錯覺在精神科的地位

張心保

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錯覺在精神科的地位

張心保

本文將錯覺按正常和病理性分類，按感官分類，按錯認(rèn)性質(zhì)分類，對錯覺做了鑒別診斷，并描述了幻想性錯覺和恐怖性錯視。

錯覺冒充者綜合征(Capgras綜合征)弗雷格利妄想綜合征(Fregoli綜合征)鑒別診斷

錯覺中的“錯”是“錯誤”，“覺”是“知覺”，錯覺就是錯誤的知覺，即把一事物錯誤地知覺成另一事物，當(dāng)時無自知力。例如，患者把一堆豇豆(一事物)看成是許多蛇(另一事物)。又如，患者把笑聲(一事物)聽成風(fēng)聲(另一事物)。

1 按正常和病理性分類

錯覺分正常性和病理性，精神科門診每320位患者才有1位有病理性錯覺，發(fā)生率0.3%。

1.1 正常性錯覺特點(diǎn):正常性錯覺的引發(fā)原因多為偶發(fā)性或一過性，如環(huán)境嘈雜、昏暗，故正常性錯覺也為偶發(fā)性或一過性，即使引發(fā)原因長期存在，如聽力減退或視力減退，經(jīng)常導(dǎo)致正常性錯覺，但一經(jīng)提醒，馬上就知道是“聽錯了”或“看錯了”。

1.1.1 錯聽例如，甲說，“你快來看看秋瑾的相片?！币掖?“蚯蚓有什么看頭?活蚯蚓我都看過呢!”引發(fā)原因一是嘈雜環(huán)境可干擾對聲音的辨別，易引發(fā)錯聽，如在機(jī)器的噪聲中易聽錯話;二是聽力減退導(dǎo)致聲音的辨別力減退，易引發(fā)錯聽，如神經(jīng)性耳聾老人易聽錯話;三是聽覺中樞整合功能低下，如過度疲勞或處于催眠位相，易引發(fā)錯聽;四是高度注意集中別處或注意迅速切換，因負(fù)誘導(dǎo)而抑制聽覺中樞，易引起錯聽;五是過度期待狀態(tài)，如過度盼望或過度恐懼，易引發(fā)錯聽。

1.1.2 錯視例如，一個人沿著漆黑的路走，可能把一個無害的陰影錯視為一個有威脅性的攻擊者。引發(fā)原因一是昏暗環(huán)境導(dǎo)致視物不清，易引發(fā)錯視;二是視力減退導(dǎo)致視物不清，易引發(fā)錯視;三是視覺中樞整合功能低下，如過度疲勞或處于催眠位相，易引發(fā)錯視;四是高度注意集中別處或注意迅速切換，因負(fù)誘導(dǎo)而抑制視覺中樞，易引發(fā)錯視;五是過度期待狀態(tài)，如過度盼望或過度恐懼，易引發(fā)錯視。

1.2 病理性錯覺特點(diǎn):在皮質(zhì)功能低下的一段時間內(nèi)，病理性錯覺可反復(fù)發(fā)作，例如，32歲的精神分裂癥男性經(jīng)常聽錯，早上聽媽媽講“吃錯藥了”，晚上媽媽證實(shí)講的是“沒有吃藥”。病種:病理性錯覺可見于精神分裂癥、譫妄、癡呆和應(yīng)激相關(guān)障礙。

1.2.1 皮質(zhì)功能低下譫妄或精神分裂癥時視、聽覺中樞功能低下，易引發(fā)錯視或錯聽，例如當(dāng)精神分裂癥患者聽到談話中有的詞類似自己的名字時，她相信別人正在說她的名字(錯聽)，在談?wù)撍?牽連觀念)。又如55歲的急性躁狂女性，丈夫躺在床上兩腳互搓，患者將丈夫的大拇趾看成蛇頭(錯視)。

1.2.2 高度期待狀態(tài)應(yīng)激相關(guān)障礙時對親人過度盼望，恐怖癥時對恐怖對象的過度害怕，易引發(fā)錯視或錯聽。

1.2.3 遺忘因?yàn)檫z忘，患者對原來認(rèn)識的現(xiàn)在不認(rèn)識，不認(rèn)識只有亂猜，引起錯認(rèn)(即錯視)。例如89歲的阿爾茨海默病女性，家人給她請一名護(hù)工照顧她，她說護(hù)工偷她衣服，明明衣服就在面前，她說被人偷走了，這不是她的衣服(錯視);自己住養(yǎng)老院，出門由護(hù)工跟著，患者把護(hù)工看成自己的女兒(錯視)。

1.3 分析(1)感覺不清迫使猜:當(dāng)感覺刺激減弱或視、聽功能減退時，個體整合這些不清晰信息時，要借助既有知識，帶猜。感覺清晰度越低，需要猜的比例越大，猜錯的可能性越大，出現(xiàn)錯覺的幾率越高，故“兩不”(聽不清、看不清)是錯覺的易感因素。(2)情感太強(qiáng)促進(jìn)猜:當(dāng)盼望或恐懼時，腦中盼望或恐懼的表象居先占地位，一旦感覺不清晰，最容易猜到的是盼望或恐懼的對象，故情感太強(qiáng)是錯覺的易感因素。(3)皮質(zhì)功能低下用猜來代償:譫妄和精神分裂癥時視、聽中樞功能低下，對視、聽感覺的整合能力低下，只有用猜來代償，易引發(fā)錯覺。(4)既往知識對錯覺內(nèi)容的影響:患者如將甲錯聽為乙，則以前一定知道乙，如將“拉面”聽成“大便”，則一定知道“大便”是什么意思，即錯覺是將外界事物的聽、視感知與腦中熟悉的知識錯誤接通，唯有冒充者綜合征(Capgras綜合征)例外。(5)與人物定向障礙的關(guān)系:如果看到人物甲，不認(rèn)識甲是誰，不能說是錯視，而將人物甲看成人物乙，才是錯視。人物定向障礙包括不認(rèn)識人和錯視人。癡呆患者這兩種情況都有，例如，90歲癡呆女性，一月前服催眠藥后不慎跌成左股骨頸骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后出現(xiàn)幻覺、譫語(疼痛性譫妄)，不認(rèn)識身邊所有的人，偶爾把自己的女兒稱為姑姑(錯視)。

2 按感官分類

病理性錯覺按感官分為錯視和錯聽。

2.1 錯視精神科門診每390位患者才有1位出現(xiàn)病例性錯視，發(fā)生率0.26%。如果光線明亮，視力正常，錯視持續(xù)十幾分鐘以上，經(jīng)提醒仍不能立即糾正，則病理意義較大。72歲的精神分裂癥女性，病程50年，無明顯癡呆，在小區(qū)里散步，看到到處都是她上中專時的同學(xué)，甚至40歲的人，也認(rèn)為是她同學(xué)，還對人家講，你是我同學(xué)。一天上午外出回來，對丈夫說，前國家領(lǐng)導(dǎo)人在小區(qū)門口賣稀飯，我還幫他洗碗。如果錯視為一過性，且反復(fù)出現(xiàn)，也有病理意義，譫妄、精神分裂癥的皮質(zhì)功能時低時正常，錯視就時有時無。例如，患者在黑暗的樓道里偶見黑影一閃，再定睛，看不見了。又如，患者開始把狗叫聽成女孩的聲音，以后逐漸緩過來，聽清是狗叫聲。

2.2 錯聽精神科門診每1 950位患者才有1位有病理性錯聽，發(fā)生率0.05%。例如23歲的精神分裂癥女性，說我和家人都聽到鄰居說話，其中有一句，家人聽到的是正確內(nèi)容，我聽到的卻是講我的另一句(錯聽)。

3 按錯認(rèn)性質(zhì)分類

錯認(rèn)就是錯覺，主要是指錯視，有兩種特殊的錯認(rèn):(1)卡普格瑞斯/冒充者綜合征(Capgras綜合征):是將熟人錯認(rèn)作生人，這不同于一般的錯視，一般的錯視結(jié)論是患者熟悉的內(nèi)容，而它的錯視結(jié)論是患者陌生的內(nèi)容。(2)弗雷格利妄想綜合征(Fregoli綜合征):是將生人錯認(rèn)作熟人。

3.1Capgras綜合征我們在精神科門診能見到的病理性錯覺率為0.3%，可是Capgras綜合征作為錯覺的一種，國外報(bào)告，在精神分裂癥的Caggras綜合征率就高達(dá)15%，阿爾茨海默病的Capgras綜合征率就高達(dá)2%～30%。這可能與我們平時門診發(fā)掘不深有關(guān)。

3.1.1 組成Capgras綜合征是由熟悉變陌生的錯認(rèn)和被害妄想兩部分組成，例如，30歲的精神分裂癥女性，問媽媽，“你到我家干嗎?你是假媽媽(錯認(rèn))，來害我的(被害妄想)。”尚未充分發(fā)展的Capgras綜合征可能只有錯認(rèn)，沒有被害妄想。例如，20歲的精神分裂癥女性，突然感到全家人都死了，所以哭，“當(dāng)時我看到我媽媽像是我不認(rèn)識的人，父母的臉和身子沒有變，但變的陌生了，被人替換了，被誰替換，我也不知道(錯認(rèn))。我哭后，父母的真靈魂又回來了。”

3.1.2 不穩(wěn)定Capgras綜合征患者可以時而錯認(rèn)，時而緩解，說明疾病時而失代償，時而能代償。例如，30歲的精神分裂癥女性，有時說媽媽是代理媽媽，叫媽媽滾(錯認(rèn)發(fā)作);有時再問，又說你是×××(母親的姓名，錯認(rèn)緩解)。

3.1.3 廣義的錯認(rèn)Capgras綜合征狹義的錯認(rèn)是熟人的外貌變陌生，廣義的錯認(rèn)包括:(1)熟人的人格變陌生:例如，女患者感到她女兒心理身份已改變，盡管她的軀體外貌無改變。(2)錯認(rèn)環(huán)境:患者感到他家的外在形式變化了，而看得見的變化卻一點(diǎn)也沒有。一患者說，他的家實(shí)際不是他真正的家，盡管他認(rèn)為，許多裝飾品和床邊物品都是原物。另一患者說，他真正的家與現(xiàn)在的家是“雙胞胎”。(3)財(cái)產(chǎn)變陌生:例如，40歲精神分裂癥女性，感到她的財(cái)產(chǎn)被類似但不同的東西所置換，上述那位癡呆女性說，眼前衣服不是她的衣服，就是財(cái)產(chǎn)變陌生。(4)自身肢體變陌生:又稱自身失認(rèn)(Asomatognosia)，患者把他的部分肢體錯認(rèn)作不是他的，例如，右半球損害引起左偏癱的患者否認(rèn)左上肢是自己的，說，“左上肢應(yīng)該是我的肢體，但其實(shí)不是。”“是一件生銹的機(jī)械?！薄笆俏宜廊フ煞虻氖?。”“是正在檢查醫(yī)生的肢體?！?/p>

3.1.4 右半球損害學(xué)說Capgras綜合征患者的右半球比左半球損害頻度傾向?yàn)楦?32%:7%)。當(dāng)右半球損害時，表現(xiàn)依次為患者對配偶不能引起適當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)、熟悉性下降、陌生感上升、錯認(rèn)，左半球推斷該配偶是被一個騙子替代了，引起被害妄想。

3.1.5 聯(lián)系中斷學(xué)說(1)右額-邊緣中斷:右額深部損害導(dǎo)致它與顳葉和邊緣區(qū)的聯(lián)系中斷，引起對人物和地點(diǎn)缺乏情感反應(yīng)，表次依次為熟悉性下降、陌生感上升、錯認(rèn)、妄想、Capgras綜合征。(2)枕葉-邊緣中斷:視覺皮質(zhì)發(fā)出背側(cè)通路，經(jīng)頂下小葉投射至邊緣系統(tǒng)，引起充滿情感的認(rèn)知，當(dāng)背側(cè)通路中斷時，認(rèn)知依然清晰，但不引起情感反應(yīng)，表現(xiàn)依次為熟悉性下降，陌生感上升、錯認(rèn)、妄想、Capgras綜合征。(3)顳葉-邊緣中斷:當(dāng)顳下皮質(zhì)與邊緣系統(tǒng)的杏仁核聯(lián)系中斷時，患者雖能準(zhǔn)確識別面部，但體驗(yàn)不到相應(yīng)情感，表現(xiàn)依次為熟悉性下降、陌生感上升、錯認(rèn)、妄想、Capgras綜合征。

3.2Fregoli綜合征

3.2.1 組成Fregoli綜合征是由陌生變熟悉的錯認(rèn)和妄想組成，例如，31歲的精神分裂癥女性，說自己的對象是體育名將T先生(鐘情妄想)，說病房里三位男護(hù)士和兩位醫(yī)生都是T先生(錯認(rèn))。又如，31歲的精神分裂癥女性，一次上公共汽車，人家無意中擠了她，她認(rèn)為人家是有意擠她(被害妄想)，與人家發(fā)生沖突，被抓了一下，錯認(rèn)那人是她親戚(錯認(rèn))，媽媽說不可能，她給媽一個耳光。尚未充分發(fā)展的Fregoli綜合征可能只有錯認(rèn)，沒有妄想。例如，31歲的精神分裂癥女性，說是好像看過Y醫(yī)生，在百家講壇上看過，是W教授(錯認(rèn))。又如，32歲的精神分裂癥男性，對別人說，我小時候認(rèn)識過你，其實(shí)不認(rèn)識。

3.2.2 不穩(wěn)定Fregoli綜合征可以時而錯認(rèn)，時而緩解，說明疾病時而失代償，時而能代償，例如，該患者以前與M先生談過對象，后來母親跟M先生說患者有病，M先生不理患者了，并與患者吵過架，患者前天在肯德基看到一陌生男人，錯認(rèn)為M先生，向他吐口水，然后掉頭就下樓(錯認(rèn)發(fā)作)，那男的跟下樓來，抓住患者，要她給個說法，患者說:“認(rèn)錯了，對不起(錯認(rèn)緩解)”。母親解釋患者有病，那男的才放手。

3.2.3 易漏檢Fregoli綜合征經(jīng)常在臨床中漏檢，上述那位癡呆女性把護(hù)工看成自己的女兒;72歲的患者見到40歲的陌生人也認(rèn)為是她中專時的同學(xué)，把陌生人誤認(rèn)為前國家領(lǐng)導(dǎo)人，都是Fregoli綜合征。

4 鑒別

4.1 感知綜合障礙感知綜合障礙是對客觀存在事物的多個個別屬性整合成型，得出的知覺感受總體是正確的，即不會把一事物知覺成另一事物，只是對該事物的某一個別屬性感知不正確。如患者把許多豇豆看成是藍(lán)色的(豇豆還是豇豆，只是把顏色這一個別屬性變成藍(lán)色而已)。相反，錯視是把客觀存在的事物看成另一事物。如患者把豇豆看成蛇。有時，識別難度會增大，例如，患者將女人的聲音聽成老人的聲音，雖然也是聲音這一個別屬性感知不正確，但已將一事物(女人聲)感知成另一事物(老人聲)，屬錯聽。

4.2 幻視幻視是看到當(dāng)時客觀不存在的事物，如面前沒有豇豆，患者卻看到了豇豆;而錯視是把當(dāng)時客觀存在的事物看成另一事物，如把豇豆看成蛇。醫(yī)生多是事后追問患者，事發(fā)當(dāng)時如果沒有旁證，有時無法確認(rèn)是錯視還是幻視。例如，22歲的躁狂發(fā)作女性，說自己來看病的路上看到觀世音菩薩，觀世音的額眉間有一個紅點(diǎn)。如果在路上看到一位印度女性額眉間有一個紅點(diǎn)，把她認(rèn)作是觀世音菩薩，那是錯視;如果在路上憑空看到觀世音菩薩，則是幻視?？墒?，患者本人不可能告訴你是碰到印度女人還是憑空看到，因?yàn)樗麑﹀e視或幻視均無自知力。又如，居喪者可能一過性“看到已死去的親人”。如果在無人背景下(如自家臥室)看見，是幻視，如果在有人背景下(如路上)看見，則可能是錯視，也可能是幻視。

4.3 機(jī)能性幻聽機(jī)能性幻聽是現(xiàn)實(shí)刺激與幻聽不重疊，能分開;而錯聽是現(xiàn)實(shí)刺激與錯聽重疊在一起，不能分開。例如，樓上鄰居講“停電”，患者在聽到“停電”兩字的同時，同時又憑空聽到“福建”兩字，這是機(jī)能性幻聽;相反，如果患者把“停電”直接聽成“福建”，則是錯聽。

4.4 妄想錯視是把一個人看成另一個人，例如，把身邊的人看成是他久未見面的老同學(xué);妄想并未認(rèn)錯人，只是對旁人的言行賦予特殊的解釋，認(rèn)為他們的一言一行都是針對自己的。簡言之，錯視是看錯，妄想是解釋錯。有時一個癥狀中既是錯視又有妄想，例如，19歲的精神分裂癥女性，看到班主任變美女(錯視)，來迷惑自己(被害妄想)。

4.5 解釋錯錯視是看錯，正常人的解釋錯是對正常知覺進(jìn)行錯誤的解釋。例如，每天看見太陽東邊升，西邊落，并沒有看錯，但由此得出太陽繞著地球轉(zhuǎn)，這是解釋錯誤。又如，看到鐵軌的兩軌間距離近寬遠(yuǎn)窄，并沒有看錯，但由此得出兩軌間的距離遠(yuǎn)處比近處窄，那是解釋錯誤。錯聽是聽錯，而正常人的解釋錯是聽到的言語沒有錯，只是對這個言語進(jìn)行錯誤的理解，例如，一外國女性中文不夠好，與中國男性談對象，一次在電話里問男性在做什么，男性說，正在陪外婆吃飯，該女性理解為“他還有其他老婆啊。”

4.6 重聽如果將“拉面”聽成“拉棉”，從而問“拉棉”是什么意思，是沒有聽懂，還停留在感覺層面，沒有進(jìn)入知覺，不是錯聽，而是重聽。

5 幻想性錯覺

幻想性錯覺是有意識地把原事物想像成另一事物，患者當(dāng)時意識到原事物是什么，只是通過自己的想像，把該事物想像成與原事物完全不同的另一事物。例如，患者看到墻上的污漬，他當(dāng)時明知那是污漬，卻把它想像成動物的圖案。由于是通過自己的想像，而自己的想像常伴情感性，故通過這種錯覺可看出他的主觀取向。例如，女患者有手淫行為，看到火車、杯子，覺得像男性生殖器官。由于是通過自己的想像，所以自己想像出來的事物應(yīng)當(dāng)是他熟悉的事物，例如，患者看到圖畫上的建筑，說像骨灰盒。他一定是見過骨灰盒才能想得出來。

5.1 分類幻想性錯覺可分為幻想性錯視、幻想性錯聽和幻想性錯觸。但后兩者較罕見，三者之比是4∶1∶1。

5.1.1 幻想性錯視例如，父親帶回一大包食物，女患者把這個大包想像成大蜘蛛，心里在解釋，嘴上在哼:“不是蜘蛛是食物，不是蜘蛛是食物?！庇秩?，男患者看到汽車的頭燈，想像成自己暗戀者的眼睛;看到汽車的外貌，想像成暗戀者的表情，各種汽車反映了暗戀者的各種表情。再如，患者看著鏡子，把他的頭想像成豬頭。

5.1.2 幻想性錯聽例如，風(fēng)吹的樹葉嘩嘩直響，女患者把這種聲響想像成“我愛他”的聲音;想到自己有胡子，把媽媽的呼吸聲想像成:“你是、你是”的聲音。5.1.3幻想性錯觸例如，男患者說，我家有床很軟的被子，我蓋這床被子時，把它想像成女生的身體，自己知道那是被子。

5.2 鑒別幻想性錯覺在當(dāng)時能意識到原事物是什么，而錯覺在當(dāng)時不知道原事物是什么;幻想性錯覺對原事物的知覺沒有錯誤，而錯覺對原事物的知覺有錯誤;幻想性錯覺的發(fā)作和終止是自愿的，而錯覺的發(fā)作和終止不是自愿的。

5.3 討論幻想性錯覺這個叫法就有問題，首先，錯覺是將一事物感知成另一事物，而幻想性錯覺的本質(zhì)應(yīng)當(dāng)是“錯覺”，但它對事物的感知并沒有錯誤，故本質(zhì)上不是錯覺，而是知覺;其次，幻想性錯覺是把知覺到的事物幻想成另一事物，所以本質(zhì)上是“幻想”，為區(qū)別于不依賴知覺的幻想，故把幻想性錯覺稱為“知覺性幻想”更適合。

6 恐怖性錯視

我們杜撰恐怖性錯視這一術(shù)語，是指患者對事物的知覺是正確的，只是因?yàn)檫^于恐怖，所以對與恐怖對象有某一相同屬性的事物感到害怕，例如，因?yàn)榕禄?，所以把自己紅色羽絨衣也扔了;因?yàn)榕卵廴?，見到紅漆也躲避;一朝遭蛇咬，十年怕井繩。

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