功能性消化不良患者小腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及臨床意義研究

王詩(shī)怡 黃爭(zhēng) 范一宏 呂賓

●臨床研究

功能性消化不良患者小腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及臨床意義研究

王詩(shī)怡 黃爭(zhēng) 范一宏 呂賓

目的 探討功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）患者口盲腸傳輸時(shí)間（oro-cecal transit time，OCTT）和小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)（small intestinal bacterialovergrowth，SIBO）及與胃排空延遲的關(guān)系。方法41例FD患者與13例健康者行乳果糖氫呼氣試驗(yàn)和小鋇條法胃排空試驗(yàn)，通過(guò)觀察呼氣氫濃度基礎(chǔ)值、產(chǎn)氫高峰的變化曲線測(cè)定OCTT及了解有無(wú)SIBO；觀察胃內(nèi)鋇條排空率確定有無(wú)胃排空延遲。結(jié)果（1）FD組29例患者行胃排空檢查，胃排空延緩占58.6%。對(duì)照組胃排空占20.0%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）41.5%（17/41）FD患者OCTT結(jié)果異常，且其中有29.4%（5/17）的患者合并有SIBO，而對(duì)照組無(wú)異常；87.8%（36/41）無(wú)SIBO的FD患者OCTT為（110.8±45.0）min，較對(duì)照組的（78.3±19.0）min明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（3）FD患者OCTT延長(zhǎng)與胃排空延遲及SIBO均無(wú)相關(guān)性。結(jié)論FD患者OCTT時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，但與胃排空延遲與SIBO均無(wú)相關(guān)性，提示小腸動(dòng)力異?？赡苁荈D的發(fā)病的獨(dú)立原因之一。

氫呼氣試驗(yàn) 胃排空試驗(yàn) 小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng) 功能性消化不良

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是指具有胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，其主要癥狀包括：上腹痛、不適，上腹部燒灼感，餐后飽脹感和早飽感等[1]。FD在臨床十分常見(jiàn)，一項(xiàng)亞洲的流行病學(xué)研究顯示，F(xiàn)D的患病率約為8%～23%[2]，且隨著生活節(jié)奏的加快和精神壓力的加重，F(xiàn)D發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。研究表明，40%～60%的FD患者存在明顯的胃腸動(dòng)力障礙，主要表現(xiàn)為胃排空延遲和胃電節(jié)律紊亂[3-4]。那么FD患者小腸傳輸時(shí)間是否存在異常呢？從現(xiàn)有的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，62.5%的FD患者不僅存在胃動(dòng)力異常，且合并食管、腸道以及肛門直腸癥狀[5]。而FD重疊小腸癥狀的研究報(bào)道較少，且已有的研究結(jié)果不一致。有研究表明11%FD患者小腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)，有學(xué)者行小腸測(cè)壓發(fā)現(xiàn)FD患者表現(xiàn)為缺乏餐后推進(jìn)性的MMCⅢ相或Ⅲ相紊亂，Ⅱ相延長(zhǎng)，爆發(fā)性收縮的頻率顯著增加，出現(xiàn)收縮波群和冗長(zhǎng)的推進(jìn)性收縮[6]。相反，Lorena等[7]發(fā)現(xiàn)FD患者小腸氫呼氣時(shí)間和正常健康者類似。因此，研究FD患者小腸動(dòng)力狀態(tài)，研究其與胃排空延緩相關(guān)性、小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)（small intestinal bacterialovergrowth，SIBO）具有一定的必要性。

氫呼氣試驗(yàn)是一種無(wú)創(chuàng)性的胃腸動(dòng)力檢測(cè)方法，其可通過(guò)檢測(cè)患者呼出氣體中氫氣濃度變化，判斷口盲腸傳輸時(shí)間（oro-cecal transit time，OCTT）[8]。作為一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性的胃腸動(dòng)力檢測(cè)方法，其目前已廣泛應(yīng)用于各種胃腸功能性疾病的檢測(cè)。現(xiàn)我們采用氫呼氣試驗(yàn)檢查FD患者的OCTT時(shí)間，探索FD患者的小腸傳輸時(shí)間有無(wú)異常。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2010-07—12我院確診的FD患者41例作為研究對(duì)象，其中男19例，女22例，年齡20～65（42.2±13.0）歲。另?yè)裢诮】刁w檢者13名作為對(duì)照組，其中男4名，女9名，年齡21～64（33.3±14.8）歲。兩組人員性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）門診和（或）住院患者，符合FD羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，近1年內(nèi)胃鏡證實(shí)無(wú)上消化道器質(zhì)性病變；（2）年齡18～70歲；（3）參加本研究，知情同意，依從性好；（4）使用影響胃腸動(dòng)力、胃腸菌群的藥物或療法者，已自愿停止1周。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）任何已知的食物不耐受，吸收不良，胃腸道手術(shù)史，器質(zhì)性胃腸道疾病當(dāng)前診斷或病史者；（2）有報(bào)警癥狀的患者，如：體格檢查有異常發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱、體重減輕、便血，連續(xù)不間斷的嚴(yán)重腹痛，時(shí)間持續(xù)超過(guò)12h/d，急性腹痛等；懷疑有胃癌、結(jié)腸癌或其他系統(tǒng)惡性病變者；（3）合并心、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病當(dāng)前診斷或病史者；（4）精神病患者和智力、語(yǔ)言障礙者；（5）妊娠或哺乳期或準(zhǔn)備妊娠婦女；（6）過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)本試驗(yàn)藥有過(guò)敏史者；（7）其他不適宜做乳果糖氫呼氣試驗(yàn)者。

1.3 方法

1.3.1 胃排空功能檢查 采用X線胃腸鋇餐法檢測(cè)?；颊邫z查前2d停服促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物，于檢查前1天晚上7∶00起開(kāi)始禁食水，次日早晨7∶00進(jìn)行胃腸鋇餐檢查。試餐為康師傅香菇燉雞桶裝方便面90g加雙匯泡面搭檔火腿腸55g，將上述食物放入400ml水中進(jìn)餐，餐中將2顆鋇條膠囊一次性吞服（內(nèi)含鋇條20個(gè)），要求在5min內(nèi)進(jìn)餐完畢。餐后4h吞服產(chǎn)氣劑，然后立即拍臥位腹部X線平片，記錄胃內(nèi)小鋇條的數(shù)目。正常胃排空時(shí)間為3～4h，若4h后腹部X線平片胃內(nèi)仍有鋇條殘留，視為胃排空延遲（檢查過(guò)程中禁止患者劇烈運(yùn)動(dòng)，特殊體位等）。

1.3.2 氫呼氣試驗(yàn)

1.3.2.1 檢查前準(zhǔn)備 受試者10d內(nèi)禁用抗菌藥及灌腸術(shù)；無(wú)長(zhǎng)期大量吸煙史；48h內(nèi)不應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，檢查前1天不服用鎮(zhèn)靜安眠藥、不吸煙、禁食豆奶制品即其他富含纖維素類食物；檢查前1天以大米為主食，肉蛋類為副食；晚餐后8h起禁食水，空腹時(shí)間達(dá)12h，基礎(chǔ)呼氣氫低于5ppm，可作檢測(cè)；試驗(yàn)前1h禁煙，整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程不得吸煙，不劇烈運(yùn)動(dòng)、不打盹，取坐位。

1.3.2.2 操作步驟及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 氣體收集時(shí)讓患者作一次深呼吸，屏住呼吸至少10s，然后盡可能緩慢、充分地將氣體吹入氫呼氣試驗(yàn)儀中。未服乳果糖前讓患者檢查氫呼氣基礎(chǔ)值，當(dāng)基礎(chǔ)值＜5ppm時(shí)可繼續(xù)行試驗(yàn)。患者口服10g乳果糖后，每隔10min檢測(cè)一次呼氣氫濃度。呼氣氫濃度值較前一次升高12 ppm或連續(xù)3次升高，每次升高值≥3ppm，那么第一次升高的時(shí)間即為OCTT，正常OCTT為60～120min。SIBO時(shí)，細(xì)菌提前分解乳果糖，導(dǎo)致氫氣過(guò)早出現(xiàn)高峰值，即早期高峰，然后下降，隨后氫濃度再次升高的峰值代表OCTT。SIBO的診斷：口服乳果糖后2次產(chǎn)氫高峰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組氫呼氣檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組氫呼氣檢查結(jié)果比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，F(xiàn)D組中17例患者OCTT結(jié)果異常，其中5例患者（12.2%）符合SIBO診斷；12例患者OCTT時(shí)間延長(zhǎng)（其中10例患者OCTT時(shí)間＞180min，患者不愿繼續(xù)行試驗(yàn)而終止，OCTT時(shí)間計(jì)為180min）。兩組OCTT結(jié)果、SIBO例數(shù)、OCTT時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。87.8%（36/41）無(wú)SIBO的FD患者OCTT為（110.8±45.0）min，較對(duì)照組的（78.3±19.0）min明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組胃排空檢查結(jié)果比較 FD組29例患者行胃排空檢查，其中試餐后4h后胃內(nèi)仍有鋇條殘留者17例，占58.6%；對(duì)照組10例行胃排空檢查，患者試餐4h后2例胃內(nèi)仍有鋇條殘留，占20.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 胃排空與OCTT的關(guān)系 行胃排空檢查的29例FD患者中，17例胃排空延遲患者中5例OCTT結(jié)果異常（29.4%）；12例胃排空正常患者中6例OCTT結(jié)果異常（50.0%）。兩者構(gòu)成比無(wú)明顯差異（χ2=1.27，P＞0.05）。

3 討論

人呼出氣體中的氫氣是由腸道細(xì)菌發(fā)酵代謝未被吸收的碳水化合物產(chǎn)生。絕大多數(shù)可吸收碳水化合物在到達(dá)結(jié)腸前已被完全吸收，當(dāng)腸道病變或缺乏膜接合雙糖酶等引起吸收障礙，或給予在小腸內(nèi)不被消化吸收的糖（如乳果糖等），這些糖可直接進(jìn)入結(jié)腸，被細(xì)菌發(fā)酵代謝產(chǎn)生氫氣，其中約14%～21%的氫彌散入血，循環(huán)至肺而呼出[9]。正常呼氣中僅含極微量的氫氣，當(dāng)腸內(nèi)有2g以上的糖類物質(zhì)發(fā)酵，即可檢測(cè)到呼氣中的氫氣含量明顯增加。乳果糖為人工合成糖，不為小腸消化吸收，正常情況下小腸細(xì)菌不多，故口服乳果糖后將在到達(dá)結(jié)腸的盲腸始段被細(xì)菌酵解產(chǎn)氫，記錄口服乳果糖至呼氣氫升高的時(shí)間便是口盲通過(guò)時(shí)間，反映小腸的推進(jìn)功能。如果某段小腸出現(xiàn)細(xì)菌過(guò)生長(zhǎng)，乳果糖在到達(dá)結(jié)腸前就會(huì)被大量酵解產(chǎn)氫，隨后至盲腸時(shí)又一次產(chǎn)氫，形成口服乳果糖后2次產(chǎn)氫高峰。

FD患者小腸動(dòng)力研究的報(bào)道較少，結(jié)果存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示FD患者OCTT時(shí)間較正常對(duì)照者明顯延長(zhǎng)，且其與胃排空延遲無(wú)明顯相關(guān)性，提示小腸傳輸功能異?？赡苁荈D發(fā)病的獨(dú)立原因之一。FD患者胃腸動(dòng)力障礙的不一致性（即FD患者可單獨(dú)表現(xiàn)為胃排空障礙、小腸動(dòng)力障礙）體現(xiàn)了FD病理生理機(jī)制的多樣性、異質(zhì)性。

對(duì)FD患者SIBO的解釋，我們考慮FD患者重疊功能性腸病有關(guān)。有研究表明，在功能性腸病中約有1/3的患者存在SIBO[10]，由此提示功能性胃腸疾病與SIBO關(guān)系密切，一方面因?yàn)樾∧c本身運(yùn)動(dòng)功能障礙；另外可能因?yàn)槎喾N胃腸功能性疾病疊加互相影響所致，一項(xiàng)亞太地區(qū)功能性胃腸疾病調(diào)查顯示[5]，在功能性食管病、功能性消化不良、功能性腸病、功能性肛門直腸疾病中，同時(shí)有2種疾病的占33.5%，同時(shí)有3種疾病的占24.0%，同時(shí)有4種疾病的占9.0%，可見(jiàn)這一因素值得重視。

病理生理研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)FD有著不同的機(jī)制，包括胃排空延遲、內(nèi)臟高敏感性、小腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)、Hp感染以及精神因素等[11-12]；不同的癥狀與不同的病理生理機(jī)制有關(guān)，早飽可能與胃容受性受損有關(guān)，上腹痛可能與胃酸有關(guān)。而相同的癥狀也可有著不同的病理生理機(jī)制所引起，如早飽，既可以是胃容受性的受損，也與內(nèi)臟高敏感有關(guān)。

上述表現(xiàn)提示我們對(duì)FD的治療應(yīng)該是個(gè)體化的，并且有相應(yīng)的客觀依據(jù)幫助我們對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的治療。而胃排空檢查、氫呼氣試驗(yàn)為我們提供了無(wú)創(chuàng)并且較為方便的胃腸動(dòng)力檢查手段，也幫助我們更好地選擇促動(dòng)力藥物。因?yàn)樵谖覀兯褂玫膭?dòng)力藥物中，有作用于上消化道為主的，以多潘立酮為代表；5-HT4激動(dòng)劑增強(qiáng)下消化道運(yùn)動(dòng)，目前較新的藥物以普盧卡必利為代表，已于去年在我國(guó)上市；對(duì)全消化道均有作用的，由于鹽酸依托比利雙重的促動(dòng)力機(jī)制，故其有較好的療效。除此之外，對(duì)少部分合并有SIBO患者可能需要加服抗生素、促腸動(dòng)力藥物或者微生態(tài)制劑[13]。促動(dòng)力藥有助于清除過(guò)度生長(zhǎng)的菌群，微生態(tài)制劑可以調(diào)整腸道內(nèi)菌群，抑制致病菌的生長(zhǎng)，而應(yīng)用抗生素是治療此病的關(guān)鍵[14]。

總之，F(xiàn)D的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，雖然缺乏器質(zhì)性病變的證據(jù)，但其背后存在著調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及腦-腸軸互動(dòng)的異常。腦腸肽是一種在胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)存在的能對(duì)胃腸道功能起重要調(diào)節(jié)作用的多肽。胃促生長(zhǎng)素作為一種新近發(fā)現(xiàn)的腦腸肽，成為近年來(lái)研究熱點(diǎn)[15]。進(jìn)行分子生物學(xué)、遺傳學(xué)以及基因多態(tài)性檢測(cè)以探究其確切的發(fā)病機(jī)制可能是FD研究的方向，值得我們進(jìn)一步探索。

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Disorder of small intestinal motility in functional dyspepsia

Objective To investigate the relationship between oro-cecal transit time (OCTT)and small intestinal bacterial overgrowth(SIBO)in functional dyspepsia(FD)patients.Methods41 patients with FD and 13 healthy subjects were enrolled in the study.The OCTT was determined by hydrogen breath test，gastric emptying test was performed with small barium strip method.The baseline value of hydrogen and change curve of hydrogen peak were used to analyze whether the SIBO was present;and gastric emptying rate was used to judge the existence of delayed gastric emptying.Results29 FD patients underwent gastric emptying test，the rate of delayed gastric emptying in FD patients was higher than that in controls(58.6%vs.20.0%,P＜0.05).Abnormal OCTT was detected in 17 FD patients(41.5%),among whom 5 were complicated with SIBO(29.4%);while there was no abnormality OCTT detected in control group.OCTT in 36 FD patients without SIBO was significant longer than that in controls(110.8±45.0min vs.78.3±19.0 min,P＜0.05).The extension of OCTT in FD patients had no correlation with delayed gastric emptying and SIBO.ConclusionThe results suggest that intestinal motility disorders may be one of the independent causative factors for development of functional dyspepsia.

Hydrogen breath testGastric emptying testSmall intestinal bacterial overgrowth Functional dyspepsia

2014-01-15）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科

范一宏，E-mail：yhfansjr@163.com