125I粒子植入治療后腹膜轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的護(hù)理

楊如美，徐寅，任彩鳳，顧美珍

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125I粒子植入治療后腹膜轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的護(hù)理

楊如美，徐寅，任彩鳳，顧美珍

目的探討在CT引導(dǎo)下植入放射性125I粒子治療后腹膜轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的護(hù)理。方法對25例患者術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，給予營養(yǎng)支持；做好術(shù)中準(zhǔn)備和配合工作，監(jiān)測生命體征；術(shù)后做好疼痛、發(fā)熱、出血的護(hù)理以及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。結(jié)果全部患者均順利完成了粒子植入治療，植入后隨訪2～30個月。25例患者均未發(fā)生出血及肺栓塞。術(shù)后2例患者出現(xiàn)了重度疼痛，2例植入后1周局部皮膚紅腫，在進(jìn)行對癥處理后消失。結(jié)論全面、周到、細(xì)致的護(hù)理是完成CT引導(dǎo)下放射性125I粒子植入治療后腹膜轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的重要保證。

放射性125I粒子；植入治療；后腹膜轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；護(hù)理

腹部惡性腫瘤常致后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些轉(zhuǎn)移的特點是位置深，分布范圍廣，經(jīng)常被多種血管和末梢神經(jīng)包圍，使腫瘤完全摘除變得困難。有些病變對放療和化療不敏感，有些患者的一般條件差，不能耐受化療，放療，或手術(shù)治療。

CT引導(dǎo)放射125I粒子植入術(shù)操作較方便，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的125I粒子分布范圍也清晰可見。急性不良反應(yīng)的發(fā)生率較低［1］。我院介入科于2008年7月—2012年1月連續(xù)選取后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者25例進(jìn)行了CT導(dǎo)向下125I粒子植入治療，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料2008年7月—2012年1月，連續(xù)選取后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者25例（男10例，女15例，中位年齡61.5歲）列入這個前瞻性，非隨機(jī)研究。所有患者都前期手術(shù)切除了原發(fā)腫瘤。其中，原發(fā)腫瘤12例為胃癌，5例為肝癌，4例為胰腺癌，2例為食管癌，2例為原發(fā)性腎細(xì)胞癌。植入前1周，所有患者都接受CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢，以明確診斷。全部25例患者都接受了CT引導(dǎo)下植入放射性125I粒子的治療。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)確認(rèn)的惡性腫瘤；CT或MRI顯示為腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；所有患者均告知潛在利益和風(fēng)險，并在植入治療前書面簽署確認(rèn)知情同意書。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)整個的研究協(xié)議。

1.1.3 手術(shù)方法術(shù)前應(yīng)用放射性粒子計劃系統(tǒng)（TPS）制定治療方案，在CT引導(dǎo)下將125I粒子植入后腹膜轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)，協(xié)助患者取好體位、術(shù)中配合穿刺過程，穿刺后在穿刺部位進(jìn)行包扎和壓迫止血，安返病房。

2 治療結(jié)果

所有患者情緒穩(wěn)定，能積極主動地配合治療與護(hù)理。植入后隨訪2～30個月，腫瘤治療的效果反映在2個月后CT掃描中發(fā)現(xiàn)完全緩解（CR）7例，部分緩解（PR）13例，疾病穩(wěn)定（SD）4例，進(jìn)行性疾病（PD）1例。總有效率（CR+PR）80%。腫瘤局部控制率為92%。患者在治療后頑固性疼痛的癥狀明顯解決。治療前25例患者均不同程度的疼痛，輕、中、重度疼痛分別有6例（24%），10例（40%）和9例（36%），治療后輕、中、重度疼痛各為10例（40%），5例（20%）和2例（8%），另8例（25%）無疼痛主訢。疼痛的緩解率是80%。大多數(shù)患者表示在治療后2 ～5 d疼痛可緩解。疼痛評分的變化在表1中列出。2例患者表示，植入后1周局部皮膚紅腫，在進(jìn)行對癥治療和每日的皮膚護(hù)理后消失。未見125I粒子遷移到其他組織或器官。25例患者均未發(fā)生出血及肺栓塞等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理術(shù)前評估患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行心理干預(yù)，使其逐漸樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［2］。耐心講解粒子植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、定位準(zhǔn)確、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對手術(shù)帶來的不適反應(yīng)也予以充分說明。護(hù)理人員可以通過指導(dǎo)患者采用深呼吸等方法自我放松，有助于控制與應(yīng)激有關(guān)的不良情緒，從而減輕焦慮等心理反應(yīng)。3.1.2飲食護(hù)理予以低脂、少渣、易消化含有豐富營養(yǎng)的食物。

3.1.3 專科護(hù)理協(xié)助患者完成相關(guān)的輔助檢查，血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能及心電圖檢查等；術(shù)前1 d訓(xùn)練患者床上大小便，屏氣動作，屏氣持續(xù)10 s以上，直到患者能夠熟練掌握為止。術(shù)前禁食12 h，禁水8 h并測量生命體征，如有異常及時通知醫(yī)生；術(shù)前30min注射鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 術(shù)中準(zhǔn)備現(xiàn)場監(jiān)控管理是粒子植入順利、安全的基本要求［3］。首先護(hù)理人員要協(xié)助醫(yī)生將患者擺放合適的體位臥于CT掃描床上，便于操作的同時充分暴露手術(shù)視野并兼顧患者的舒適度。

3.2.2 監(jiān)測生命體征為患者開通靜脈輸液通路，密切觀察患者的脈搏、呼吸、血壓的變化，經(jīng)常和患者交流溝通，給予情感上的安慰，轉(zhuǎn)移患者的注意力，最大限度的減少由心理因素所引起的不良反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)異常情況立即報告醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)生處理，本組25例患者均順利完成手術(shù)。

3.2.3 術(shù)中配合按TPS計劃完成所有粒子植入后拔針，清點，記錄植入的粒子數(shù)，嚴(yán)防粒子丟失和泄露。按壓穿刺點3～5min，無出血后用無菌紗布封閉傷口。觀察患者無不適反應(yīng)后再送回病房。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 疼痛術(shù)后因放射線殺傷腫瘤細(xì)胞致腫瘤組織壞死而引起不同程度的疼痛感［4］?；颊叻祷夭》亢笠^對臥床休息6 h。同時動態(tài)評估患者的疼痛程度，當(dāng)自覺疼痛嚴(yán)重時可遵醫(yī)囑予以止痛藥物。本次研究中有2例患者術(shù)后為重度疼痛，在排除破裂引起的疼痛及急腹癥后，遵醫(yī)囑給予止痛劑，疼痛緩解。

3.3.2 出血護(hù)理人員應(yīng)及時巡視病房，觀察穿刺點敷料有無滲血，術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察患者生命體征，有無內(nèi)出血的征象，特別應(yīng)關(guān)注血壓的變化，發(fā)現(xiàn)有下降趨勢應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理，遵醫(yī)囑予以輸液，輸血、止血等處理。并且重視觀察患者的腹部體征變化以及患者的主訴。本組患者未發(fā)生術(shù)后出血。

3.3.3 發(fā)熱術(shù)后因腫瘤組織壞死吸收而產(chǎn)生不同程度的發(fā)熱，一般患者體溫為37.5℃～38.5℃，則無需處理［5］。如患者體溫超過38.5℃，可適當(dāng)予以物理降溫如乙醇擦浴、頭置冰袋等。效果差者則遵醫(yī)囑同時予以藥物降溫。除此之外，應(yīng)保持室內(nèi)適宜的濕度，鼓勵可以進(jìn)食的患者多飲水，禁食患者則增加補(bǔ)液量，以加速體內(nèi)毒素的排出。囑患者進(jìn)食清淡易消化的食物，少食多餐，保持口腔清潔衛(wèi)生，預(yù)防并發(fā)癥的反生。

3.3.4 放射性皮炎放射性皮炎是放射性125I粒子植入術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生可造成患者皮膚抗感染和抗摩擦能力明顯下降，易發(fā)生感染和擦傷。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者穿柔軟、寬松、吸水性強(qiáng)的棉織品，避免粗糙衣物摩擦，保持局部皮膚干燥。修剪指甲，以免睡眠時搔抓局部皮膚引起糜爛。必要時給予三乙醇胺乳膏涂抹紅腫處，1天2次，輕輕按摩以利于皮膚吸收。本次研究中有2名患者表示植入后1周局部皮膚紅腫，在進(jìn)行對癥處理后消失。

3.3.5 肺栓塞一般術(shù)后1～2 d由于粒子脫落隨血流進(jìn)入血管會引起肺栓塞，肺栓塞是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，尤其是監(jiān)測患者呼吸的變化，詢問患者有無咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報告醫(yī)生，予以吸氧，同時囑患者絕對臥床休息，勿深呼吸，避免劇烈咳嗽、用力等。本組25例患者均無肺栓塞發(fā)生。

3.4 放射護(hù)理

因植入放射性粒子多為γ射線。粒子植入組織距體表較淺時，在體表覆蓋0.10～0.25 mm鉛當(dāng)量橡膠即可屏蔽90%～99%輻射劑量［6］。

3.4.1 環(huán)境管理接受放射性粒子植入的患者最好入住單人病房或集中于同一病房統(tǒng)一管理，并在病房門上做好標(biāo)識，囑咐患者盡量室內(nèi)活動，不要隨意串病房。保持室內(nèi)空氣流通及溫度適宜。陪護(hù)家屬避免與患者密切接觸，與患者保持1米以上距離。兒童，孕婦不宜接觸患者。

3.4.2 綜合管理

3.4.2.1 對護(hù)理人員進(jìn)行防護(hù)知識培訓(xùn)：需近距離治療護(hù)理時，戴鉛制防護(hù)圍裙，防護(hù)眼鏡，防護(hù)頸圍，盡量集中完成各類護(hù)理操作，以減少與放射線接觸的時間。醫(yī)護(hù)人員與患者接觸時應(yīng)盡量站在床尾［7］。

3.4.2.2 做好患者與家屬的心理護(hù)理：使其理解并配合治療。術(shù)后6個月方可取消防護(hù)。

3.4.2.3 注意粒子排出：3周內(nèi)患者的大小便和嘔吐物應(yīng)用篩子沖洗過濾，檢查有無粒子浮出。當(dāng)發(fā)現(xiàn)粒子時，應(yīng)立即穿好防護(hù)服，戴防護(hù)手套、圍脖、眼鏡后，用長鑷子夾起后放于鉛蛋殼內(nèi)送院核醫(yī)學(xué)科處理。本組25例患者無粒子浮出。

放射性125I粒子植入是治療后腹膜轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一種新途徑，是一種安全有效的新技術(shù)，能顯著緩解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的疼痛。本組25例臨床護(hù)理實踐表明，CT導(dǎo)向下放射性125I粒子植入治療后腹膜轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的護(hù)理工作者，除熟悉該項新技術(shù)的治療原理及掌握術(shù)中護(hù)理配合方法外，還應(yīng)充分做好患者術(shù)前心理護(hù)理及宣教工作，完善術(shù)前各項準(zhǔn)備，使患者以良好的心理、生理狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)測生命體征，預(yù)防并發(fā)癥，并采取積極有效的放射防護(hù)措施，從而達(dá)到預(yù)期的治療目的，為手術(shù)治療的成功提供保證。對于放射性125I粒子植入治療后腹膜轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，由于護(hù)理的例數(shù)比較少，其中很多護(hù)理措施還有待于進(jìn)一步完善。

［1］王忠敏，陳克敏，金冶寧，等.CT引導(dǎo)下植入125I放射性粒子治療后腹膜轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用［J］.實用放射學(xué)雜志，2009，25：356-359.

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125I seed im plantation in the treatment of retroperitoneal lym ph nodemetastasis nursing

YANG RU-

Mei，XU Yin，Ren Cai-feng，GUMei-zhen.Ruijin Hospital，Luwang Branch，Shnghai Jiaotong University，School of Medicine，shang Luai，200020，China

XU Yin，E-mail：1816596@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinic nursing measures for patients with symptomatic retroperitoneal lymph node metastases who receive CT-guided radioactive125I seed implantation therapy.Methods A total of 25 patients were enrolled in this study.The following nursing measures were strictly carried out：preoperative psychological nursing and nutritional support therapy，excellent preparation and coordination aswell asmonitoring of vital signs during the operation，and proper nursing and management for postoperative pain，fever，hemorrhage and complications.Results CT-guided radioactive125I seed implantation was successfully accomp lished in all patients.All patients were followed up for 2-30 months.No bleeding or pulmonary embolism occurred.Two patients developed severe pain.Localized red and swollen skin was observed in two patients one week after the treatment，which disappeared after symptomatic treatment.Conclusion A comprehensive，thoughtful and careful nursing is the key point to ensure a successful CT-guided radioactive125I seed imp lantation therapy for symptomatic retroperitoneal lymph node metastases.（J Intervent Radiol，2014，23：349-351）

radioactive125I seed；implantation therapy；retroperitoneal lymph node metastasis；nursing care

R735.5

A

1008-794X（2014）-04-0349-03

2013-08-14）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.020

200020上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院

徐寅E-mail：181659616@qq.com