于國志 于洪順 田磊 田穎 葛強(qiáng)
(北京市肛腸醫(yī)院外科 北京 100011)
肛門直腸周圍膿腫是由腺源性急性感染后延著相應(yīng)肛門直腸周圍間隙形成膿腫的化膿性疾病,其內(nèi)口位于齒線肛腺開口的肛竇處[1~3],是肛瘺的早期階段,2012年6月至2013年6月我院行肛門直腸周圍膿腫一次根治術(shù)患者80例的臨床治療,報告如下。
1.1 一般資料 肛門直腸周圍膿腫患者80例,其中男58例,女22例。年齡16~56歲,均符合肛門直腸周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型。低位肌間膿腫39例,坐骨直腸間隙膿腫19例,直腸黏膜下膿腫10例,直腸后間隙膿腫6例,蹄鐵型膿腫6例。
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 通過指診及直腸彩超確定內(nèi)口位置,術(shù)前灌腸1次。
1.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒,骶部麻醉,麻醉成功后,據(jù)患者發(fā)病位置選取相應(yīng)側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾。遇到膿腔較深尋找困難時可依據(jù)經(jīng)驗針刺抽膿聯(lián)合指診引導(dǎo)情況下切開,于膿腔處皮膚做弧形切口,切開皮膚和皮下組織,分開膿腔,將膿液徹底排盡,用探針及止血鉗輕柔探查并分離膿腔內(nèi)間隔,經(jīng)內(nèi)口將探針帶線引出后掛線。沿探針方向依次切開皮膚、皮下組織、修剪切口呈“V”字形,以助于傷口引流通暢并換藥方便,原則以清除所有腐敗組織,不留殘腔,可見新鮮組織,盡量使傷口呈鍋底狀,電刀止血,填塞凡士林紗條,整個過程切忌暴力,一定輕柔,有膿腫較深者膿液可能會因擠壓感染達(dá)盆底腹膜。
1.4 術(shù)后處置 據(jù)血常規(guī)結(jié)果給予抗生素3~5 d,清淡飲食。開放創(chuàng)口處用紫草紗條堵塞,次日換藥時再取出;每日 2 次采用中藥外洗劑煎水約1000 mL坐浴約 10 min 后洗凈換藥,中藥外洗劑配方選用我院肛洗一號(方劑略);生肌收口,半導(dǎo)體激光照射5 min每日2次促進(jìn)愈合。
1.5 結(jié)果 一次成功治愈78例,治愈率為97. 5%, 2例因膿腫波及組織較多較深行二次清創(chuàng)術(shù)后治愈。
肛門直腸周圍膿腫的臨床表現(xiàn)為紅腫熱痛急性化膿性感染的臨床表現(xiàn),常先覺肛門周圍不適,逐漸發(fā)展,也有突然劇烈疼痛,腫塊紅腫灼熱,坐臥不安,膿腫形成后因膿腔張力高,偶爾自行破潰,此后疼痛可逐漸緩解或消失。部分膿腫位置較深,疼痛常不明顯,表現(xiàn)為肛門墜脹,甚至?xí)饡幖镑疚膊棵浲础⑴疟悴槐M等直腸刺激癥狀。膿腫位置較深者直腸指診可捫及直腸黏膜下有卵圓形隆起,有波動感,脹痛明顯; 膿腫位于直腸后間隙時,按壓尾骨與肛門之間有深壓痛,指診可在直腸后壁觸及腫塊隆起,壓痛明顯或有波動感。
肛門直腸周圍膿腫一期根治術(shù)的手術(shù)原理是按肛瘺切開掛線術(shù)對肛門直腸周圍膿腫進(jìn)行處理,手術(shù)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確確定內(nèi)口[4~7]并徹底處理腐敗組織,殘留針眼大的腐敗組織也會成為復(fù)發(fā)的誘因,使創(chuàng)口呈鍋底形以利引流通暢。
確定內(nèi)口方法:①手術(shù)醫(yī)師日常指診經(jīng)驗的積累是關(guān)鍵。②直腸彩超尋找內(nèi)口準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上,必要時行術(shù)前三維立體腔內(nèi)彩超對于高位肛門直腸周圍膿腫的內(nèi)口確定有很大幫助,同時亦要求彩超醫(yī)生經(jīng)驗技術(shù)必須精湛。③Good sall定律;只能部分按此規(guī)律,另有一部分不符合規(guī)律的需結(jié)合手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗。④循腔探查內(nèi)口將膿腫切開,循膿腔走行以醫(yī)用彎鉤尋找內(nèi)口,具體情況具體分析找到最佳尋找內(nèi)口的方法。
如果膿腔范圍過大、過深,一次性根治會對正常組織有重大損傷,最終對肛門局部解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大破壞,并進(jìn)而影響肛門功能時,不應(yīng)強(qiáng)行一期根治術(shù)而應(yīng)選擇分期手術(shù)治療。
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