長(zhǎng)期住院老年患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

呂欣 趙靜 孫潔敏 厲朝喜

長(zhǎng)期住院老年患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素分析

呂欣 趙靜 孫潔敏 厲朝喜

目的 探討長(zhǎng)期住院老年患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為降低老年患者HAP的發(fā)病率和病死率提供依據(jù)。方法回顧性分析2010-10—2013-10內(nèi)科連續(xù)住院時(shí)間＞90d的107例老年患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)HAP發(fā)病率并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果（1）長(zhǎng)期住院老年患者HAP的發(fā)病率為33．64%。（2）多因素logistic回歸分析顯示，留置胃管、活動(dòng)受限、意識(shí)障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、使用抗菌藥物、制酸劑、糖皮質(zhì)激素、血漿白蛋白水平＜35g/L是長(zhǎng)期住院老年患者HAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論長(zhǎng)期住院老年患者HAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素眾多，有效控制HAP的發(fā)生需要綜合的防控措施。

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 老年患者 危險(xiǎn)因素

老年患者往往存在多種慢性基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)時(shí)間住院的情況下，肺炎發(fā)病率高，治療反應(yīng)差，預(yù)后不佳，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)。本研究采用回顧性分析方法，分析2010—2013年在我院內(nèi)科連續(xù)住院時(shí)間＞90d的老年患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）發(fā)病的危險(xiǎn)因素，為綜合防治老年患者HAP提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010-10—2013-10在我院內(nèi)科連續(xù)住院時(shí)間＞90d的老年患者（年齡≥65歲）的臨床資料，共入選患者107例，男72例，女35例；年齡74～100歲，平均（87.9±5.4）歲；其中HAP患者36例。HAP的診斷依據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)制定的HAP的診治指南[1]。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法，選取2～3位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)患者原始病歷記錄逐份進(jìn)行查閱，記錄患者的基本情況、基礎(chǔ)疾病、治療措施、實(shí)驗(yàn)室和其他相關(guān)輔助檢查，以及住院期間的其他易感因素。HAP的易感因素選取一般資料中的性別、年齡、意識(shí)障礙、活動(dòng)受限（多數(shù)時(shí)間臥床）、血漿白蛋白水平＜35g/L。慢性基礎(chǔ)疾病選取糖尿病、結(jié)構(gòu)性肺病（包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥）、心功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òX梗死、帕金森病、阿爾茨海默?。┑取Ｖ委煷胧┯涗洶ㄊ褂弥扑釀?、90d內(nèi)使用抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于潑尼松＞5mg/d，連續(xù)使用＞10 d）、留置胃管、手術(shù)治療等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。先用χ2檢驗(yàn)行單因素分析，篩選出潛在的危險(xiǎn)因素，再將篩選出的因素行多因素logistic回歸分析，以確定老年患者HAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 老年患者HAP發(fā)病率和病死率概況 107例長(zhǎng)期住院老年患者中HAP患者36例，HAP發(fā)病率為33.64%。HAP患者中11例死亡，粗病死率為30.56%。

2.2 老年患者HAP發(fā)病危險(xiǎn)因素的單因素分析 意識(shí)障礙、活動(dòng)受限、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、使用制酸劑、90d內(nèi)使用抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、血漿白蛋白水平＜35g/L、留置胃管等是長(zhǎng)期住院老年患者HAP發(fā)病的可能危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），老年患者HAP發(fā)病率及危險(xiǎn)因素見(jiàn)表1。

2.3 老年患者HAP發(fā)病危險(xiǎn)因素的多因素分析 將篩選出的13個(gè)變量作為自變量，以HAP發(fā)生為因變量，行多因素logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。長(zhǎng)期住院老年患者HAP發(fā)病的危險(xiǎn)因素中，留置胃管的危險(xiǎn)性最高，其余依次為活動(dòng)受限、阿爾茨海默病、使用抗菌藥物、腦梗死、帕金森病、使用糖皮質(zhì)激素、意識(shí)障礙、使用制酸劑、血漿白蛋白水平＜35g/L等。

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)不斷老齡化，老年患者住院比例不斷上升，以北京醫(yī)院為例，2010年的所有住院患者中，＞65歲的老年患者占38.30%。鄧至等[2]的研究顯示，我國(guó)上海地區(qū)老年人HAP的發(fā)病率達(dá)4.81%，入住ICU的老年人HAP發(fā)病率更高達(dá)21.43%。本研究選取的住院時(shí)間＞90d的老年患者HAP的感染率為33.64%，發(fā)病率遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)HAP總體發(fā)病率，提示長(zhǎng)期住院的老年患者是HAP的極高危人群。HAP的感染途徑包括病房周?chē)沫h(huán)境，水、空氣、醫(yī)療器械等，病原微生物也可在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播。住院時(shí)間延長(zhǎng)，接觸致病菌及多重耐藥菌的頻度增加，使患者發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)倍增。

本研究經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，留置胃管、意識(shí)障礙、活動(dòng)受限、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òX梗死、帕金森病、阿爾茨海默病等）、使用制酸劑、使用抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、血漿白蛋白水平＜35g/L是老年患者HAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中留置胃管的危險(xiǎn)性最高，OR值達(dá)17.065。患有腦梗死、帕金森病、阿爾茨海默病等疾病的老年患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，吞咽功能減退，咳嗽反射差，容易發(fā)生誤吸，發(fā)生HAP的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。對(duì)于此類(lèi)老年患者，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，盡早開(kāi)始吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練。吞咽功能喪失的患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以避免因胃腸外營(yíng)養(yǎng)引起的小腸纖毛喪失、腸道內(nèi)細(xì)菌移位、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染等危險(xiǎn)。但長(zhǎng)期留置胃管會(huì)導(dǎo)致口咽部分泌物滯留，胃內(nèi)定植細(xì)菌增加，細(xì)菌沿胃管逆行進(jìn)入口咽部，再下行進(jìn)入肺組織發(fā)生感染[3]，加大HAP發(fā)生的機(jī)會(huì)。需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的老年患者，平臥位引起誤吸的可能性大，盡量選用45°半臥位；也可以選擇留置鼻空腸管、持續(xù)營(yíng)養(yǎng)液泵入的喂養(yǎng)方式；或行經(jīng)皮微創(chuàng)胃造瘺術(shù)。另外口腔局部消毒能夠明顯減少口咽部定植細(xì)菌的數(shù)量，進(jìn)而減少HAP的發(fā)生。

表1 老年患者HAP發(fā)病率及危險(xiǎn)因素

本研究中內(nèi)科病房的老年患者因衰老及多種基礎(chǔ)疾病，臥床率達(dá)25.23%，活動(dòng)受限的OR值達(dá)15.601。衰老引發(fā)的肺部生理性變化包括：彈性回縮力、胸廓順應(yīng)性下降，呼吸肌力量減弱及氣體滯留[4]。長(zhǎng)期臥床且意識(shí)障礙的老年患者由于活動(dòng)減少、胸廓活動(dòng)幅度變小、呼吸道纖毛活動(dòng)減弱、排痰能力下降，使呼吸道對(duì)細(xì)菌的抵抗力和清除率降低，更容易導(dǎo)致肺炎的發(fā)生。應(yīng)加強(qiáng)日常護(hù)理，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)排痰，減少患者誤吸的發(fā)生。

由于長(zhǎng)時(shí)間住院，老年患者住院期間可能發(fā)生除肺炎之外的其他院內(nèi)感染，本研究中有27.10%的老年患者90d內(nèi)使用過(guò)靜脈或口服抗生素，多因素分析證實(shí)抗生素的使用也是老年患者HAP的高危因素。靜脈抗生素的使用可增加耐藥菌定植及感染的機(jī)會(huì)，不恰當(dāng)?shù)厥褂每咕幬锸菍?dǎo)致多藥耐藥菌HAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素[5]。本組老年患者多為晚期HAP（指住院5 d或5d以后發(fā)生的肺炎），致病菌常為多藥耐藥菌，患者病死率高。由于老年患者免疫功能低下，發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加，使用抗生素時(shí)要根據(jù)細(xì)菌（血、痰）培養(yǎng)結(jié)果，早期使用敏感性高的窄譜抗菌藥物，避免濫用抗生素導(dǎo)致的致病菌多藥耐藥的發(fā)生。對(duì)于基礎(chǔ)疾病相對(duì)較少、平素體質(zhì)好的老年患者，可以盡量縮短抗生素的療程。糖皮質(zhì)激素的使用也是HAP的高危因素，對(duì)于激素?zé)o明顯依賴(lài)的患者應(yīng)盡量減少使用。一般認(rèn)為胃內(nèi)pH值升高、胃內(nèi)細(xì)菌繁殖、口咽部定植細(xì)菌下行移位可導(dǎo)致HAP。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)制酸劑的使用與HAP發(fā)病的相關(guān)性并不高，也有研究認(rèn)為，胃液中與肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌并不相同，質(zhì)子泵抑制劑只是增加了社區(qū)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，并沒(méi)有增加HAP的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)反而可以降低留置胃管患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究提示，性別（男）、糖尿病、結(jié)構(gòu)性肺病、心功能不全、手術(shù)治療對(duì)老年患者HAP的發(fā)病均無(wú)明顯影響，可能與本科糖尿病患者住院期間血糖控制均在較理想水平，慢性阻塞性肺疾病患者用藥較規(guī)范，高齡老年患者進(jìn)行手術(shù)治療的人數(shù)有限且擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備較充分等有關(guān)。

老年患者因免疫功能下降，往往同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，本身即為HAP的高發(fā)人群。本研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期住院老年患者HAP的危險(xiǎn)因素眾多，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，控制易感因素，對(duì)于降低HAP發(fā)病率，改善患者預(yù)后均有重要作用。

表2 老年患者HAP發(fā)病危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析

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[3]吳錫林,諸葛毅．老年患者醫(yī)院獲得性肺炎易患因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(9):2035-2039．

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Risk factors of hospital-acquired pneumonia in long-stay elderly patients

Objective To investigate the risk factors of hospital-acquired pneumonia(HAP)in long-stay elderly patients．MethodsThe clinical data of 107 patients over 65y hospitalized for＞90d during October 2010 to October 2013 were retrospectively reviewed．Risk factors were analyzed by univariate Pearson Chi-squared test and multivariable logistic regression．ResultsHAP occurred in 36 out of 107 cases with a infection rate of 33．64%．Multivariable logistic regression analysis with backward method found that insertion of nasogastric tube,supine position,depressed level of consciousness,nervous system diseases, administration of antibiotics,glucocorticoid or antacid,albumin＜35g/L were independent risk factors of HAP in the elderly patients．ConclusionThe risk factors of hospital-acquired pneumonia identified in this study may provide information of intervention measures for long-stay elderly patients．

Hospital-acquired pneumonia Elderly patients Risk factors

2014-04-22）

（本文編輯：胥昀）

浙江省衛(wèi)生廳一般平臺(tái)項(xiàng)目（2014KYA002）

310013 杭州，浙江醫(yī)院綜合病房二

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