★ 龍健 李娟 余文婷 蔣貴林
(江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生 南昌330006;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)
胎盤低置狀態(tài)是妊娠中期的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是妊娠中期出血最常見(jiàn)的原因。若得不到適當(dāng)?shù)闹委?,則會(huì)發(fā)展為前置胎盤,嚴(yán)重危害胎兒和孕婦的生命安全。我院于2012年9月-2013年9月以中西醫(yī)結(jié)合治療中期妊娠胎盤低置狀態(tài)30例,效果滿意?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 30例患者均為2012年9月-2013年9月本院婦科就診病人,年齡21-40歲;妊娠15-24周。其中孕1次者7例,孕2次者15例,孕3次者5例,孕3次以上者3例;22例由于出現(xiàn)陰道出血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀而來(lái)求診,8例為無(wú)癥狀常規(guī)產(chǎn)檢B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組患者根據(jù)《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[樂(lè)杰主編,人民衛(wèi)生出版社(第7版)]中對(duì)于胎盤前置狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為中期妊娠,B超提示胎盤低置狀態(tài)。妊娠中期胎盤位置距宮頸口小于70mm,甚至整個(gè)胎盤附著于宮頸內(nèi)口,往往會(huì)出現(xiàn)腹痛和或陰道出血等癥狀。
1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證為胎漏、胎動(dòng)不安氣血虛弱型診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥:妊娠期少量陰道出血,色淡紅,質(zhì)清稀,或小腹空墜而痛、腰酸,面色白光白,心悸氣短,神疲肢倦,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈細(xì)弱略滑。
1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 符合妊娠中期胎盤低置狀態(tài)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)胎漏、胎動(dòng)不安氣血虛弱型辨證標(biāo)準(zhǔn);(2)同意本治療方案并能按規(guī)定的療程進(jìn)行服藥并定期隨訪者;(3) 簽署知情同意書(shū)者。
1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 檢查排除難免流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎及各種原因所致的宮頸出血;(2) 合并心、肝、腎、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。?(3) 神志不清或患有精神病者;(4)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者,未按規(guī)定用藥,無(wú)法判定療效,或資料不全影響療效判定者。
2.1 中藥治療 30例患者均服用益氣升陽(yáng),健用固腎中藥,以補(bǔ)中益氣湯合壽胎丸加減:生黃芪30g,黨參(或太子參)15g,炒白術(shù)12g,炙甘草 5g,升麻 15g,當(dāng)歸 6g,陳皮 9g,菟絲子12g,桑寄生15g,川斷 15g,阿膠(烊服)9g。每日1劑,水煎分2次服。隨癥加減:氣虛甚者重用黃芪、黨參或太子參;脾虛者加懷山藥、砂仁;陰道出血者加仙鶴草、地榆炭、血余炭等。
2.2 西藥治療 30例患者均靜滴生脈注射液,并配以西藥小兒復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療,其中22例有陰道出血、腹痛等癥狀者,給予5%葡萄糖250mL+止血芳酸3.0g+維生素C 3.0g靜滴止血,5%葡萄糖500mL+ 硫酸鎂 20mL靜滴抑制宮縮。治療期間囑絕對(duì)臥床休息,暢情志,禁房事,忌辛辣刺激飲食。
3.1 觀察指標(biāo) 患者均每2周復(fù)查B超1次,觀察胎盤位置并觀察陰道出血、腹痛等癥狀。
3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:經(jīng)過(guò)治療后胎盤前置狀態(tài)得到糾正,足月時(shí)無(wú)前置胎盤; 有效:經(jīng)過(guò)治療后胎盤位置得到提升,但至足月時(shí)仍有前置胎盤;無(wú)效:經(jīng)過(guò)治療后胎盤位置無(wú)變化,足月時(shí)檢查胎盤位置與首次檢查無(wú)差別。
3.3 治療結(jié)果 30例患者其中有27例經(jīng)治療后行B超復(fù)查顯示胎盤位置正常,繼續(xù)妊娠至孕37周后娩出正常足月新生兒,發(fā)展為前置胎盤1例,要求終止妊娠1例,難免流產(chǎn)1例,總有效率90﹪。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等是胎盤低置狀態(tài)的高危因素。搞好計(jì)劃生育,恰當(dāng)有效的避孕,避免多次刮宮、多產(chǎn),減少子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生,可以降低胎盤低置狀態(tài)的發(fā)生。受精卵著床后,子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變,底蛻膜(與胚胎極滋養(yǎng)層接觸的子宮基層的蛻膜)以后發(fā)育成胎盤母體部分,[1]若受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,受精卵到達(dá)子宮腔后,滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到可以著床的階段,繼續(xù)向下游走到達(dá)子宮下段,并在該處著床而發(fā)育成胎盤。由于妊娠期子宮上、中、下段的伸長(zhǎng)速度不同(注:子宮峽部非孕期長(zhǎng)約1cm,妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長(zhǎng),妊娠末期可達(dá)7-10cm,形成子宮下段,成為軟產(chǎn)道一部分[1]),子宮下段伸長(zhǎng)的速度對(duì)于胎盤遷移現(xiàn)象的解釋更顯重要,因下段狹部明顯伸長(zhǎng)變薄,使早中期妊娠的“前置胎盤”在晚期妊娠變?yōu)檎N恢玫奶ケP,就好像胎盤“移行”到了子宮較高部位。低置或“潛在”的前置胎盤在中期妊娠很常見(jiàn),但僅少數(shù)持續(xù)存在至晚期妊娠。因此許多學(xué)者認(rèn)為在中期妊娠超聲檢查發(fā)現(xiàn)的無(wú)臨床癥狀的前置胎盤稱為胎盤前置狀態(tài)。
本病屬中醫(yī)學(xué)的“胎漏”、“胎動(dòng)不安”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,妊娠中期胎盤低置狀態(tài)的發(fā)生,多系沖任氣血不調(diào);胎元不固所致。正如《女科經(jīng)綸引女科集略》曰 :“女之腎脈系于胎,是母之真氣,子之所賴也”,[2]胞絡(luò)系于腎,沖任之本在于腎,腎虛則沖任不固,胎失所系?!缎WD人良方》曰:“夫人以胃氣壯實(shí),沖任榮和,則胎得所,如魚(yú)處淵。若氣血虛弱,無(wú)以滋養(yǎng),其胎終不能成也?!庇謿庖暂d胎,血以養(yǎng)胎,若氣虛血虧,濡養(yǎng)不足,胎氣不固,則胎盤低置而不能附于子宮的位置,出現(xiàn)陰道下血、腰酸腹墜等現(xiàn)象。[3]
對(duì)于胎盤前置狀態(tài),筆者認(rèn)為妊娠中期尚可通過(guò)益氣升陽(yáng),健脾固腎為法,因?yàn)殡S著孕齡的增加,胎盤存在遷移現(xiàn)象。早期干預(yù)能降低妊娠晚期孕產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生幾率,臨床辨證多數(shù)氣血虛弱型,常用補(bǔ)中益氣湯合壽胎丸為基本方,運(yùn)用大劑量黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草等以達(dá)健脾益氣升陷之功,配以菟絲子、桑寄生、杜仲等補(bǔ)腎系胎之品,伍升麻輕舉以協(xié)助主藥升提下陷之陽(yáng)氣,助胎盤逐漸恢復(fù)到正常位置。全方脾腎、氣血同治,以益沖任之本,且能迅速控制出血,緩解腹痛,且中藥配合中成藥生脈益氣養(yǎng)陰,孕婦多陰虛血熱,西藥營(yíng)養(yǎng)、止血、抑制宮縮等對(duì)癥支持治療,臨床療效尚佳。
[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:26.
[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008:210.
[3]葉詠菊,留碧麗.加減補(bǔ)中益氣湯治療妊娠中期胎盤低置狀態(tài)42例[J].浙江中醫(yī)雜志,2012,4 7(12):872.