重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式的實(shí)踐與探索*

栗克清 張?jiān)剖?張勇 祝杏超

重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式的實(shí)踐與探索*

栗克清1張?jiān)剖?張勇1祝杏超2

目的通過分析重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化管理運(yùn)行模式的成效，提出改進(jìn)建議。方法采用資料復(fù)習(xí)，定性訪談等方法對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、患者家屬、社區(qū)干部和精神科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果在示范區(qū)內(nèi)，重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式初步形成。多專業(yè)合作的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)逐步形成。社會效益顯著，患者及其家屬滿意度增高。結(jié)論重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式有助于重性精神疾病患者社會功能的恢復(fù)，對社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展產(chǎn)生了積極影響。

重性精神疾病社區(qū)防治管理模式

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，1990年全世界致殘的十大病因中包括5種精神疾病，即單相抑郁、酒精濫用、雙相情感障礙(躁狂抑郁癥)、精神分裂癥和強(qiáng)迫癥，其中雙相情感障礙和精神分裂癥屬于重性精神疾?。?］。1993年7個(gè)地區(qū)的流調(diào)顯示，我國重性精神疾病患者人數(shù)約1 600萬［2］。2002年，WHO公布，精神疾病在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，占全部疾病總傷殘調(diào)整生命年(DALYs)的17.5%，預(yù)計(jì)到2020年將上升到疾病總負(fù)擔(dān)的1/4［3］。國際合作研究估計(jì)，我國1990年精神分裂癥的治療率僅為30%左右。如何對重性精神疾病進(jìn)行積極有效的防治，是全社會共同關(guān)注的問題。2004年始，精神衛(wèi)生被納入公共衛(wèi)生領(lǐng)域，成為中國政府改善農(nóng)村和城市初級衛(wèi)生保健的優(yōu)先領(lǐng)域［4，5］。河北省清苑縣作為首批中央補(bǔ)助地方經(jīng)費(fèi)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(簡稱“686項(xiàng)目”)的60個(gè)示范區(qū)之一，通過7年的工作實(shí)踐，精神衛(wèi)生服務(wù)工作取得了較好效果，醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式初見端倪［6］，取得了很好的效果，現(xiàn)將做法和體會總結(jié)如下。

1 推行醫(yī)院社區(qū)一體化具體做法

在一體化服務(wù)實(shí)施過程中，注重做到三個(gè)結(jié)合:一是與有關(guān)職能部門相結(jié)合，形成合力，按照部門分工，完善聯(lián)動機(jī)制，必要時(shí)多個(gè)部門聯(lián)合行動;二是與公共衛(wèi)生項(xiàng)目相結(jié)合，按照省衛(wèi)生廳關(guān)于公共衛(wèi)生項(xiàng)目費(fèi)用經(jīng)費(fèi)要求，認(rèn)真落實(shí)專款專用，使此項(xiàng)工作做到有人干事、有錢辦事、能辦成事，及時(shí)從精神和物質(zhì)方面鼓勵(lì)專項(xiàng)工作者;三是與三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)相結(jié)合，探討在現(xiàn)有條件下開展精神衛(wèi)生防治工作的新模式。具體概括為以下4個(gè)方面:

1.1 強(qiáng)化組織抓保障清苑縣采取政府主導(dǎo)的方式推行一體化服務(wù)模式，成立以主管縣長為組長的精神衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全縣重性精神疾病一體化管理。在實(shí)際工作中，逐漸摸索，建立健全了《精神藥品安全管理發(fā)放制度》、《重性精神病人管理聯(lián)系人制度》、《精神病人上報(bào)制度》、《轉(zhuǎn)診接診制度》、《鄉(xiāng)醫(yī)培訓(xùn)考核制度》等一系列規(guī)章制度。

1.2 完善網(wǎng)絡(luò)抓管理一是構(gòu)建了縣政府→鄉(xiāng)政府→村委會三級行政管理網(wǎng)絡(luò)，具體負(fù)責(zé)重性精神疾病防治的組織協(xié)調(diào)。二是構(gòu)建了縣衛(wèi)生局→鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院→村衛(wèi)生所三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)，整體工作由衛(wèi)生局組織，省、市級精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生具體實(shí)施。在此基礎(chǔ)上，重點(diǎn)開展以下幾項(xiàng)工作:一是加強(qiáng)重性精神疾病患者的摸底調(diào)查，建立重性精神疾病患者健康檔案。二是加強(qiáng)管理，開展社區(qū)隨訪。在縣城層面，由居委會干部和社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)人員對原有患者進(jìn)行走訪、咨詢以及生活幫助，對具有肇事肇禍傾向的患者進(jìn)行定期隨訪，對免費(fèi)治療者定期發(fā)放口服藥以及注射藥物。在農(nóng)村層面，由村委會干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生對精神病患者家庭給予生活上的幫助，對需要住院的具有肇事肇禍傾向的患者給予配合，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)病患者。

1.3 強(qiáng)化培訓(xùn)抓提高首先，在工作開展過程中，對基層醫(yī)生、患者家屬和社區(qū)干部進(jìn)行了不同水平、不同角度、多形式、高頻率的培訓(xùn)，如舉辦的“社區(qū)干部心理衛(wèi)生知識培訓(xùn)班”、“個(gè)案管理員業(yè)務(wù)培訓(xùn)班”和集中座談、現(xiàn)場指導(dǎo)、當(dāng)面答疑等工作;其次，在培訓(xùn)內(nèi)容上，不僅注重專業(yè)知識的灌輸，還大力宣傳國家的精神衛(wèi)生政策，如《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008～2015年)》［7］、《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》［3］、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》［9］和《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012版)》;再次，在檔案材料上，對基層醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫定期指導(dǎo)，規(guī)范各種文件材料，使各種文件得到逐步規(guī)范和完善。在加強(qiáng)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生局組織項(xiàng)目辦管理人員對重點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院進(jìn)行督導(dǎo)，對于普查方式、登記內(nèi)容、建檔立卡、投藥、宣傳等方面逐一檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并責(zé)成鄉(xiāng)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生也要進(jìn)行相應(yīng)的督導(dǎo)和指導(dǎo)，對于發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)改正，對于不能解決技術(shù)問題及時(shí)邀請精神衛(wèi)生專家進(jìn)行指導(dǎo)。

1.4 加強(qiáng)協(xié)調(diào)抓全面由精神衛(wèi)生工作的特殊性，在普查、登記及后續(xù)管理工作等方面涉及多個(gè)部門，為確保工作的順利開展，衛(wèi)生行政部門需加強(qiáng)與公安、婦聯(lián)、民政、殘聯(lián)及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的溝通協(xié)調(diào)，聯(lián)查聯(lián)動，按照各自職能，共同完成對精神病患者的解鎖、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療和宣傳等一系列工作。

2 多功能團(tuán)隊(duì)的管理和運(yùn)行

考慮到清苑縣尚無精神衛(wèi)生?？茩C(jī)構(gòu)，為解決醫(yī)院及社區(qū)中從事重性精神疾病防治工作的人員配置不足、工作壓力較大、人員分工不明確的現(xiàn)狀，領(lǐng)導(dǎo)小組制定了《重性精神疾病管理治療基層人力資源發(fā)展計(jì)劃》，并于2010年8月成立了由精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、心理治療師、職業(yè)康復(fù)師、社工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、社康護(hù)士、村醫(yī)、村委會干部及患者家屬組成的社區(qū)管理治療組。各類專業(yè)技術(shù)人員按就近原則分區(qū)域管理，其主要職責(zé)為:對精神疾病防治責(zé)任區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上報(bào)的疑似患者進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷;到社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者狀況和處理社區(qū)管理的疑難患者;調(diào)整藥物治療方案;指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員開展患者個(gè)案管理。社區(qū)管理治療小組的成立，不但確實(shí)解決了農(nóng)村就醫(yī)難的問題，而且為新發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行早診斷、早治療提供了有力的條件，同時(shí)使患者病情控制在萌芽之中，最大限度降低精神病患者對社會、對家庭及自身的危害。

3 取得的成效

經(jīng)過7年來的努力，截止2011年底，清苑縣共建檔立卡2 237人，隨訪758人，免費(fèi)治療397人，給予住院補(bǔ)助56人次，實(shí)施解鎖3人，其診斷符合率100%，治療有效率85%，工作取得了明顯的成效，具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面:

3.1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)系更加緊密，醫(yī)院社區(qū)無縫化管理模式初步形成醫(yī)院與社區(qū)精神衛(wèi)生康復(fù)站緊密合作，分工負(fù)責(zé)，共同為精神病患者提供全面而方便的管理方案。這一模式的建立，極大程度地發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)療資源的作用，更好地貫徹精神病患者的社區(qū)管理［10］。

3.2 多專業(yè)合作的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)逐步形成

在精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部，由精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、心理治療師、社會工作者、職業(yè)治療師各種專業(yè)人才互相協(xié)作組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者需要提供服務(wù);在外部，精神衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與其他社會職能部門(如公安、民政、殘聯(lián)等)、初級衛(wèi)生保健部門(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)等組成合作伙伴關(guān)系，最大程度地為患者提供最佳服務(wù)。

3.3 強(qiáng)調(diào)以患者為中心的服務(wù)理念和以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)模式［11］通過增加精神衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、種類和數(shù)量，提高服務(wù)的可及性。精神衛(wèi)生工作者給患者提供服務(wù)時(shí)關(guān)注的不僅是患者的精神癥狀，還關(guān)注患者作為一個(gè)人的需求，讓患者在社區(qū)中不僅得到精神疾病的治療，還得到社交技巧和生活照顧等方面的康復(fù)訓(xùn)練，使得患者能夠最終回歸社會、回到工作崗位，重新獲得正常人的生活。此外，社區(qū)管理治療組借助網(wǎng)絡(luò)平臺，建立了“重性精神疾病防治QQ群”，除了發(fā)放收集工作信息、相互交流工作經(jīng)驗(yàn)外，更大的作用是為重性精神疾病患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，使患者能夠得到便捷、專業(yè)化的服務(wù)。

3.4 社會效益顯著，患者及其家屬滿意度增高通過對精神病患者的社區(qū)管理，減少了他們看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有肇事肇禍傾向的患者病情得到有效控制，降低了患者肇事肇禍率，使人民群眾財(cái)產(chǎn)、生命安全有了可靠保證，社會環(huán)境更加和諧，更加穩(wěn)定。

4 存在的問題及改進(jìn)措施

雖然在一體化管理過程中取得了一定的成績，但同時(shí)也存在精神衛(wèi)生專業(yè)人員缺乏、管理機(jī)制尚需進(jìn)一步完善等問題［12，13］，因此，以下幾方面工作有待于進(jìn)一步加強(qiáng):一是加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。加強(qiáng)與公安、殘聯(lián)、民政等之間的溝通與合作，多方爭取資金，建立慢性精神病患者托養(yǎng)站與社區(qū)慢性精神病患者康復(fù)站。二是完善工作機(jī)制。進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生考試考核制度，不斷提高基層醫(yī)生的精神衛(wèi)生專業(yè)素質(zhì)。同時(shí)健全激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，提高鄉(xiāng)醫(yī)的工作積極性。三是完善醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)隊(duì)伍，包括:精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、職業(yè)治療師，心理治療師、社會工作者等。針對醫(yī)院及社區(qū)防治人員絕對數(shù)量不足及人員配備不合理等問題，可采取正規(guī)培養(yǎng)和就地取材，遠(yuǎn)期規(guī)劃與近期培養(yǎng)相結(jié)合的方法，對原有缺少的行業(yè)如職業(yè)治療師一方面在醫(yī)學(xué)高等教育機(jī)構(gòu)增加專業(yè)設(shè)置，另一方面加大醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的力度及覆蓋面，促進(jìn)現(xiàn)有人員以轉(zhuǎn)崗或兼職的形式滿足目前的需求。如經(jīng)過一系列的培訓(xùn)及考核，在原有的護(hù)理人員中培養(yǎng)一批社區(qū)康復(fù)護(hù)士。四是建立監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制。對公安、衛(wèi)生、民政、財(cái)政、殘聯(lián)等部門從事社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的工作人員進(jìn)行表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對有隨訪任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級防治醫(yī)生根據(jù)服務(wù)人口數(shù)和地域特點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)貼，以保證人員的穩(wěn)定性和工作積極性，形成完善的協(xié)調(diào)的精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

總之，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已明確了健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的目標(biāo)［9］。重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式的探索正是積極響應(yīng)醫(yī)改號召，對醫(yī)改政策加以積極和創(chuàng)新應(yīng)用的成果之一。通過醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式改革，有效地提高了重性精神疾病患者的管理率和治療率，服務(wù)的內(nèi)容、種類、可及性均有明顯提高，患者的社會功能有了明顯改善。一體化管理模式必將進(jìn)一步推動基層精神衛(wèi)生體系建設(shè)，對社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展產(chǎn)生積極影響。

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