鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)600例臨床觀察及解剖學(xué)基礎(chǔ)

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(淅川縣第二人民醫(yī)院外一科，河南 南陽 474450)

中心靜脈穿刺置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其中鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)(SVC)因操作簡單，安全可靠，并發(fā)癥少，感染發(fā)生率低[1]，已廣泛應(yīng)用于重癥、危重患者的搶救中及手術(shù)分級(jí)中級(jí)以上患者的術(shù)中及術(shù)后用藥和檢測(cè)[2]。我院2010年3月至2014年3月共行600例SVC，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次觀察600例SVC患者男410例，女190例，年齡17～91歲，平均53歲，其中顱腦損傷、骨折、外傷創(chuàng)傷性休克158例，手術(shù)分級(jí)中級(jí)以上350例，癌癥化療22例，全腸外營養(yǎng)35例，測(cè)量中心靜脈壓15例，對(duì)四肢及頭皮靜脈塌陷或硬化而又難以穿刺成功者20例。

1.2 材料

ABLE一次性無菌血管內(nèi)導(dǎo)管穿刺包(雙腔、型號(hào)FV-2766Y)1套，2%利多卡因5 mL，0.25‰肝素生理鹽水100 mL，消毒用絡(luò)合碘(碘伏)消毒液。

1.3 方法

均采用床旁鎖骨下入路右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺?；颊呷∪フ硌雠P位，頭后仰15°并偏向左側(cè)，肩部墊一小枕，右側(cè)肩部略上提外展，使上臂三角肌膨出復(fù)平，右上肢外展45°、后伸30°，以便向后牽拉鎖骨，使鎖骨突出并使鎖骨與第一肋骨之間的間隙擴(kuò)大，有利于靜脈充盈，提高穿刺成功率。對(duì)于大出血、休克患者采用頭低腳高位，心功能不全者采用半臥位。穿刺前常規(guī)消毒皮膚(包括頸部，肩部及胸部范圍)鋪洞巾，戴無菌手套，取2%利多卡因3～5 mL作局部侵潤麻醉，取鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2 cm處，即鎖骨中、內(nèi)1/3交界處鎖骨下緣一橫指處為穿刺點(diǎn)[3-4]，也可取鎖骨向下凹處(約鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè))，鎖骨下一個(gè)半橫指為穿刺點(diǎn)[5]；或鎖骨中點(diǎn)下緣2 cm并再偏外側(cè)1 cm處；或在鎖骨上入路為穿刺點(diǎn)向下做垂線與鎖骨下緣相交，其交點(diǎn)也可為穿刺點(diǎn)。針頭與胸骨縱軸約為45°與胸壁平面角度呈15°～25°進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)與甲狀軟骨下緣連線中點(diǎn)[6]。針穿刺皮膚，依次經(jīng)淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)胸骨下靜脈，其厚度約為3～4 cm。進(jìn)針時(shí)針尖先抵鎖骨，然后回撤，再抬高針尾緊貼鎖骨下緣保持負(fù)壓緩慢進(jìn)針，這樣可避免第一前肋與鎖骨之間形成的夾角過小而使穿刺角度增大出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈、氣胸等并發(fā)癥。進(jìn)針深度一般為3.5～4.0 cm，若通暢抽出暗紅色血液，說明已刺入靜脈，需再進(jìn)針2～3 mm ，然后置入導(dǎo)引鋼絲約30 cm，退出穿刺針，置入擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺孔皮膚及皮下組織后退出，置入靜脈穿刺導(dǎo)管(導(dǎo)管欲達(dá)上腔靜脈左側(cè)需插入16～19 cm，右側(cè)則以13～14 cm為佳，不要超過15 cm[7])，最后取出導(dǎo)絲，肝素水封管，導(dǎo)管末端套肝素帽，縫線皮膚固定，敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)。對(duì)清醒患者，可詢問有無胸悶、憋氣等不適癥狀，并進(jìn)行胸部聽診或拍攝胸部X線等相關(guān)檢查。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)可知，鎖骨下入路不易損傷胸膜，操作方便，易于穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。穿刺時(shí)應(yīng)注意：必須無菌、規(guī)范操作，并把握好進(jìn)針角度及深度，穿刺時(shí)穿刺針注射器吸取0.25‰肝素生理鹽水2～3 mL負(fù)壓進(jìn)針，穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)， 針尖不可指向后下方、不可過度向上向右，以免損傷胸膜[8]。進(jìn)針時(shí)保持穿刺針斜面及導(dǎo)絲鉤端始終朝下，同時(shí)置導(dǎo)絲時(shí)囑患者頸部向穿刺側(cè)屈曲，減少頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的夾角，這樣可有效減少導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的概率[9]。送入導(dǎo)絲遇到阻力時(shí)，應(yīng)立即停止，切忌強(qiáng)送硬拽，造成嚴(yán)重并發(fā)癥，可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度及深度后再緩慢輸送導(dǎo)絲，若仍有阻力，則須重新穿刺。鎖骨下靜脈壓力較低，約為0～0.588 Kpa，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，因此在輸液過程中絕不能使輸液瓶滴空，并應(yīng)使一段輸液管低于患者心臟水平。其離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，壓力較低，操作與輸入液體時(shí)必須保持管道通暢，輸液器須銜接緊密勿打折受壓，防止液體中斷、走空或管路脫落，以免造成空氣栓塞等并發(fā)癥[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1次穿刺成功546例，占91 %(男390例，占95.1%；女156例，占82%)；重復(fù)穿刺或改頸內(nèi)靜脈或其它38例，占6.3%(男22例，占5.4%；女16例，占8.4%)；失敗16例，占2.7%(男7例，占1.7%；女9例，占4.7%)；發(fā)生并發(fā)癥22例，占3.7%(男14例，占3.4%；女8例，占4.2%)。其中誤入動(dòng)脈8例，占1.3%；氣胸3例，占0.5%；導(dǎo)管尖端導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈5例， 占0.8%；導(dǎo)管相關(guān)感染2例， 占0.3%；導(dǎo)管堵塞2例，占0.3%；心律失常2例占0.3%。無血胸，皮下氣腫，臂叢神經(jīng)損傷，空氣栓塞，導(dǎo)管折斷等并發(fā)癥，失敗改行頸內(nèi)穿刺或其它16例，占2.7%(男7例占1.2%，女9例占1.5%)，其中包括初學(xué)者誤入動(dòng)脈致局部血腫者，過度肥胖，頸部較短者或置管不暢者。留置導(dǎo)管2-40 d，平均16 d，定期用肝素水封管，無血行感染、深靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生[11]。

3 討論

掌握局部解剖關(guān)系和熟練的操作方法是穿刺成功的關(guān)鍵。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，伴鎖骨下動(dòng)脈走行，與頸內(nèi)靜脈在第一肋外緣至胸鎖關(guān)節(jié)的后方處匯合形成頭臂靜脈，左、右頭臂靜脈在近胸骨角的右側(cè)匯合形成上腔靜脈。鎖骨下靜脈長度男性約為4 cm，女性約為3.8 cm；直徑男性約為1.0 cm，女性約為0.8 cm。鎖骨下靜脈的毗鄰關(guān)系：前上方有鎖骨及鎖骨下??；后方為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間內(nèi)由厚約0.5 cm的前斜角即隔開；下方是第1肋；內(nèi)后方則為胸膜頂，鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5 mm。之所以其位置恒定，不易發(fā)生移位有利于穿刺，是因?yàn)槠涔鼙谂c頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈在距其末端約2 cm處有1對(duì)靜脈瓣，以防止頭臂靜脈的血液逆流。但其管壁不容易發(fā)生回縮，一旦術(shù)中操作不慎，則容易進(jìn)入空氣從而導(dǎo)致氣栓。鎖骨下靜脈的體表投影：鎖骨下靜脈的體表投影是一凸向上的寬暗帶，自鎖骨中點(diǎn)向內(nèi)伸展至胸鎖乳突肌鎖骨附著部的內(nèi)側(cè)緣，從解剖上講，由于左側(cè)頭臂靜脈與上腔靜脈間夾角(47.04°)比右頭臂靜脈與上腔靜脈的夾角(28.18°)大，且右側(cè)胸膜頂較低及無胸導(dǎo)管匯入，以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為宜。鎖骨下靜脈穿刺置管與鎖骨內(nèi)1/3段的毗鄰關(guān)系較為固定：鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管通常走行于鎖骨內(nèi)1/3段后方，不超出鎖骨內(nèi)1/3的上下緣[12]。據(jù)報(bào)道，實(shí)時(shí)B型超聲診斷儀引導(dǎo)下定位，穿刺成功率明顯提高[13-14]。

本研究行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)600例，其中一次成功546例，占91%；失敗16例，占2.7%，分析穿刺失敗原因主要有以下幾個(gè)方面：①?zèng)]有熟練掌握局部解剖學(xué)基礎(chǔ)和嫻熟的操作技術(shù)，對(duì)鎖骨下靜脈走行和體表投影掌握不好；②患者體位擺放不到位；③對(duì)穿刺部位的確定和穿刺進(jìn)針角度和深度的把握不好；④穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)沒能隨患者的胖、瘦、高、矮體型而變換特點(diǎn)和技巧[15]；⑤對(duì)靜脈血的判斷有失誤；⑥在導(dǎo)引鋼絲的置入與拔出時(shí)無親韌性；⑦鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)難度較大，醫(yī)務(wù)工作者的心理素質(zhì)欠佳[16]，穿刺時(shí)不夠鎮(zhèn)靜和冷靜，從而影響穿刺的成功率。因此，在穿刺過程中應(yīng)對(duì)上述方面多加注意，此外，穿刺前向患者說明正確體位的重要性和穿刺的必要性，緩解患者的緊張情緒，爭得患者的配合，對(duì)穿刺成功也至關(guān)重要。

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