中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻36例

★ 廖成文 幸程濤 諶秀麗

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 江西 南昌 330006)

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus ，EPII)系指發(fā)生在腹部手術(shù)后早期(一般2周左右)，因手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，形成的一種機(jī)械性與動力性因素同時(shí)存在但無絞窄的特殊類型腸梗阻，為腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥，大多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療后可痊愈。如對本病機(jī)制認(rèn)識不清，處理不當(dāng)，則容易出現(xiàn)腸瘺、重癥感染、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，直至威脅生命。我科自2009年11月～2013年11月采用中西醫(yī)結(jié)合療法對36例腹部術(shù)后早期炎性腸梗阻患者進(jìn)行了治療，取得了較為滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

72例均系江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科2009年11月～2013年11月腹部手術(shù)后并發(fā)早期炎性腸梗阻的患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組36例，男21例，女15例；年齡21～77歲，平均51.6歲；手術(shù)類型：胃十二指腸潰瘍穿孔或出血行胃大部切除術(shù)3例，結(jié)腸癌結(jié)腸部分切除術(shù)9例，闌尾切除術(shù)13例，膽囊切除術(shù)8例，輸卵管結(jié)扎術(shù)3例；術(shù)后發(fā)病時(shí)間5～19d，平均7.6d。對照組36例，男20例，女16例；年齡17～76歲，平均52.3歲；手術(shù)類型：胃十二指腸潰瘍穿孔或出血行胃大部切除術(shù)1例，結(jié)腸癌結(jié)腸部分切除術(shù)10例，闌尾切除術(shù)15例，膽囊切除術(shù)8例，輸卵管結(jié)扎術(shù)2例；術(shù)后發(fā)病時(shí)間3～18d，平均8.3d。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

2 臨床診斷及病例入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《黃家駟外科學(xué)》[1]及《外科學(xué)》[2]特制定：(1)患者有腹部手術(shù)史，有程度不同的腹痛、腹脹、停止排氣排便；(2)查體：部分患者腹部可見腸型和蠕動波，腹壁柔軟，輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)，聞及氣過水聲或金屬音；(3)立臥位腹部X線平片在梗阻發(fā)生4～6 h后可顯示腸襻脹氣和階梯狀液氣平面。(4)患者病變早期實(shí)驗(yàn)室輔助檢查可無明顯異常，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

3 治療方法

3.1 對照組 (1)常規(guī)禁食禁飲，持續(xù)有效胃腸減壓，低壓誘導(dǎo)灌腸；(2)補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，完全胃腸外營養(yǎng)支持治療；(3)可著情使用生長抑素及H2受體阻斷劑以減少消化液的分泌；(4)感染患者根據(jù)病情需要使用抗生素；(5)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減少腸道內(nèi)滲出，促進(jìn)水腫消退。

3.2 觀察組 在上述西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)給予大承氣湯加減及熱敏灸。主方：生大黃(后下)、川厚樸、枳實(shí)各15g，芒硝9g(沖服)，萊菔子20g，桃仁、赤芍、白芍各12g，當(dāng)歸10g，澤瀉15g。加減：氣滯血瘀者加用丹參15g、木香10g；痰濕內(nèi)結(jié)者加半夏6g、豬茯苓各12g；濕熱壅滯者加黃柏10g、蒼術(shù)10g、茵陳12g。日1劑，水煎300mL，分2次經(jīng)胃管注入，注藥后閉管2 h。以腸梗阻癥狀和體征解除且飲食恢復(fù)正常3 d以上，癥狀無復(fù)發(fā)為停用中藥指征。選用足三里、中脘、胃俞、脾俞、上脘、下脘等穴位，采用毫針刺穴，穴位注射鹽酸甲氧氯普胺注射液(胃復(fù)安)，并配以熱敏灸治療，日1次，每次以熱敏灸感消失為度，上限為45min。

4 療效觀察

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈：腹脹、腹痛、嘔吐消失，胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)食半流飲食后無復(fù)發(fā)，X線未見梗阻征象;(2)好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯減輕，胃腸功能部分恢復(fù)，X線見梗阻以上腸袢擴(kuò)張明顯縮??；(3)無效：癥狀、體征未見改善，甚至加重，X線檢查仍見液氣平面、腸腔積氣、腸管擴(kuò)張，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

4.2 治療結(jié)果 對照組36例患者，痊愈20例，有效8例，無效8例，總有效率77.78%；觀察組36例患者，痊愈24例，有效10例，無效2例，總有效率94.45%。兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

5 討論

本病系腹部手術(shù)后早期(一般2周左右，少數(shù)患者可達(dá)4周)發(fā)生的，因手術(shù)操作創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，從而形成的一種既有機(jī)械性又有動力性因素但無絞窄的特殊類型腸梗阻。其特點(diǎn)是腹腔內(nèi)多發(fā)致密、不易分離的粘連，病變范圍較為廣泛，炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，其次為腸壁水腫引起的腸腔阻塞。臨床上并不少見，不易處理，單純西醫(yī)保守治療療程較長，隨著對本病認(rèn)識不斷深入和經(jīng)驗(yàn)的積累，積極的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療成為首選的治療方法。

根據(jù)痛、吐、脹、閉的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)辨證應(yīng)歸屬于屬于“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“腹痛”等范疇，病位在腸，根本病因?yàn)楦共渴中g(shù)后腑氣不通、氣機(jī)不暢，病機(jī)主要是瘀血留滯腸道，通降失調(diào)而病[3]。治療上應(yīng)以“關(guān)格病在旦夕，但治下焦可愈，大承氣湯下之”、“六腑以通為用”及“通則不痛”之理論，通過辨證論治，采用大承氣湯加減自胃管注入及熱敏灸等治療手段加以治療。方中大黃、芒硝攻積導(dǎo)滯，通下逐水；川厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯；桃仁、赤芍、當(dāng)歸、大黃活血化瘀；澤瀉行氣消水；萊菔子消食下氣除脹；白芍養(yǎng)陰和里，全方共奏通里攻下、行氣活血之功。熱敏灸胃經(jīng)之合穴足三里可調(diào)理胃腸道之氣,可和胃降逆、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,促進(jìn)術(shù)后腸梗阻的胃腸蠕動和促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

相關(guān)藥理學(xué)研究顯示[4]，復(fù)方大承氣湯能加強(qiáng)胃腸平滑肌的收縮力，增加單位時(shí)間內(nèi)胃的收縮，促進(jìn)胃腸道平滑肌的蠕動和推進(jìn)，還能改善腹腔內(nèi)血運(yùn)和腸壁血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織的吸收并具有抗菌抗炎作用。本次研究表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用大承氣湯加減方及熱敏灸治療對術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療確切，其療效明顯好于純西醫(yī)療法，臨床上可加以推廣運(yùn)用。

[1]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1 074.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:456.

[3]朱鴻波,劉戈.中藥輔助治療術(shù)后早期腸梗阻的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(29):12-13.

[4]金萬亮.大承氣湯對腹部術(shù)后腸功能恢復(fù)的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2000,6(5):326-327.