徐景藩治療膽囊炎、膽石癥六法

葉柏 陳靜

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

徐景藩治療膽囊炎、膽石癥六法

葉柏 陳靜

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

國醫(yī)大師徐景藩在論治膽囊炎、膽石癥方面經(jīng)驗豐富，形成了獨特的見解，將其治療經(jīng)驗歸結(jié)為六法：清利通導(dǎo)法、疏肝理氣法、疏肝健脾法、降膽和胃法、寒溫并用法、利膽通心法，運用于臨床均取得卓著的療效。

膽囊炎 膽石癥 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

徐景藩教授是國醫(yī)大師，全國白求恩獎?wù)芦@得者，幼承家訓(xùn)，精研醫(yī)典，兼學(xué)西醫(yī)，中西并融，臨癥六十年，學(xué)驗俱豐。筆者有幸?guī)煆男炖?，受益匪淺。徐老不僅對脾胃病有深入研究，經(jīng)驗獨特，而且在治療肝膽系統(tǒng)疾病方面也積累了大量的經(jīng)驗，取得了很好的療效?，F(xiàn)將其治療膽囊炎、膽石癥六法總結(jié)如下，以饗讀者。

1 清利通導(dǎo)法

適用于肝膽濕熱證，這是膽囊炎、膽石癥最常見的一個證型，據(jù)徐老統(tǒng)計約占60%[1]，常見于慢性膽囊炎急性發(fā)作期。濕熱的產(chǎn)生多與脾胃有關(guān)，飲食不節(jié)，偏啖油膩，嗜酒辛辣，戕傷脾胃，運化失健，積濕生熱，蘊于肝膽，或平素心情煩躁，肝經(jīng)郁熱，化火犯胃，與脾濕相合，濕熱互結(jié)，纏綿不解。其中有濕重于熱，熱重于濕和濕熱并重不同，以熱重于濕為多，主癥右脅心窩疼痛，呈陣發(fā)性加劇，按之疼痛，連及右肩背，身有寒熱或但熱不寒，小溲黃，大便秘結(jié)不暢，部分患者兼有目黃，舌紅、苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治擬清利通導(dǎo)。在膽囊炎、膽石癥的治療中，徐老特別重視通導(dǎo)腑氣，因為膽為六腑之一，“六腑以通為用”，上腹右脅疼痛顯著，反復(fù)不已，大便欠暢或秘結(jié)者，徐老常用大黃，必要時配芒硝，除湯劑外還可加服大黃粉1～2g，每日2次。方選大柴胡湯加減。濕重于熱，選柴平湯加減；熱重于濕用蒿芩清膽湯化裁，用藥如柴胡、黃芩、枳實、厚樸、法半夏、白芍、生大黃（后下）、金錢草等。有黃疸加茵陳、炙雞金、海金沙；伴惡心嘔吐者加陳皮、生姜、黃連；熱盛者加銀花、青蒿、虎杖、蒲公英等；脘痞、苔膩加蒼術(shù)、厚樸、茯苓；大便不通加芒硝（沖入），另用皮硝（或芒硝）包敷右上腹痛處，膠布固定，每日1次，腹脅疼痛緩解后3日停藥。

2 疏肝理氣法

適用于肝郁氣滯證?！峨y經(jīng)·四十二難》謂：“膽在肝之短葉間……盛精汁三合”[2]211，肝之余氣泄于膽而為膽汁，膽附于肝，有經(jīng)脈互相絡(luò)屬，而為表里，肝之疏泄功能直接控制和調(diào)節(jié)著膽汁的排泄，肝失疏泄，導(dǎo)致膽汁排泄不利，膽汁郁結(jié)，肝膽氣機不利，還可影響脾胃氣機，出現(xiàn)右脅上腹脹痛，痛及肩背，胸脅痞悶，噯氣則舒，或兼微熱，舌苔薄白，脈弦或細弦。據(jù)徐老統(tǒng)計此證型占28.8%[1]。方選柴胡疏肝散合香蘇飲加減，藥用炙柴胡、蘇梗、白芍、香附、枳殼或枳實、青皮、木香、金錢草等。右脅痛著加姜黃、延胡索、川楝子；氣郁甚者加合歡花、綠梅花、廣郁金；疼痛屢發(fā)有刺感加三棱、莪術(shù)、丹參、當歸、紅花、王不留行、皂角刺。徐老認為理氣藥與活血藥同用，能增強解痙、定痛、消炎、利膽作用；舌苔濁膩夾有濕濁者加炒蒼術(shù)、厚樸、陳皮、薏仁等。

3 疏肝健脾法

適用于肝郁脾虛證。肝有排泄膽汁，疏土助運功能，故有“土得木而達”（《素問·寶命全形論》）之說[2]31，木不疏土，可以導(dǎo)致脾胃虛弱，脾運失健，表現(xiàn)為脘腹痞脹，食少神倦，大便經(jīng)常溏泄，舌質(zhì)稍淡、苔薄白，脈細弦或濡，常同時兼有肝郁氣滯證的表現(xiàn)。這類患者據(jù)徐老統(tǒng)計約占11.2%[1]。治擬疏肝利膽，健脾和胃。方選逍遙散加減。藥用炙柴胡、炒白芍、炒白術(shù)、炙甘草、炒當歸、云茯苓、香附、炙內(nèi)金、炒陳皮等；痛久不已，狀如針刺，舌質(zhì)淡暗，加紅花、莪術(shù)；脾虛較著，腹脹、便溏不實，加炒黨參、炒山藥、焦神曲。

4 降膽和胃法

適用于膽胃不和證，臨床膽胃同病者胃病兼有膽病者占35%，膽病兼胃炎、消化性潰瘍者占40%[1]，臨床上很多上腹痛的患者，運用多藥治胃不效，查B超發(fā)現(xiàn)膽囊炎、膽石癥，經(jīng)利膽和胃治療，胃痛很快緩解，還有慢性胃炎伴膽汁反流性也是常見病，需要降膽和胃治療。徐老認為：膽胃同病的病因都有飲食不節(jié)，情志失調(diào)，飲食不節(jié)既傷胃又傷膽，往往兩者同時受損，而情志因素則是肝膽先病，繼及于胃。膽病與胃病，均有氣滯的病理基礎(chǔ)，這與兩者的生理功能、病理特點和兩者之間關(guān)系有關(guān)，肝膽氣滯，木橫克土，或脾胃失和，土壅木郁，由于肝隨脾升，膽隨胃降，所以膽胃不和更多地表現(xiàn)為膽胃和降失常；由于氣滯可以導(dǎo)致津停，飲食不節(jié)可致濕濁內(nèi)生，濕郁日久可以化熱，濕熱內(nèi)蘊不僅可引起肝膽失疏，更能導(dǎo)致膽結(jié)石形成，所以濕熱是重要病理因素；氣行血行，氣滯血瘀，膽汁反流性胃炎很多患者有胃切除術(shù)史，術(shù)后多留瘀，所以常兼有濕熱、血瘀的病理因素。臨床上常見胃脘疼痛，及于右脅、肩部，疼痛性質(zhì)為隱痛、脹痛，發(fā)作明顯時有劇痛、絞痛，伴噯氣，口苦，食欲差，脈象弦。疼痛發(fā)作和加重常與飲食不節(jié)、情志不暢、勞累等因素有關(guān)。治擬降膽和胃，結(jié)合清熱化濕，活血通瘀，針對殘胃炎后膽汁反流創(chuàng)制了降膽通瘀顆粒（江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）。常用藥物有：蘇梗、枳殼（或枳實）、青皮、陳皮、廣木香、佛手片、香附、白芍、甘草、大黃、柿蒂、刀豆殼、旋覆花、代赭石、懷牛膝等。胃病脾胃氣虛者治以補益脾胃，佐以消滯理氣，胃陰不足，宜滋養(yǎng)胃陰，常配用川樸花、佛手花、廣郁金、綠萼梅等理氣利膽，微辛不燥不致傷陰之品；若肝病及膽，肝陰不足酌配枸杞子、炒生地、紫丹參、當歸、川楝子等。

5 寒溫并用法

適用于寒熱錯雜證，膽囊炎、膽石癥屬熱證居多，但也有部分患者或因素體脾陽不足，寒從中生，或因過用苦寒藥物傷及脾胃陽氣，導(dǎo)致寒熱錯雜的病理變化。如不注意辨證，妄投苦寒清利之品，使陽氣更傷，不僅不能緩解疼痛，而且愈發(fā)加重病情，需要特別加以注意。這類患者臨床表現(xiàn)如舌質(zhì)淡，苔黃白相間，脈象沉細，上腹右脅下痛處喜暖，大便易溏，口干口苦不欲飲，投以通腑藥則便泄不已。常用藥物為制附子、高良姜、干姜，附子具有溫通的作用，其性善走，每劑用量為5～10g；若痛甚配姜黃，并加重木香的用量。內(nèi)寒之源主要在脾，故用制附子配炒白術(shù)，舌苔白膩較著者，配炒蒼術(shù)。脅痛、黃疸者附子配茵陳、炙雞金、海金沙、通草等；脅痛、上腹痛而按之不適，部位較廣，附子配薏苡仁、敗醬草；大便不通，腑實內(nèi)寒，以附子配大黃。

6 利膽通心法

適用于膽心同病的患者，這類患者臨床亦常能見到?！鹅`樞·經(jīng)別》謂：“足少陽之正……循胸里屬膽，散之上肝貫心”[2]138，《靈樞·經(jīng)脈》也說：“手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中……其支者循胸出脅”[2]135。說明膽與心及心包絡(luò)均有關(guān)，臨床上很多膽囊炎、膽石癥的患者可以出現(xiàn)心悸、胸痹，類似西醫(yī)所說膽心綜合征，這時不僅要治膽，而且要治心，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“間者并行，甚者獨行”原則[2]71，膽心同治，利膽?zhàn)B心通絡(luò)，或先治心，保護生命安全；反之遇到心痛、胸痹時發(fā)的患者，也要注意檢查有無膽囊炎、膽石癥，及時治療有助緩解心痛、胸痹。

7 病案舉隅

何某，男，45歲。2009年6月2日初診。

右上腹隱痛不適3月，舌苔薄白，常飲酒3兩，2009年6月1日B超檢查示：肝內(nèi)鈣化灶，慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石（2.0cm×1.0cm），腹脂厚，目不黃，右上腹輕壓痛，肝觸及，叩擊痛（＋）。治擬疏和清利為主。處方：

柴胡6g，枳殼10g，白芍15g，甘草5g，郁金10g，海金沙15g，金錢草15g，通草3g，炙雞金10g，青陳皮（各）6g，焦楂曲（各）15g。常法煎服。

2009年6月28日二診：舌苔薄白，脈濡，胃脘略有痞脹，右脅時有隱痛，飲食尚可，下肢乏力，乃胃氣不和，肝膽失疏，濕熱內(nèi)留，治參原法。處方：柴胡10g，枳殼10g，雞金10g，佛手10g，白芍15g，甘草5g，郁金10g，通草3g，海金沙15g，金錢草15g，萊菔英15g，建曲15g，茯苓15g。

2009年7月1日三診：進食香蕉腹鳴脘痛，痞脹，口苦，夜寐不佳，舌苔薄白，脈小弦。擬再和胃健脾利膽。處方：枳殼10g，白術(shù)10g，白芍15g，炙甘草5g，炙內(nèi)金15g，通草3g，良姜5g，建曲15g，海金沙15g，夜交藤15g，川連2g，香附10g，仙鶴草15g。

2009年7月15日四診：上腹疼痛緩解，略有痞脹，知饑能食，腑行通暢，舌苔薄凈。乃膽胃同病，擬再兼顧。原方再進。

2009年7月22日五診：右上腹隱痛刺痛及背，飲食尚正常，大便1～3日一行，舌苔薄白，脈細，良由濕熱不清，氣滯血瘀，平素飲酒量大。治擬清利行瘀消石。處方：炙柴胡6g，炒枳殼10g，黃芩6g，雞金10g，海金沙15g，金錢草15g，郁金10g，制大黃5g，陳皮10g，絲瓜絡(luò)10g，通草3g，皂角刺10g，王不留行5g，丹參10g，白芍15g，炙草5g。

2009年8月10日六診：服藥后脅痛減輕，大便后脫肛，余癥尚平，口苦目脹，左側(cè)肩酸痛。治參原法再進。原方加荷葉15g、木瓜10g。

按：這是一位膽胃同病的患者，既有慢性膽囊炎、膽石癥，又有慢性胃炎。初診時徐老根據(jù)患者形盛脂厚，右脅疼痛，長期飲酒，辨證為肝膽濕熱之證，選用柴胡疏肝散合二金湯加減。二金湯出自《溫病條辨》[2]71，由雞內(nèi)金、海金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、白通草組成，具有清利肝膽濕熱作用，徐老常用該方治療膽囊炎、膽石癥患者。方中白通草能通利九竅，有助于排石。藥證合拍，藥后脅痛減輕。在治療過程中患者由于進食香蕉，寒涼傷中，氣滯胃痛，轉(zhuǎn)從溫中和胃，清利肝膽，寒溫并用，胃痛緩解。鑒于患者病程已久，脅痛時輕時重，右脅刺痛，良由濕熱不清，氣滯血瘀，擬方清利行瘀消石，原方加入王不留行、皂角刺。徐老認為疏肝理氣藥與活血化瘀藥配伍，能增強解痙、定痛、消炎、利膽作用，王不留行、皂角刺對膽結(jié)石未排出者，有促進排石作用，服藥后諸癥漸平。

本案是徐老治療膽囊炎、膽石癥一個比較完整的醫(yī)案，從初診時的肝膽濕熱證采用疏和清利治療方法，到清利行瘀消石結(jié)合，反映了徐老在不同時期采用不同方法治療膽囊炎、膽石癥的經(jīng)驗，其治法、用藥有很多獨到之處，值得仔細體會。

慢性膽囊炎、膽石癥屬肝膽濕熱者十之七八，但其中確有部分患者因素體脾陽不足，或病程中服用苦寒清熱之劑太過，脾胃受戕，陽氣內(nèi)虛，而形成脾胃虛寒證；本案由于進食香蕉，飲食傷中，脾陽受損，而致胃痛，徐老辨證論治，溫中止痛，使胃痛迅速緩解，充分顯示了中醫(yī)辨證施治的優(yōu)勢，也是本案重要看點。

[1]徐景藩．徐景藩脾胃病治驗經(jīng)驗輯要.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997：105

[2]傅景華，點校.中醫(yī)四部經(jīng)典.北京：中國古籍出版社，1996

編輯：傅如海

R259.756

A

1672-397X（2014）08-0011-03

葉柏（1961-），男，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，教授，脾胃病專業(yè)。

陳靜，chenjing19631028@126.com

2014-05-04