右美托咪啶在高血壓腦出血患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

胡益嵐 湯崇輝 方戰(zhàn)艦 周江文

●藥物與臨床

右美托咪啶在高血壓腦出血患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

胡益嵐 湯崇輝 方戰(zhàn)艦 周江文

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebra1 hemorrhage，HICH）患者術(shù)后疼痛、躁動(dòng)、血壓波動(dòng)大是造成術(shù)后顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)原因，常導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[1]。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好，且無(wú)呼吸抑制作用。近年來(lái)，我院將右美托咪啶用于HICH患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-06我院收治的HICH患者70例。入選標(biāo)準(zhǔn):（1）根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)顱腦CT證實(shí)為高血壓腦出血；（2）患者的GCS評(píng)分≥5分；（3）初次CT示幕上血腫≥30m1；（4）患者年齡＞30歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確證據(jù)顯示出血是由于腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中所引起出血；（2）幕下腦出血或有腦室鑄形；（3）腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大，去腦強(qiáng)直者；（4）伴有嚴(yán)重的原發(fā)疾病或智力障礙；（5）排除術(shù)后再次大面積出血，行二次開(kāi)顱手術(shù)患者。其中術(shù)后應(yīng)用右美托咪啶35例（觀察組），男22例，女13例，年齡40～80（62.3± 9.7）歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）5～14（7.7±2.4）分。術(shù)后未用右美托咪啶35例（對(duì)照組），男20例，女15例，年齡42～79（63.8±10.2）歲；術(shù)前GCS 5～14（7.9± 2.5）分。兩組患者性別、年齡及術(shù)前GCS的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 患者均常規(guī)行額顳皮瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后硬膜下置顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀探頭（強(qiáng)生公司codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀），行持續(xù)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)。術(shù)后常規(guī)予控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、支持等治療。

1.3 給藥方案 觀察組在手術(shù)結(jié)束后予靜脈輸注右美托咪啶（濟(jì)南誠(chéng)匯雙達(dá)制藥公司產(chǎn)品）0.7μg/kg，并用微泵靜脈輸注右美托咪啶0.3μg/（kg·h），持續(xù)72h。對(duì)照組用微泵靜脈輸注安定0.1mg（/kg·h），根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)整劑量，持續(xù)72h，其他治療同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 在手術(shù)結(jié)束后即刻（T0）、術(shù)后6h（T1）、24h（T2）、72h（T3）采集外周靜脈血樣3m1，3 500r/min離心10min，取上清液存放于-80℃冰箱中，采用ELISA法測(cè)定血清IL-1β水平(試劑盒購(gòu)自杭州聯(lián)科生物有限公司)。記錄T0、T1、T2、T3時(shí)刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及相應(yīng)平均動(dòng)脈壓（MAP）和ICP值；術(shù)后6個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分進(jìn)行臨床療效分級(jí)。

1.5 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者躁動(dòng)程度及鎮(zhèn)靜效果,分?jǐn)?shù)與對(duì)應(yīng)具體臨床癥狀如下：1分，患者煩躁、不安靜；2分，患者清醒，安靜合作；3分，嗜睡，但能聽(tīng)從指令；4分，淺睡眠，但可迅速喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，呼叫無(wú)反應(yīng)。其中1分為鎮(zhèn)靜無(wú)效，2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.6 手術(shù)預(yù)后評(píng)估 術(shù)后6個(gè)月按日常生活能力（ADL）分級(jí)法評(píng)定：完全恢復(fù)日常生活自理1分，部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活2分，需人幫助扶拐可走3分，臥床但保持意識(shí)4分，植物生存或死亡5分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清IL-1β水平的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清IL-1β水平的比較（pg/ml）

由表1可見(jiàn)，觀察組T2、T3時(shí)刻的血清IL-1β水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較（分）

由表2可見(jiàn)，觀察組T1、T2、T3時(shí)刻術(shù)后即刻Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP的比較（mmHg）

由表3可見(jiàn)，觀察組各時(shí)點(diǎn)MAP均低于對(duì)照組，其中T1、T2、T3時(shí)刻顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)ICP值的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)ICP值的比較（cmH2O）

由表4可見(jiàn)，觀察組T2、T3時(shí)刻ICP值均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.5 兩組患者預(yù)后比較 術(shù)后6個(gè)月回訪，觀察組中完全恢復(fù)日常生活自理者8例，部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活者10例，需人幫助扶拐可走者10例，臥床但保持意識(shí)者5例，植物生存或死亡者2例；對(duì)照組中完全恢復(fù)日常生活自理者4例，部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活者6例，需人幫助扶拐可走11者例，臥床但保持意識(shí)者8例，植物生存或死亡者6例。觀察組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=430.0，P＜0.05）。

3 討論

HICH是具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的急性腦血管疾病。近年來(lái)，隨著外科開(kāi)顱血腫清除術(shù)的廣泛開(kāi)展，患者的生存率和生存質(zhì)量得到提高，預(yù)后得到改善[2]。盡管如此，HICH患者的預(yù)后仍較差，重殘者高達(dá)30%以上[3]。

已有的研究表明，多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞因子有關(guān)，目前認(rèn)為與腦水腫關(guān)系最密切的細(xì)胞因子主要是IL-1β[4]。IL-1β是炎癥反應(yīng)中的一個(gè)共同因子，其主要作用是參與T和B淋巴細(xì)胞的增殖和分化，參與炎癥反應(yīng)。它又是多形核白細(xì)胞的直接和間接化學(xué)趨化劑，在誘導(dǎo)黏附分子中起重要作用。IL-1β是水溶性多肽介質(zhì)，正常情況下不能通過(guò)血腦屏障（BBB），當(dāng)顱腦損傷或腦血管意外時(shí)可能通過(guò)BBB缺損區(qū)進(jìn)入腦內(nèi)，直接或間接作用于神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá)更多的細(xì)胞因子及細(xì)胞因子受體，引起細(xì)胞腫脹和變性，繼而釋放各種神經(jīng)毒性因子加重BBB和細(xì)胞膜損傷，產(chǎn)生和加重血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫[5]。

HICH患者術(shù)后疼痛、躁動(dòng)、血壓波動(dòng)大是造成患者術(shù)后顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)原因，顱內(nèi)壓的升高，容易引發(fā)腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯異常，腦局部供血不足，最終導(dǎo)致腦部缺血，往往造成不良后果[6]。如能在患者術(shù)后給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，不僅減輕了患者的痛苦，減少患者的不良應(yīng)激，也方便醫(yī)務(wù)人員的觀察和治療，從而有利于提高救治的成功率[7]。右美托咪定作為近年來(lái)一種新型高效的選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，靜脈用藥起效較快，能夠作用于藍(lán)斑和脊髓內(nèi)的突觸前膜和突觸后膜上的α2腎上腺素能受體，抑制相應(yīng)遞質(zhì)的釋放以達(dá)到抑制腎上腺能神經(jīng)元興奮的效果，從而通過(guò)內(nèi)源性促睡眠機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[8]。同時(shí)，它還能通過(guò)選擇性地對(duì)脊髓后角神經(jīng)元上的α2腎上腺素受體的作用，抑制P物質(zhì)的釋放和疼痛信號(hào)向大腦皮層的傳播，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。

本研究結(jié)果表明，在高血壓腦出血術(shù)后應(yīng)用右美托咪啶鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用良好，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯優(yōu)于未使用者，右美托咪啶組患者ICP值和MAP均低于未使用者；高血壓腦出血患者術(shù)后血清IL-1β水平明顯升高，使用右美托咪啶時(shí)血清IL-1β水平明顯降低。均提示右美托咪啶能夠在高血壓腦出血患者中起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可以穩(wěn)定血壓，減少術(shù)后應(yīng)激，并通過(guò)降低顱腦損傷患者IL-1β水平，抑制炎性反應(yīng)，從而減輕腦水腫，降低ICP，改善患者預(yù)后。

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2013-10-28）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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