物體內(nèi)源性激素的合成、釋放、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合、作用以及清除，導(dǎo)致生物體機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、生殖、發(fā)育甚至行為的紊亂，環(huán)境內(nèi)分泌干擾物由于其特殊的性質(zhì)，可以以不同的方式作用于內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等各個(gè)系統(tǒng)，影響機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；洗滌劑、農(nóng)藥及塑料工業(yè)等向環(huán)境排放的物質(zhì)及其分解產(chǎn)物，可以在自然界產(chǎn)生一系列的環(huán)境內(nèi)分泌干擾物。EEDs可通過水、大氣、土壤和食物等環(huán)境介質(zhì)與包括人類在內(nèi)的環(huán)境生物體系進(jìn)行全方位的接觸，從而進(jìn)入體內(nèi)從而發(fā)揮擬雌激素效應(yīng)；有研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)水源水中檢出多種EEDs，污染狀況不容樂觀，上海郊縣養(yǎng)殖池塘的水生生物已較普遍地受到EEDS的污染，攝食污染的水生生物是人體暴露于EEDS的一個(gè)重要途徑。張鳳仙等[23]對(duì)中國(guó)東部沿海3個(gè)城市的6個(gè)水源地進(jìn)行了擬雌激素活性研究，結(jié)果表明有2個(gè)城市的水源具有擬雌激素活性；在對(duì)上海女童血中DBP、DEHP研究發(fā)現(xiàn)性早熟兒童受DBP、DEHP的污染比正常兒童嚴(yán)重多了，且對(duì)子宮、卵巢具有影響。[24]在研究予滋陰瀉火中藥治療經(jīng)4-NP、BPA染毒動(dòng)物發(fā)現(xiàn)，滋陰瀉火中藥能使血清雌激素水平及陰道脫落細(xì)胞成熟指數(shù)顯著降低，子宮濕重顯著減輕，子宮內(nèi)膜及環(huán)形平滑肌厚度顯著變薄，子宮內(nèi)膜上皮及腺上皮細(xì)胞高度顯著降低。[25]據(jù)喬麗麗等[26]研究發(fā)現(xiàn)，滋陰瀉火中藥不僅能夠顯著下調(diào)血清雌激素、減低對(duì)卵巢的刺激從而卵巢分泌雌激素減少，而且能夠下調(diào)雌激素受體、雌激素合成酶(芳香化酶)及胰島素樣生長(zhǎng)因子的基因、蛋白表達(dá)水平；再者在研究滋陰瀉火中藥代謝動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)，其能顯著干擾消化道對(duì)BPA的吸收，消化道吸收速度EEDS減慢，吸收總量明顯減少。

3.1 對(duì)ER的影響

EEDs可以促進(jìn)靶器官上ER的表達(dá)，使其表達(dá)數(shù)量增加，導(dǎo)致靶細(xì)胞對(duì)天然雌激素的敏感性提高。ER上有多個(gè)配體的結(jié)合位點(diǎn)，部分位點(diǎn)可以與天然雌激素結(jié)合形成復(fù)合物產(chǎn)生雌激素樣作用，其余位點(diǎn)則可以與多種EEDs相結(jié)合產(chǎn)生擬雌激素樣作用。EEDs大多是小分子物質(zhì)，與ER結(jié)合后可與雌激素或相互之間發(fā)揮協(xié)同作用。滋陰瀉火中藥能夠顯著下調(diào)ERa及ERβmRNA在子宮、乳腺的表達(dá)水平，降低ERa及ERβ在子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞、乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞蛋白表達(dá)水平；ER基因、蛋白表達(dá)顯著下調(diào)，從而顯著降低生殖器官對(duì)EEDs的敏感性，從而拮抗EEDs的擬雌激素活性；孔元原[27]在動(dòng)物染毒實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)染毒的和滋陰降火中藥治療組動(dòng)物的子宮濕重及子宮系數(shù)和ER蛋白表達(dá)、卵巢ERα、ERβ的基因表達(dá)及蛋白水平比較發(fā)現(xiàn)，滋陰瀉火中藥能顯著下調(diào)子宮上的ER、卵巢ERα、ERβ的基因表達(dá)及蛋白水平，說明滋陰瀉火中藥可拮抗壬基酚或壬基酚與雙酚A聯(lián)和的雌激素樣效應(yīng)。

3.2 對(duì)交叉對(duì)話機(jī)制的影響

IGF一1與受體結(jié)合后，可通過交叉對(duì)話機(jī)制激活ER，促進(jìn)靶基因的轉(zhuǎn)錄。PCBs、BPA等EEDs可以促進(jìn)EGF、IGF一1及其受體的表達(dá)，通過這種配體非依賴途徑發(fā)揮擬雌激素樣活性。垂體、子宮、卵巢等器官的靶細(xì)胞膜上存在大量膜雌激素受體(mER)，可介導(dǎo)快速的非基因轉(zhuǎn)錄效應(yīng)的雌激素信號(hào)通絡(luò)。滋陰瀉火中藥能顯著下調(diào)胰島素樣生長(zhǎng)因子的基因、蛋白表達(dá)水平，其機(jī)制為通過減少IGF-1RmRNA在干骺端的表達(dá)水平，即IGF-1R在骨骺端生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞的蛋白表達(dá)水平下降，從而抑制IGF-1的交叉對(duì)話機(jī)制，從而抑制交叉對(duì)話機(jī)制的激活，進(jìn)而抑制ER的激活，靶基因不能轉(zhuǎn)錄，拮抗內(nèi)分泌干擾物引起的交叉機(jī)制的激活。[20]

3.3 對(duì)雌激素合成途徑的影響

雌激素在卵泡顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞內(nèi)由雌激素合成酶系調(diào)節(jié)合成。其中起關(guān)鍵作用的酶主要有膽固醇急性調(diào)節(jié)蛋白(stAR)、膽固醇側(cè)鏈裂解酶(CYP11 A1)和芳香化酶(CYP19a1)。中藥能夠使stAR和cYPllAl的基因及蛋白表達(dá)水平明顯下降，從而抑制雌激素的合成。在孔元原[28]的動(dòng)物染毒實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：經(jīng)BPA、NP聯(lián)合染毒的動(dòng)物，其子宮濕質(zhì)量及臟器系數(shù)均顯著增高，stAR和CYPllAl、CYPl9al的基因和蛋白表達(dá)水平明顯上調(diào)，而對(duì)照組其子宮濕質(zhì)量及臟器系數(shù)均顯著下調(diào)，stAR和CYPllAl、CYPl9al的基因和蛋白表達(dá)水平明顯下調(diào)，說明滋陰瀉火治療能夠下調(diào)stAR和CYPllAl的基因及蛋白表達(dá)從而顯著拮抗染毒物質(zhì)的這種誘導(dǎo)作用，明顯抑制染毒動(dòng)物自身雌激素的生物合成。

4 討論

滋陰瀉火中藥是依據(jù)性早熟在中醫(yī)學(xué)中的病因和病機(jī)辨證論治而制定的方藥，在臨床上的應(yīng)用取得了療效，作用于性腺軸可延緩青春期的到來，作用于生長(zhǎng)軸可改善成年的身高，作用于環(huán)境內(nèi)分泌干擾物而拮抗其擬雌激素活性；滋陰瀉火中的有效性可以和GnRH媲美，但有文獻(xiàn)報(bào)告只有中或大劑量才能起到作用，滋陰瀉火方大、中劑量對(duì)下丘腦一垂體一性腺軸抑制作用是否有明顯的量效關(guān)系，其有效劑量的限定需要我們?nèi)ヌ接?；近年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在研究肥胖與性早熟女童發(fā)病率的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，肥胖的女童存在月經(jīng)初潮年齡提前和月經(jīng)早初潮，與同齡的BMI正常的女童相比，BMI過高的女童其青期發(fā)育征象乳房發(fā)育和陰毛出現(xiàn)的患病率相對(duì)較高；BMI增高的青春期前女童更易出現(xiàn)月經(jīng)初潮，[29]即滋陰瀉火中藥在肥胖性早熟女童的效果如何及機(jī)制為進(jìn)一步的研究方向。

[1]Brito VN，Latronico AC，Arnhold IJ，et al.Update on the etiology，diagnosis and therapeutic management of sexual precocity[J].Arq Bras Endocrinol Metabol，2008，52(1)：18-31.

[2] 徐銀芳.淺談兒童性早熟的辯證論治[J].陜西中醫(yī)，2000，12(12)：576-577.

[3]嚴(yán)霞.滋陰瀉火中藥治療女童性早熟23例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(6)：374-375.

[4]楊勤.中醫(yī)藥治療兒童性早熟120例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23(30)：4 286-4 288.

[5]陳小平，李海浪.滋陰瀉火中藥為主治療女性特發(fā)性性早熟的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2007，9(3)：249-250.

[6]de Roux，N，Genin，E，Carel，JC，Matsuda，F(xiàn)，Chaussain，JL，and Milgrom，E.Hypogonadotropic hypogonadism due to loss of function of the KiSS1-derived peptide receptor GPR54.Proc[J].Natl.Acad.Sci.U.S.A，2003，100(19)：10 972-10 976.

[7]Seminara，S.B.，Messager，S，Chatzidaki，EE，Thresher，R.R，et al.The GPR54 gene as a regulatorof puberty[J].N.Engl.J.Med，2003，349(17)：1 614-1 627.

[8]Pineda R，Aguilar E，Pinilla L，et a1.Physiological of the kisspeptin/GPR54 system in the neuroendocrine control of reproduction[J].Prog Brain Res，2010，181(1)：55-77.

[9]孫妍.雌性性早熟大鼠腦內(nèi)Kiss-1/GPR54的表達(dá)及滋陰瀉火中藥合劑對(duì)其表達(dá)的影響[D].復(fù)旦大學(xué)博士學(xué)位論文，2007.

[10]田占莊，趙宏.滋陰瀉火中藥對(duì)性早熟模型大鼠促性腺激素釋放激素mRNA及其受體表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23(9)：695-698.

[11]蔡德培，陳伯英，莊振杰.滋陰瀉火中藥對(duì)下丘腦GnRH的合成、分泌及其調(diào)節(jié)機(jī)制的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21(8)：595-598.

[12]俞建，吳家敏，楊毅.滋陰瀉火方對(duì)青春期大鼠性腺軸相關(guān)基因的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，2003，37(6)：48-50.

[13]喬麗麗，蔡德培.滋陰瀉火中藥對(duì)青春期大鼠子宮與卵巢ER、IGF-I、AR基因及蛋白表達(dá)的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，23(5)：62-65.

[14]俞建，吳家敏.滋陰瀉火中藥對(duì)大鼠中樞生長(zhǎng)相關(guān)基因的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004，19(1)：16-17.

[15]Klotz DM，Hewitt SC，Ciana P，et a1.Requirement of estrogen receptor-alpha in insulin-like growth factor·1(IGF-1)-induced uterine responses and in vivo evidence for IGF-l/estrogen receptor cross-talk[J].J Biol Chem，2002，277(10)：8 531-8 537.

[16]Oesterreich S，Zhang P，Guler RL，et a1.Re-expression of estrogen receptor alpha in estrogen receptor alpha-negative MCF-7 cells restores both estrogen and insulin-like growth factor-mediated signaling and growth[J].Cancer Res，2001，61(15)：5 771-5 777.

[17]Adesanya OO，Zhou J，Samathanam C，et a1.Insulin-1ike growth factor 1 is required for E2 progression in the estradiol induced mitotic cycle[J].Proc Natl Acad Sci USA，1999，96(6)：3 287-3 291.

[18]王旭，孫青，李海浪.滋陰瀉火方對(duì)性早熟大鼠血清類胰島素樣生長(zhǎng)因子水平-1的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2006，34(5)：316-319.

[19]及金寶，李嬪.滋陰瀉火中藥合劑對(duì)青春期大鼠垂體生長(zhǎng)激素和長(zhǎng)骨干骺端胰島素樣生長(zhǎng)因子1基因表達(dá)的調(diào)節(jié)[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10(7)：37-39.

[20]蘆軍萍，蔡德培.滋陰瀉火中藥對(duì)雌性青春期大鼠生長(zhǎng)板ERa、IGF-1R及EGFR基因表達(dá)和蛋白合成的調(diào)節(jié)作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28(8)：721-724.

[21]孫青，李海浪.滋陰瀉火中藥對(duì)性早熟模型大鼠骨密度的影響[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，18(2)：11-14.

[22]李嬪，蔡德培.性早熟女童骨骼發(fā)育異常的規(guī)律及滋陰瀉火中藥治療的作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(11)：979-982.

[23]張鳳仙，胡冠九，郝英沿海.三市飲用水水源內(nèi)分泌干擾毒性研究[J].生態(tài)理學(xué)報(bào)，2011，6(3)：241-246.

[24]喬麗麗，鄭力行，蔡德培.上海市女童血清中鄰苯二甲酸二丁酯和鄰苯二甲酸-2-乙元原，蔣明玉，蔡德培.滋腎陰瀉相火中藥對(duì)環(huán)境內(nèi)分泌干擾物染毒大鼠生殖器官雌激素受體表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30(3)：312-316.

[25]朱琳，蔡德培.由環(huán)境內(nèi)分泌干擾物引致食蟹猴性早熟疾病模型建立及滋陰瀉火中藥治療干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志 2012，32(12)：1 679-1 683.

[26]喬麗麗，蔡德培.環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的擬雌激素活性與兒童性早熟發(fā)病的關(guān)系及其中藥治療干預(yù)的研究 [D].復(fù)旦大學(xué)博士學(xué)位論文，2007.

[27] 孔元原，蔡德培.滋腎陰瀉相火中藥對(duì)環(huán)境內(nèi)分泌干擾物染毒大鼠卵巢雌激素合成相關(guān)酶表達(dá)的影響 [J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27(8)：625-627.

[28]孔元原，蔡德培，滋腎陰瀉相火中藥對(duì)環(huán)境內(nèi)分泌干擾物染毒大鼠卵巢雌激素合成相關(guān)基己酯水平與性早熟關(guān)系研究[J].衛(wèi)生研究，2007，36(1)：93-95.

[29]Rosenfield RL，Lipton RB，Drum ML.Thelarche，pubarche，and menarche attainment in children with normal and elevated body mass index[J].Pediatrics，2009，123(1)：84-88.