綜合重癥監(jiān)護(hù)病房粘質(zhì)沙雷菌臨床分布與耐藥性變遷

汪曉波 吳建華 吳蓓蕾 尤榮開

綜合重癥監(jiān)護(hù)病房粘質(zhì)沙雷菌臨床分布與耐藥性變遷

汪曉波 吳建華 吳蓓蕾 尤榮開

粘質(zhì)沙雷菌是一種革蘭陰性或兼性厭氧桿菌，歸屬于腸桿菌科克雷伯菌族，在自然界廣泛存在[1]。它是一種條件致病菌，臨床標(biāo)本分離率低，以往不被人們重視。隨著綜合性重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的發(fā)展，大量具有高齡、免疫力低下、侵入性操作等高危因素的危重患者集中管理[2]，近年來該菌的分離率增加，且具有多重耐藥性，已成為ICU感染的重要條件致病菌之一[3]。為了解我院ICU粘質(zhì)沙雷菌感染的臨床分布和耐藥情況，筆者對(duì)粘質(zhì)沙雷菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及其細(xì)菌分布和耐藥性進(jìn)行分析，從而指導(dǎo)抗生素的合理選擇，為預(yù)防和控制醫(yī)院感染提供可靠的依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012-01—2013-12我院綜合ICU開放床位20張，送檢標(biāo)本9 763例，分離出細(xì)菌2 433株，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率24.9%，其中分離的粘質(zhì)沙雷菌134株，來自83例感染患者，男52例，女31例，平均年齡（64.7±21.6）歲。標(biāo)本種類有痰液、血液、尿液、腦脊液、氣管導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集方法 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》規(guī)范采集患者血、尿、痰、腦脊液、分泌物、導(dǎo)管頭等標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查。

1.2.2 菌種鑒定和藥敏方法 采用BD Phoenix_100微生物自動(dòng)鑒定系統(tǒng)鑒定和藥敏試驗(yàn)，BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀。送檢標(biāo)本完全按照規(guī)范執(zhí)行細(xì)菌接種、分離和培養(yǎng)。質(zhì)控菌株采用銅綠假單胞菌 ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 粘質(zhì)沙雷菌的分布情況 2012我院ICU年分離細(xì)菌1 239株，其中粘質(zhì)沙雷菌76株，占6.1%，痰液標(biāo)本分離得到62株，占81.6%，血液標(biāo)本分離得到6株，占7.9%，氣管導(dǎo)管標(biāo)本分離得到4株，占5.3%，靜脈導(dǎo)管分離得到2株，占2.6%，尿液和腦脊液各分離得到1株，占1.3%；2013年分離細(xì)菌1 194株，其中粘質(zhì)沙雷菌58株，占4.9%，痰液標(biāo)本分離得到52株，占89.7%，氣管導(dǎo)管分離得到3株，占5.2%，血液、尿液、靜脈導(dǎo)管各分離得到1株，占1.7%，說明分離標(biāo)本主要來源于呼吸道，痰液標(biāo)本占85.1%。

2.2 2012-2013年ICU粘質(zhì)沙雷菌的耐藥情況 見表1。

由表1可見，阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢呋辛、四環(huán)素、哌拉西林的耐藥率＞75%；哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨曲南的耐藥率為30%～75%；復(fù)方新諾明、慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率＜30%；美羅培南、亞胺培南耐藥率在20%～75%。與2012年比較，2013年替卡西林/克拉維酸、四環(huán)素耐藥率明顯增高，而頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南的耐藥率下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

表1 2012-2013年ICU粘質(zhì)沙雷菌的耐藥情況

3 討論

粘質(zhì)沙雷菌是一種條件致病菌，由于ICU的環(huán)境密閉、患者的特殊性和頻繁的診療操作，使其發(fā)生率較高，可引起多個(gè)部位如呼吸道、泌尿道、血液等感染。ICU的醫(yī)院感染率比普通病房高5～10倍[4]，而常規(guī)的物理或化學(xué)消毒方法不易完全清除環(huán)境中存在的粘質(zhì)沙雷菌，可交叉?zhèn)鞑ィ殉蔀镮CU感染重要的致病菌之一[5]。

本研究中ICU粘質(zhì)沙雷菌標(biāo)本分布主要來源于呼吸道，占85.1%，其余依次為血液、氣管導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管、尿液和腦脊液。根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，有70%～80%的粘質(zhì)沙雷菌分離自呼吸道標(biāo)本[6]，我院ICU呼吸道標(biāo)本分離率略高于報(bào)道水平，原因可能有：（1）采用有創(chuàng)正壓通氣，不利于氣道分泌物排出，增加病原菌定植的機(jī)會(huì)。隨著機(jī)械通氣的應(yīng)用和住院時(shí)間的延長(zhǎng)，增加感染發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，接受機(jī)械通氣的患者與非機(jī)械通氣的患者相比，獲得性肺炎發(fā)病率高3～21倍[7]；（2）呼吸機(jī)內(nèi)部消毒不徹底，管路冷凝水處理不及時(shí)，易滋生細(xì)菌；（3）侵入性操作，如氣管插管、氣管切開、留置靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管，易破壞皮膚正常的防御屏障；（4）醫(yī)療器械多，床位相對(duì)集中，空間密閉；（5）ICU患者多為高齡、長(zhǎng)期臥床、機(jī)體免疫力低下，是感染的高危人群。

粘質(zhì)沙雷菌具有多重耐藥性，耐藥機(jī)制有：（1）本身固有對(duì)多種抗菌藥物（如多粘菌素等）的耐藥特性；（2）誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性β-內(nèi)酰胺酶，包括AmpC酶、青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）等[8]；（3）產(chǎn)生金屬酶IMP-1、IMP-6；（4）細(xì)菌外膜通透性下降。本研究發(fā)現(xiàn)，阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢呋辛、四環(huán)素的耐藥率明顯增加，可能與產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和誘導(dǎo)型β-內(nèi)酰胺酶有關(guān)。耐藥率＞75%的抗生素，應(yīng)暫停使用。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨曲南，耐藥率為30%～75%，根據(jù)不同的MIC值及感染部位，可選擇性應(yīng)用此類抗生素。復(fù)方新諾明、慶大霉素、阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率＜30%，可根據(jù)感染程度和臟器功能情況合理選用，但鑒于ICU老年患者、腎損傷較多，需警惕氨基糖甙類的腎毒性[9]。與2012年相比，2013年頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南呈耐藥率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)ICU耐藥性明顯的的菌株，可考慮使用頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方新諾明、美羅培南、亞胺培南。

頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南出現(xiàn)耐藥性下降的原因可能有：（1）2013年嚴(yán)格執(zhí)行84號(hào)令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，控制抗菌藥物使用強(qiáng)度，盡量減少聯(lián)合用藥；（2）規(guī)范抗生素療程，及時(shí)降階梯治療；（3）監(jiān)測(cè)ICU病房耐藥菌情況，及時(shí)隔離及加強(qiáng)床單位終末消毒；（4）每日定時(shí)開窗，保持空氣流通；（5）對(duì)ICU導(dǎo)管留置時(shí)間及有無感染進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)拔除導(dǎo)管。

綜上所述，粘質(zhì)沙雷菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，常用抗生素耐藥性嚴(yán)重。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU粘質(zhì)沙雷菌應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)掌握該菌的流行和耐藥情況，根據(jù)藥敏結(jié)果及結(jié)合臟器功能情況，合理選擇應(yīng)用抗生素。此外，需加強(qiáng)醫(yī)院感染管理進(jìn)行預(yù)防與控制，主要措施有：（1）做好手衛(wèi)生，防止交叉感染[10]；（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離措施；（3）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，保持新鮮空氣流通；（4）定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械和患者的定植菌，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥菌，及時(shí)做好感染源的追溯、患者的隔離和終末消毒；（5）應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，減少侵入性導(dǎo)管在體內(nèi)的留置時(shí)間。

[1]Maltezou H C,Tryfinopoulou K．Consecutive Serratia marcescens multiclone outbreaksina neonatal intensive care unit[J]．AmJ InfeclControl,2012,40(7):637-642．

[2]蔣旻,焦梅,趙水娣．122株粘質(zhì)沙雷菌臨床分布及耐藥性變遷[J]．中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2013,(9):2188-2189．

[3]倪笑媚,黃金蓮,胡碩．重癥監(jiān)護(hù)病房與非重癥監(jiān)護(hù)病房粘質(zhì)沙雷菌耐藥性比較[J]．中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2013,25(1):67-69．

[4]Ang C W,Heyes G,Morrison,et al．The acquisition and out-come of ICU-acquired Clostridium difficile infection in a single centre in theUK[J]．JournalofInfection,2008,57(6):435-440．

[5]張志祥,吳文漢．56株粘質(zhì)沙雷菌的分布及其耐藥性分析[J]．中國(guó)消毒學(xué)雜志,2013,30(12):1134-1135．

[6]任君．ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(23): 5666-5667．

[7]吳紅梅,徐子琴,金獻(xiàn)冠．ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎目標(biāo)監(jiān)測(cè)與分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2013,35(12):1206-1208．

[8]楊海飛,程君,胡立芬,等．黏質(zhì)沙雷菌中AmpC酶的檢測(cè)及藥敏率分析[J]．安徽醫(yī)學(xué),2012,33(2):129-132．

[9]李明陽(yáng),李勇．氨基糖苷類抗生素腎毒性及生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)抗生素雜志,2014,39(2):85-88．

[10] 楊歸蘭．醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與行為干預(yù)[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013,23(14):3307-3307．

2014-06-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科通信作者：汪曉波，E-mail：49752403@qq.com