人附睪蛋白4用于卵巢癌診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展

江濤綜述，王昌富審校（湖北省荊州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部 434020）

卵巢癌的發(fā)病率低于子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，居?jì)D科惡性腫瘤第3位，但病死率卻超過(guò)前兩者之和，居?jì)D科癌癥之首。這主要是因?yàn)槁殉舶┌l(fā)病早期沒(méi)有明顯臨床癥狀且進(jìn)展迅速，就診時(shí)60%～70%的患者已屬晚期，5年生存率僅約30%，而早期卵巢癌患者的5年生存率可達(dá)90%，因此卵巢癌的早期診斷對(duì)改善預(yù)后有重要意義。血清腫瘤標(biāo)志物（TM）的檢測(cè)在癌癥的診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等方面有著廣泛的應(yīng)用。糖類(lèi)抗原125（CA125）是目前用于卵巢癌診斷的首選TM，但其診斷敏感性及特異性均較差［1－2］。人附睪蛋白4（HE4）是新近發(fā)現(xiàn)的卵巢癌TM，現(xiàn)就其在卵巢癌診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 HE4的發(fā)現(xiàn)

1.1 HE4的分子結(jié)構(gòu) HE4屬乳酸蛋白（WAP）家族，與細(xì)胞外蛋白酶抑制劑有同源性，是一種酸性蛋白質(zhì)。WAP結(jié)構(gòu)域中有一個(gè)抑制性的環(huán)結(jié)構(gòu)，可以插入到蛋白酶活性結(jié)構(gòu)區(qū)而達(dá)到抑制蛋白酶的作用。

1.2 HE4的表達(dá) Kirchhoff等［3］1991年從男性附睪遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)HE4基因，其位于染色體20q12～q13.1，全長(zhǎng)為12kb 左右，由5個(gè)外顯子和4個(gè)內(nèi)含子組成。Drapkin等［4］研究發(fā)現(xiàn)HE4在正常呼吸道和生殖道上皮呈低表達(dá)，但在漿液性和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌中呈高表達(dá)。卵巢癌患者的血清中也可出現(xiàn)高分泌水平的HE4，因此預(yù)測(cè)HE4可以用于卵巢癌的診斷［5］。

2 HE4在卵巢癌診斷中的應(yīng)用

2.1 單獨(dú)應(yīng)用HE4診斷卵巢癌的性能卵巢腫瘤的組織學(xué)分類(lèi)復(fù)雜，是全身腫瘤類(lèi)型最多的臟器，其中上皮性卵巢癌占卵巢惡性腫瘤的90%左右。CA125仍然是目前為止應(yīng)用最多的卵巢癌血清標(biāo)志物。在上皮性卵巢癌患者中，約有80%患者CA125水平升高，但對(duì)早期患者，僅約50%患者表達(dá)升高，并且由于CA125在某些婦科和非婦科疾病中均可能升高，導(dǎo)致其對(duì)卵巢癌的鑒別能力并不理想［1，6］。Medeiros等［7］通過(guò)meta分析評(píng)估了單獨(dú)應(yīng)用CA125診斷卵巢癌的性能，其敏感性和特異性分別為80%（95%CI，76%～82%）和75%（95%CI，73%～77%）。關(guān)于單獨(dú)應(yīng)用HE4診斷卵巢癌性能的研究到目前為止仍存在爭(zhēng)議，Hamed 等［8］的研究顯示，單獨(dú)應(yīng)用HE4診斷上皮性卵巢癌時(shí)，ROC曲線下面積為0.96（95%CI，90%～100%），明顯高于應(yīng)用CA125的0.82（95%CI，70%～94%），并且其敏感性和特異性也明顯優(yōu)于CA125。但多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用HE4診斷上皮性卵巢癌時(shí)的性能與單獨(dú)應(yīng)用CA125時(shí)相當(dāng)［9－11］。通過(guò)對(duì)近年國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析顯示，單獨(dú)應(yīng)用HE4診斷上皮性卵巢癌的特異性為86%（95%CI，84%～87%）時(shí)其敏感性僅為74%（95%CI，72%～77%），與CA125相比特異性較好但敏感性略低［12］。

2.2 HE4與CA125之間存在互補(bǔ)關(guān)系盡管如此，HE4的應(yīng)用價(jià)值仍得到了肯定。Montagnana 等［13］研究認(rèn)為，由于HE4在正常組織（包括卵巢）低表達(dá)，應(yīng)用HE4有助于發(fā)現(xiàn)早期階段的卵巢癌。Rosen等［1］通過(guò)免疫組化技術(shù)對(duì)296例卵巢癌組織研究發(fā)現(xiàn)，在一部分沒(méi)有CA125表達(dá)的卵巢癌組織中，存在HE4的高表達(dá)，提示HE4作為卵巢癌腫瘤標(biāo)志物對(duì)CA125具有補(bǔ)充作用。O′Shannessy等［14］對(duì)卵巢癌相關(guān)的5種血清標(biāo)志物進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，CA125與HE4之間僅有很弱的相關(guān)性（r＝0.299，P＜0.01），認(rèn)為由于卵巢癌組織的生物學(xué)多樣性導(dǎo)致其對(duì)不同的標(biāo)志物表達(dá)水平差異較大，提示通過(guò)對(duì)不同生物學(xué)來(lái)源的卵巢腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用正好可以發(fā)揮它們之間互補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)其單獨(dú)應(yīng)用的不足。有研究也證實(shí)CA125與HE4聯(lián)合應(yīng)用可明顯提高診斷卵巢癌的準(zhǔn)確性［8，15］。

3 HE4與CA125聯(lián)合計(jì)算ROMA 指數(shù)對(duì)女性盆腔包塊的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示作用

在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊的絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性中，良性病變分別為90%和60%［16］，僅通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查很難確定這些包塊的性質(zhì)，而盆腔包塊的性質(zhì)會(huì)對(duì)專(zhuān)業(yè)外科醫(yī)師和手術(shù)方式的選擇產(chǎn)生影響。有學(xué)者研究顯示，選擇以卵巢癌治療和管理為專(zhuān)業(yè)的外科醫(yī)師對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行手術(shù)將會(huì)明顯改善治療效果和降低患者的病死率，因此，術(shù)前對(duì)盆腔包塊患者的惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估非常重要［17－18］。Jacobs等［19］曾建立了聯(lián)合B超檢查、血清CA125水平和絕經(jīng)狀態(tài)的惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RMI）來(lái)評(píng)估盆腔包塊惡性風(fēng)險(xiǎn)，但由于B超檢查受主觀影響較大導(dǎo)致其評(píng)估效果存在較大爭(zhēng)議［19－20］。Moore等［21］聯(lián)合CA125、HE4和絕經(jīng)狀態(tài)建立了卵巢惡性風(fēng)險(xiǎn)判定規(guī)則（ROMA），絕經(jīng)前女性：PI＝－12.0＋2.38×LN［HE4］＋0.0626×LN［CA125］，絕經(jīng)后女性：PI＝－8.09＋1.04×LN［HE4］＋0.732×LN［CA125］；PP＝exp（PI）×100／1＋exp（PI）。注：PI為預(yù)測(cè)指數(shù)（predictive index），PP 為預(yù)測(cè)概率（predicted probability），LN 為自然對(duì)數(shù)。

Moore等［22］的研究結(jié)果顯示，將診斷特異性設(shè)定為75%，對(duì)應(yīng)絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性的PP 臨界值分別為12.9%和27.8%，其從良性盆腔包塊中鑒別上皮性卵巢癌的敏感性為94.3%（95%CI，88.6%～97.7%），對(duì)于處在Ⅰ和Ⅱ期的早期患者，其敏感性也可達(dá)到85.3%（95%CI，68.9%～95.0%），均明顯高于應(yīng)用RMI的敏感性。其他大量的臨床研究也表明，其對(duì)女性卵巢癌的診斷性能明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用CA125和HE4［9，11，21，23］。

4 HE4在卵巢癌復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

超過(guò)80%的晚期卵巢癌患者經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療后能獲得臨床緩解，但其中的大多數(shù)在之后的2～5年將面臨復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，因此有必要對(duì)這些患者進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)［24－26］。在復(fù)發(fā)患者中，CA125會(huì)先于影像學(xué)和臨床癥狀出現(xiàn)升高，監(jiān)測(cè)血清CA125水平可以確定卵巢癌復(fù)發(fā)患者行二次減瘤手術(shù)的最佳時(shí)間［27］。Plotti等［28］設(shè)定70pmol／L為HE4預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的臨界值，其敏感性和特異性分別為73.53%和100%，均遠(yuǎn)高于CA125。Schummer等［29］的研究則發(fā)現(xiàn)，HE4在復(fù)發(fā)患者中升高的時(shí)間明顯早于CA125，在某些沒(méi)有CA125表達(dá)的患者也會(huì)出現(xiàn)顯著升高，并且在經(jīng)過(guò)完整的標(biāo)準(zhǔn)治療后HE4水平仍未達(dá)到正常水平常提示預(yù)后不良。

5 HE4的測(cè)定

目前用于測(cè)定HE4的方法主要有酶聯(lián)免疫法（ELISA）和電化學(xué)發(fā)光微粒子免疫法（ECLIA），其中美國(guó)富吉瑞必歐公司（Fujirebio Diagnostics，Inc）開(kāi)發(fā)的CanAg HE4EIA 手工試劑盒是首個(gè)用于檢測(cè)HE4的商品化試劑，也是目前檢測(cè)HE4的金標(biāo)準(zhǔn)。隨后羅氏公司開(kāi)發(fā)的與其電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀配套使用的Elecsys HE4試劑也先后獲得美國(guó)FDA 和我國(guó)SFDA 批文，該方法已溯源至Fujirebio HE4，并且比CanAg HE4 EIA 檢測(cè)更快速，樣本用量更少。以上試劑均是用來(lái)檢測(cè)血清或血漿中HE4水平，但有報(bào)道顯示應(yīng)用Fujirebio HE4試劑也可以檢測(cè)尿液標(biāo)本中的HE4水平，并且應(yīng)用尿液HE4診斷卵巢癌的性能與血清HE4水平相當(dāng)［30］。

6 血清HE4水平的影響因素

Mokhtar等［31］對(duì)亞洲健康女性的研究顯示，血清HE4水平與女性年齡呈正相關(guān)，尤其大于50歲的女性明顯高于小于50歲的女性，并且不同的種族HE4水平也明顯不同。而Anastasi等［32］的研究發(fā)現(xiàn)年輕女性月經(jīng)周期中的不同時(shí)期HE4的表達(dá)水平有明顯變化，對(duì)于小于35歲的健康女性，在完整的月經(jīng)周期中，排卵期的血清HE4水平明顯高于卵泡期，而大于35歲的女性則變化不明顯。Nagy等［33］的研究則發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腎功能損傷的患者，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率（GRF）的下降，HE4水平明顯上升。Bolstad等［34］對(duì)北歐健康女性的研究表明，除了年齡和腎功能，吸煙和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）也會(huì)明顯影響血清HE4水平，但年齡是主要的獨(dú)立影響因素。

7 小結(jié)

綜上所述，HE4診斷上皮性卵巢癌的特異性明顯優(yōu)于CA125，兩者聯(lián)合檢測(cè)可以明顯提高其在卵巢癌的診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中的性能，但在應(yīng)用HE4的過(guò)程中要注意年齡、腎功能、吸煙和體質(zhì)量指數(shù)等對(duì)其血清水平的影響。

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