右美托咪啶對(duì)單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流及氧合的影響

施忠華 鄭晉偉 陳駿萍 吳國榮

右美托咪啶對(duì)單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流及氧合的影響

施忠華 鄭晉偉 陳駿萍 吳國榮

目的 探討右美托咪啶對(duì)單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流及氧合的影響。方法 將40例擇期行單肺通氣肺葉切除術(shù)的肺癌患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為0．9%氯化鈉溶液組（C組）和右美托咪啶組（D組），各20例，D組靜脈泵注右美托咪啶，負(fù)荷劑量0．5μg/kg（4μg/ml），10min內(nèi)泵完，并按0．3μg/（kg·h）持續(xù)泵注至術(shù)畢前半小時(shí)，C組予等量0．9%氯化鈉溶液。記錄患者一般臨床資料，并分別于雙肺通氣后10min（T1）、單肺通氣后10min（T2）、單肺通氣后60 min（T3）、恢復(fù)雙肺通氣后10 min（T4），行血?dú)夥治鲇?jì)算肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），并記錄各時(shí)間點(diǎn)的呼末七氟醚濃度（ETsev）。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間及各時(shí)間點(diǎn)pH值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）；在T1時(shí)，兩組患者Qs/Qt和PaO2/FiO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）；與T1時(shí)相比，兩組患者在T2、T3時(shí)Qs/Qt均明顯增加，而PaO2/FiO2均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；與C組相比，D組在T2、T3時(shí)Qs/Qt明顯降低，而PaO2/FiO2明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；D組各時(shí)間點(diǎn)ETsev較C組均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。結(jié)論 右美托咪啶可以緩解單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流、提高氧合，在一定程度上預(yù)防單肺通氣時(shí)低氧血癥的發(fā)生。

右美托咪啶 七氟醚 單肺通氣 肺內(nèi)分流

單肺通氣的應(yīng)用為胸心外科的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)、各種疑難手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)的推廣提供了便利條件。但當(dāng)單肺通氣時(shí)，非通氣肺有血流而無通氣時(shí)即出現(xiàn)從右到左的肺內(nèi)分流，導(dǎo)致動(dòng)脈PaO2顯著下降，有5%～10%的患者會(huì)出現(xiàn)低氧血癥[1]。右美托咪啶是一種新型的腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛等作用且不影響呼吸，目前廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室和圍術(shù)期。筆者通過評(píng)估右美托咪啶對(duì)單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流及氧合的影響，擬探討右美托咪啶應(yīng)用于單肺通氣時(shí)的安全性和有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-06—12我院擇期需在單肺通氣下行肺葉切除術(shù)的肺癌患者40例，男23例，女17例；年齡35～73歲，平均（56±7）歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病、中度以上貧血及肺功能檢查第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）＜65%者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為0.9%氯化鈉溶液組（C組）和右美托咪啶組（D組），各20例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、BMI、Hb、PaO2、PaCO2、脈搏氧飽和度（SpO2）、FEV1/FVC、手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間及瑞芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料及術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較

1.2 方法 所有患者均無術(shù)前用藥，術(shù)前禁食、禁水8h以上，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、SpO2、心電圖（ECG）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。開放靜脈，給予東莨菪堿0.3mg和咪達(dá)唑侖2mg后，行橈動(dòng)脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。D組靜脈泵注右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2ml∶200μg），負(fù)荷劑量0.5μg/kg（4μg/ml），10min內(nèi)泵完，并按0.3μg/（kg·h）持續(xù)泵注至術(shù)畢前半小時(shí)；C組予同等劑量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導(dǎo)：在預(yù)處理藥物負(fù)荷劑量泵注完畢后，給予舒芬太尼0.4～0.6μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8mg/kg。常規(guī)雙腔或封堵氣管導(dǎo)管插管，纖維支氣管鏡對(duì)位后接麻醉機(jī)行機(jī)械控制雙肺通氣，呼吸參數(shù)：潮氣量8ml/ kg，頻率為12次/min，呼吸比為1∶2，吸入氧濃度（FiO2）：100%。變換體位后，重新纖維支氣管鏡對(duì)位，并進(jìn)行單肺通氣，單肺通氣后不改變通氣設(shè)置。麻醉維持：吸入七氟醚1.0%～3.0%，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），維持BIS在40～60，術(shù)中根據(jù)需要追加羅庫溴銨，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，即HR 50～100次/ min，MAP 70～100 mmHg，必要時(shí)給予阿托品0.5mg和去氧腎上腺素50μg處理。單肺通氣時(shí)，萎陷肺與空氣相通。手術(shù)結(jié)束前30min停用瑞芬太尼，并加用舒芬太尼10～15μg；手術(shù)結(jié)束前10min，停用七氟醚。術(shù)畢送入麻醉后恢復(fù)室觀察。

1.3 血樣采集及肺內(nèi)分流率測(cè)定 分別于雙肺通氣后10min（T1）、單肺通氣后10min（T2）、單肺通氣后60 min（T3）、恢復(fù)雙肺通氣后10min（T4）抽取橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈血1ml，采用I-STAT床邊血?dú)夥治鰞x（美國Abbott公司）行血?dú)夥治?。根?jù)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）×100%；其中，CcO2=Hb×1.34×SaO2+（713-PaCO2/ 0.8）×0.0031；CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.0031；CvO2= Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.0031（CcO2：肺毛細(xì)血管血氧含量；CaO2：動(dòng)脈氧含量；CvO2：混合靜脈氧含量；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度；Hb：血紅蛋白）。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間及瑞芬太尼用量，各時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)及呼末七氟醚濃度（ETsev）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者各時(shí)點(diǎn)pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在T1時(shí)Qs/Qt和PaO2/FiO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與T1時(shí)相比，兩組患者在T2、T3時(shí)Qs/Qt均明顯增加，而PaO2/FiO2均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與C組相比，D組在T2、T3時(shí)Qs/Qt明顯降低，而PaO2/FiO2明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；D組各時(shí)點(diǎn)ETsev較C組均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)pH值、Qs/Qt、PaO2/FiO2及ETsev的比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，單肺通氣后兩組患者Qs/Qt明顯增加，而PaO2/FiO2明顯降低，因此在單肺通氣時(shí)，如何降低分流，提高氧合是關(guān)鍵問題。缺氧性肺血管收縮（HPV）是肺小動(dòng)脈獨(dú)特的生理性反應(yīng)[2]，使得血流從非通氣肺流向通氣肺，維持充足的氧合，被認(rèn)為是術(shù)中影響分流的最重要因素[3]。缺氧刺激肺泡產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)及炎癥因子，使肺血管收縮，形成HPV，從而使患側(cè)肺血流減少，低氧血癥得以緩解。影響HPV的因素很多，如心排血量、麻醉藥物及血管擴(kuò)張劑等。吸入性麻醉藥能抑制HPV，增加肺內(nèi)分流，降低動(dòng)脈氧分壓，并呈劑量相關(guān)性[4-5]。作為血管收縮藥物，α受體激動(dòng)劑可在單肺通氣時(shí)增強(qiáng)HPV、改善氧供[6]。

右美托咪啶屬咪唑類衍生物，是一種高選擇性、高特異性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，輔助應(yīng)用于全身麻醉可起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，且可減少全身麻醉藥物異丙酚、芬太尼及異氟烷等的用量[7]。另外，右美托咪啶可通過α2B受體引起血管平滑肌收縮，而通過中樞α2受體引起血管舒張[8]，由于其復(fù)雜的血管作用，對(duì)HPV的效應(yīng)具有不確定性。還有研究證實(shí)，K+通道與HPV密切相關(guān)[9]。KATP通道在組織缺氧時(shí)被激活，使細(xì)胞發(fā)生超極化，抑制Ca2+內(nèi)流，引起血管擴(kuò)張，增加分流，而右美托咪啶可以抑制KATP通道功能[10]。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪啶組在T2、T3時(shí)Qs/Qt明顯降低，而PaO2/FiO2明顯增加，且各時(shí)間點(diǎn)ETsev均明顯減少，這可能與七氟醚對(duì)HPV呈劑量相關(guān)的抑制作用有關(guān)[11]，即右美托咪啶可能通過減少七氟醚的用量進(jìn)而增強(qiáng)單肺通氣時(shí)HPV效應(yīng)。另一方面，右美托咪啶可以激動(dòng)動(dòng)脈血管平滑肌上的α2B受體從而引起血管收縮[8]，但該作用持續(xù)時(shí)間較短，在麻醉維持過程中實(shí)際作用可能不大。也有研究證實(shí)，右美托咪啶可以增加肺血管阻力和肺平均動(dòng)脈壓[12]。本研究樣本量有限，可能存在抽樣誤差，且未對(duì)缺氧時(shí)肺泡產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)及炎癥因子進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有待更進(jìn)一步的研究。

綜上所述，右美托咪啶可能通過減少七氟醚的用量，緩解單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流，提高肺的氧合功能，進(jìn)而減少單肺通氣時(shí)低氧血癥的發(fā)生，有一定的臨床利用價(jià)值。

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Effect of dexmedetomidine combined with sevoflurane on intrapulmonary shunt and oxygenation during one-lung ventilation

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine combined with sevoflurane on intrapulmonary shunt and oxygenation during one-lung ventilation(OLV)． Methods Forty patients undergoing OLV during elective thoracic surgery were randomly allocated to two groups:group C(saline,n=20)and group D(dexmedetomidine,n=20)．Arterial blood and central venous blood samples were taken for gas analysis as follows:10 min after two-lung ventilation(T1),10 min(T2)and 60 min(T3)after one-lung ventilation and 10 min after restoration two-lung ventilation (T4),intrapulmonary shunt(Qs/Qt),oxygenation index(PaO2/FiO2)and end-tidal sevoflurane concentration(ETsev)were calculated．Results There was no significant difference in operative time,OLV time and PH values at different time points(P＜0．05)between groups C and D．Qs/Qt and PaO2/FiO2at T1showed no significant difference between two groups．Compared to T1,in both groups Qs/Qt at T2,T3increased significantly,while PaO2/FiO2decreased．Compared with group C,Qs/Qt in group D at T2,T3was significantly decreased,while PaO2/FiO2increased(P＜0．05)．ETsev at T1～T4in group D was lower than that in group C(P＜0．05)．Conclusion Dexmedetomidine infusion decreases intrapulmonary shunt and improve oxygenation,and it may prevent the hyoxemia during OLV in thoracic surgery．

Dexmedetomidine Sevoflurane One-lung ventilation Intrapulmonary shunt

2014-07-09）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

寧波市科技局自然基金項(xiàng)目（2012A610228）作者單位：315010 寧波市第二醫(yī)院麻醉科

陳駿萍，E-mail：13858222873@163.com