撐開(kāi)截骨延長(zhǎng)治療脛骨上段內(nèi)翻4例

馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 董偉 葉晶

撐開(kāi)截骨延長(zhǎng)治療脛骨上段內(nèi)翻4例

馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 董偉 葉晶

兒童脛骨上端骨骺損傷繼發(fā)近端骨骺發(fā)育異常致脛骨近端內(nèi)翻、脛骨短縮臨床上時(shí)有發(fā)現(xiàn)，我們于2009—2012年采用脛骨上段截骨矯形延長(zhǎng)治療4例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組4例患者均為女性，年齡16～17歲；脛骨骨骺已完全閉合，均有明確外傷史，其中3例曾行脛骨近端骨骺分離術(shù)，脛骨近端內(nèi)翻15°～19°，無(wú)明顯前后成角畸形；脛骨平臺(tái)外側(cè)（最長(zhǎng)點(diǎn)）測(cè)量較健側(cè)短縮2.0～3.8cm，無(wú)明顯旋轉(zhuǎn)畸形，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與脛骨干力線(xiàn)正常。

1.2 手術(shù)方法 本組患者3例全麻、1例硬膜外麻醉，均采用脛骨上段干骺端截骨。麻醉成功后平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記脛骨內(nèi)側(cè)力線(xiàn)的體表位置，用直徑0.8mm克氏針從內(nèi)向外刺入膝關(guān)節(jié)腔定位，于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方1、3cm處鉆孔（與單邊多功能支架1、3孔相對(duì)），安裝固定螺釘；在脛骨中段以脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行線(xiàn)為基準(zhǔn)，在縱向內(nèi)側(cè)標(biāo)記直線(xiàn)上根據(jù)外固定支架的1、5孔位置鉆孔，安裝固定螺釘，完成后再檢查4枚螺釘確保在一條直線(xiàn)上。截骨平面定在脛骨結(jié)節(jié)下緣（確保不損傷髕韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)），取前內(nèi)側(cè)切口，縱向切開(kāi)3cm，剝離骨膜，截骨面與近端關(guān)節(jié)面平衡，2.0mm克氏針鉆孔，骨刀截骨，縫合骨膜，關(guān)閉切口，腓骨小頭部縱向切開(kāi)3cm，腓骨小頭與脛骨用2枚1.5mm克氏針固定，于干骺線(xiàn)部斜形直接用骨刀截骨，關(guān)閉切口，安裝單邊多功能外固定支架（張家港市悅來(lái)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），支架遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)成直線(xiàn)，近端關(guān)節(jié)調(diào)整至脛骨內(nèi)翻角度后固定。在下脛腓聯(lián)合上方約3cm處用2枚1.5mm克氏針經(jīng)皮固定脛腓骨。

1.3 術(shù)后處理 患者清醒后即開(kāi)始足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，手術(shù)前至術(shù)后24h使用抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后第3天開(kāi)始松開(kāi)多功能支架近端關(guān)節(jié)，每天大約按2°矯正內(nèi)成角，并適當(dāng)延長(zhǎng)支架，在糾正成角過(guò)程中為防止撐開(kāi)延長(zhǎng)發(fā)生脛骨力線(xiàn)改變，適當(dāng)將固定夾塊向脛骨靠攏，約9d完成矯正內(nèi)成角，攝X線(xiàn)片檢查糾正情況，確保完全糾正后更換為單邊骨延長(zhǎng)支架（江蘇百得醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），脛骨每天延長(zhǎng)1mm，分2次進(jìn)行。延長(zhǎng)期間每2周攝X線(xiàn)片1次，停止延長(zhǎng)后每月攝X線(xiàn)片1次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。撐開(kāi)延長(zhǎng)至30mm時(shí)休息3d，再繼續(xù)延長(zhǎng)。終止延長(zhǎng)長(zhǎng)度與健側(cè)相比短縮2mm（兒童發(fā)育過(guò)程中，病側(cè)股骨比健側(cè)略長(zhǎng)），停止延長(zhǎng)后帶架下地部分負(fù)重，約1.5個(gè)月骨痂生長(zhǎng)明顯后完全負(fù)重，管狀骨形成后支架動(dòng)力化，管狀骨成熟骨密度正常時(shí)拆外固定架（一般在停止延長(zhǎng)后7個(gè)月）。術(shù)后為預(yù)防釘孔感染，每日清除滲出物，95%乙醇滴釘?shù)?，保持局部干燥，同時(shí)注意使單邊骨延長(zhǎng)支架組件保持在有效工作位置。

1.4 療效分析 隨訪時(shí)對(duì)拆架后不少于5個(gè)月的患者，根據(jù)Lowa脛骨骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

本組4例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～36個(gè)月，延長(zhǎng)長(zhǎng)度在開(kāi)放截骨處為3.3～5.1cm，停止延長(zhǎng)后7個(gè)月拆除支架，無(wú)拆架后骨折發(fā)生；無(wú)明顯釘孔感染者；1例脛骨前1/3骨生長(zhǎng)不良，為預(yù)防外傷性骨折，予以植骨治療。根據(jù)Lowa脛骨骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，膝、踝關(guān)節(jié)評(píng)分均在96分以上。1例典型病例治療過(guò)程中所攝X線(xiàn)片如圖1-6。

圖2 術(shù)前正位力線(xiàn)改變

圖3 術(shù)后多功能支架固定

圖1 術(shù)前X線(xiàn)正側(cè)位片

圖4 成角糾正后更換為骨延長(zhǎng)支架

圖5 延長(zhǎng)完成骨痂生長(zhǎng)良好

圖6 拆架完成后

3 討論

以前治療脛骨上段內(nèi)翻畸形時(shí)，對(duì)脛骨短縮往往通過(guò)截骨，一次性外翻延長(zhǎng)，然后植骨內(nèi)固定，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且很難完全糾正肢體成角畸形和短縮。依據(jù)生物組織在持續(xù)牽引下細(xì)胞能分裂再生的Ilizarov理論[2-3]，我們?cè)O(shè)計(jì)了將畸形矯正和延長(zhǎng)一次完成的手術(shù)方案并且取得成功，體會(huì)如下：（1）選擇合適的支架。本組患者脛骨內(nèi)翻成角均在20°以?xún)?nèi)，單邊多功能外固定支架關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)傾斜角度最大為20°，符合本組患者治療的要求，故在糾正脛骨成角時(shí)選用單邊多功能外固定支架。但由于該支架關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié)，在延長(zhǎng)過(guò)程中可能發(fā)生成角，所以在延長(zhǎng)時(shí)改用單邊骨延長(zhǎng)支架，確保脛骨力線(xiàn)正常，有效防止成角發(fā)生。（2）手術(shù)操作時(shí)必須使4枚螺釘保持在一條直線(xiàn)上，在正位上位2枚螺釘必須與平臺(tái)關(guān)節(jié)面平衡，下位2枚螺釘必須與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平衡，否則術(shù)后可導(dǎo)致畸形，招致手術(shù)失敗。腓骨小頭必須與脛骨固定，否則在糾正脛骨成角和延長(zhǎng)過(guò)程中會(huì)造成上脛腓聯(lián)合失配，誘發(fā)后期疼痛。延長(zhǎng)部位遠(yuǎn)端由于脛腓聯(lián)合韌帶和脛腓骨間膜完整，防止脛腓骨遠(yuǎn)端移位能力較強(qiáng)，因此僅用2枚1.5mm克氏針固定即可。（3）為防止延長(zhǎng)時(shí)發(fā)生截骨端出血，我們將開(kāi)始延長(zhǎng)時(shí)間設(shè)在手術(shù)后第3天，此時(shí)截骨端出血已全部停止，在骨組織牽開(kāi)延長(zhǎng)時(shí)不會(huì)發(fā)生出血現(xiàn)象。（4）延長(zhǎng)速度以每天1mm，分2次進(jìn)行為佳，在糾正脛骨成角畸形時(shí)張開(kāi)內(nèi)側(cè)不能過(guò)快，否則容易造成骨生長(zhǎng)發(fā)育不良（本組有1例發(fā)生此情況，植骨治愈）。本組患者糾正脛骨成角后的延長(zhǎng)為所有組織的延長(zhǎng)，在持續(xù)牽引下組織的再生持續(xù)進(jìn)行，每天1mm分2次進(jìn)行延長(zhǎng)可以減少牽拉反應(yīng)，可有效防止延長(zhǎng)過(guò)快所致的骨不愈合。（5）適時(shí)攝X線(xiàn)片復(fù)查，防止異常情況發(fā)生。（6）早期功能鍛煉可以防止肌肉萎縮和保護(hù)關(guān)節(jié)功能。（7）注意預(yù)防釘孔感染。由于75%乙醇水分較多，乙醇揮發(fā)后易繼發(fā)感染，而95%乙醇短時(shí)濃度較高，開(kāi)始時(shí)雖能凝固細(xì)菌蛋白而降低殺菌效果，但隨著乙醇揮發(fā)，很快達(dá)到有效殺菌濃度，可有效防止感染。本組患者骨延長(zhǎng)時(shí)間較短，年齡較輕，未發(fā)生嚴(yán)重感染。

[1]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉．骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:271．

[2]Rozbruch S R,Weitzman A M,Watson J T,et al．Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method[J]．J Orthop Trauma,2006,20:197-205．

[3]Kabata T,Tsuchiya H,Sakurakichi K,et al．Reconstruction with distraction osteogenesis for juxta-articular nonunions with bone loss[J]．J Trauma,2005,58:1213-1222．

2014-03-25）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 臺(tái)州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科