靜脈溶栓治療對急性心肌梗死致心源性休克患者血流動力學(xué)的影響

孫燕 趙金龍 王麗瓊 周良安 毛小紅 何慧虹 唐關(guān)敏

靜脈溶栓治療對急性心肌梗死致心源性休克患者血流動力學(xué)的影響

孫燕 趙金龍 王麗瓊 周良安 毛小紅 何慧虹 唐關(guān)敏

目的 評價(jià)靜脈溶栓治療對急性心肌梗死致心源性休克患者血流動力學(xué)的影響。方法對76例急性心肌梗死致心源性休克的患者，根據(jù)溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，分為溶栓組41例和非溶栓組35例。入院12h內(nèi)行脈波指示連續(xù)心排量（PiCCO）監(jiān)測，獲取平均動脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、每搏指數(shù)（SVI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）等參數(shù)，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），同時(shí)檢測血漿B型利鈉肽（BNP）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。結(jié)果溶栓組41例患者中溶栓成功35例，不成功6例。在研究觀察的7d內(nèi)，溶栓組死亡2例，均在24h內(nèi)死亡；非溶栓組死亡10例，其中24h內(nèi)死亡6例，7d內(nèi)死亡4例。溶栓組CI、SVI、MAP明顯高于非溶栓組（P＜0.01）；EVLWI、ITBVI、GEDVI、CVP明顯低于非溶栓組（P＜0.01）。溶栓組血漿BNP、hs-CRP、左室舒張末期內(nèi)徑均明顯低于非溶栓組（均P＜0.01），左室射血分?jǐn)?shù)較非溶栓組明顯改善（P＜0.01）。結(jié)論在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上溶栓治療可進(jìn)一步改善急性心肌梗死心源性休克患者血流動力學(xué)指標(biāo)。PiCCO技術(shù)為心源性休克血流動力學(xué)支持提供了有效的監(jiān)測手段。

急性心肌梗死 心源性休克 血流動力學(xué) 靜脈溶栓

急性心肌梗死致心源性休克是內(nèi)科中的急危癥，病死率極高，國內(nèi)報(bào)道為80%～100%[1]，及時(shí)、有效的綜合搶救有助于增加患者的生存概率。大面積急性心肌梗死致心源性休克的患者，由于梗死面積大，心臟泵功能衰竭，而在基層醫(yī)院尚未具備行急診冠狀動脈介入治療條件，護(hù)送患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，極易發(fā)生惡性心律失常、猝死等，早期有效靜脈溶栓治療對冠狀動脈再通、保護(hù)存活心肌、改善心功能均為較好的方法，對患者的預(yù)后改善有著重要意義。本研究通過脈波指示連續(xù)心排量（pulseindicated continous cardiac output，PiCCO）導(dǎo)管對急性心肌梗死心源性休克的溶栓患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，測定血漿B型利鈉肽（BNP）水平以及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），并與非溶栓患者進(jìn)行比較，評價(jià)兩者心功能情況，并對預(yù)后價(jià)值作出評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010-01—2013-08在平湖市中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房住院的急性心肌梗死致心源性休克患者76例，其中男71例，占93.42%，女5例，占6.58 %，年齡41～75歲，平均（58.68±13.11）歲。根據(jù)溶栓的適應(yīng)證和禁忌證并排除其他器質(zhì)性心臟病后，將所有患者分為溶栓組41例和非溶栓組35例；溶栓組男39例，女2例，年齡（58.15±12.58）歲；非溶栓組男32例，女3例，年齡（59.73±13.42）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照2007年10月發(fā)表的歐洲心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會和世界心臟聯(lián)盟專家組共同制定的“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）急性心肌梗死合并有嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭：收縮壓＜90mmHg；平均動脈壓（MAP）較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg；心臟指數(shù)（CI）明顯降低[（無循環(huán)支持時(shí)＜1.8L/（min·m2），輔助循環(huán)支持時(shí)＜2.0～2.2L/（min· m2）]。溶栓的適應(yīng)證：參考美國心臟病學(xué)院（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）2007和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南”以及ESC 2008年發(fā)表的“ST段抬高型心肌梗死處理指南”，結(jié)合我國的具體情況更新并制定的2010年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”的溶栓治療適應(yīng)證，經(jīng)平湖市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會論證，制定了對急性心肌梗死致心源性休克患者采取溶栓治療的適應(yīng)證：（1）發(fā)病12h以內(nèi)的患者；（2）對發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV的患者；（3）ST段抬高型心肌梗死患者癥狀發(fā)生24h且已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療；（4）排除溶栓禁忌證。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療 對24h內(nèi)發(fā)生的急性心肌梗死致心源性休克且無溶栓禁忌證的患者進(jìn)行溶栓治療，所有溶栓患者簽署溶栓治療知情同意書，根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件及患者的意愿，18例患者使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）藥物，先靜脈推注8mg，剩余42mg 90min滴完；23例患者使用尿激酶藥物，150萬U溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml，30min內(nèi)靜脈滴注。用藥前阿司匹林300mg頓服后改為100mg/d長期服用，同時(shí)氯吡格雷300mg頓服后改為75mg/d，溶栓后每4～6h測凝血時(shí)間和血纖維蛋白。當(dāng)凝血時(shí)間恢復(fù)至正常對照值的1.5～2.0倍和血纖維蛋白原＞1 000mg/L時(shí)，給予低分子肝素5 000U皮下注射，2次/d，并保持凝血時(shí)間在正常值的2倍，5～7d后停用。心肌已得到再灌注標(biāo)準(zhǔn)：（1）2h內(nèi)胸痛解除；（2）2h內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)或每0.5h比較ST段回降＞50%；（3）血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)；（4）2h內(nèi)出現(xiàn)室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯。

1.2.2 其他治療 兩組患者均按照急性心肌梗死的治療指南規(guī)范治療[3]。心源性休克的處理原則包括吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、正性肌力藥物：多巴胺5～15μg/（kg·min）和多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）；大劑量多巴胺無效時(shí)，靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μg/min。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者入院后常規(guī)檢查心肌酶譜、肌鈣蛋白、血肝腎功能、血電解質(zhì)、心電圖、超聲心動圖、中心靜脈壓（CVP）、BNP水平，兩組均采用PiCCO測定方法，監(jiān)測MAP、HR、CI、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、每搏指數(shù)（SVI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI），所有患者均通過3次心輸出量測定，求其平均值用來校正心輸出量（PCCO），分別于12h、第1、3、5、7天進(jìn)行比較。血漿BNP采用美國博適公司試劑和免疫熒光定量檢測，批間變異系數(shù)（CV）＜9%，測量范圍為0～100pmg/L。hs-CRP采用上海申索佑福公司試劑盒，用乳膠凝集反應(yīng)法，在雅培C16000分析儀上完成，測量范圍為0～10mg/ L。選擇鎖骨下靜脈置入三腔深靜脈導(dǎo)管，股動脈置入PiCCO專用導(dǎo)管（3F，德國Pusion公司），分別通過換能器與PiCCO監(jiān)測儀（德國Pusion公司）連接，進(jìn)行連續(xù)性有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。所有患者簽署PiCCO置入知情同意書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。因血漿BNP和hs-CRP呈偏態(tài)分布，對其取對數(shù)轉(zhuǎn)化成正態(tài)分布后進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸 溶栓組41例患者中溶栓成功35例，不成功6例。在研究觀察的7d內(nèi)，溶栓組死亡2例，均在24h內(nèi)死亡；非溶栓組死亡10例，其中24h內(nèi)死亡6例，7d內(nèi)死亡4例。

2.2 兩組間血漿BNP、hs-CRP、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)的比較 見表2。

表2 兩組間血漿BNP、hs-CRP、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)的比較

由表2可見，溶栓組血漿BNP、hs-CRP、左室舒張末期內(nèi)徑均明顯低于非溶栓組（P＜0.01），左室射血分?jǐn)?shù)較非溶栓組明顯改善（P＜0.01）。

2.3 兩組間有創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。

由表3可見，溶栓組12h后MAP、CI、SVI明顯升高，HR、CVP、ITBI、EVLWI、SVRI、GEDVI明顯下降，與非溶栓組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于心臟排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程，其病因以急性心肌梗死最多見。大面積心肌梗死后心肌收縮力極度降低，心力衰竭主要是急性左心衰竭，為梗死后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。心肌梗死后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。

ST段抬高型心肌梗死患者最主要的治療是盡快使心肌得到再灌注，盡量縮短發(fā)病至就診時(shí)間以及就診至再灌注治療時(shí)間。ST段抬高型心肌梗死時(shí)，不論采取何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到TIMI血流。在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)[4]，發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12～24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效[5]，溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年[6]。

近年來PiCCO技術(shù)、經(jīng)食管超聲多普勒、超聲心動圖等應(yīng)用為測量心臟前負(fù)荷提供更多的選擇[7]。同時(shí)更接近實(shí)際反映心臟前負(fù)荷指標(biāo)-胸內(nèi)血容量（ITBV）、肺部病理生理變化指標(biāo)-血管外肺水（EVLW）[7-9]，從而為指導(dǎo)臨床治療提供更為可靠的理論依據(jù)。對急性心肌梗死合并心源性休克患者應(yīng)用PiCCO技術(shù)，根據(jù)監(jiān)測獲得的血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)治療，發(fā)現(xiàn)與非溶栓組相比，溶栓組血漿BNP、hs-CRP均明顯下降，左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，MAP明顯升高，HR明顯下降，CI明顯增加，ITBI明顯減少，EVLWI明顯減少，表明溶栓治療對急性心肌梗死致心源性休克患者有明顯改善心臟功能與血流動力學(xué)的效果。PiCCO技術(shù)為心源性休克血流動力學(xué)支持提供了有效的監(jiān)測手段，值得推廣。

血漿BNP是心力衰竭時(shí)出現(xiàn)的心肌標(biāo)志物，由心室肌細(xì)胞分泌，具有排鈉利尿、擴(kuò)張血管等作用，在心力衰竭的病理生理發(fā)展過程中具有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的作用，血漿BNP水平是判斷心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后等重要指標(biāo)[10-11]。溶栓組血漿BNP水平較非溶栓組明顯下降，對心功能有明顯的改善作用，可以通過更長時(shí)間的隨訪以評估患者的心功能情況及預(yù)后。

hs-CRP是一種非特異性炎癥反應(yīng)物，其增高程度與左室舒張末壓增高呈正相關(guān)，是預(yù)測普通或高危人群中心力衰竭的發(fā)生及預(yù)后[12]、心肌梗死后患者出現(xiàn)慢性心力衰竭[10]的獨(dú)立預(yù)測因子。與非溶栓組比較，溶栓組hs-CRP水平明顯下降，對心力衰竭的預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值。

本課題著重研究并比較急性心肌梗死致心源性休克患者溶栓組與非溶栓組的急性期血流動力學(xué)，進(jìn)一步闡述了溶栓治療在急性心肌梗死致心源性休克患者中有明顯改善心功能、血流動力學(xué)的作用，為基層醫(yī)院搶救患者提供了一定的理論依據(jù)。

表3 兩組患者有創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

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Effect of intravenous thrombolytic therapy on hemodynamics in acute myocardial infarction patients with cardiac shock

Objective To investigate the effects of thrombolytic therapy on hemodynamics in acute myocardial infarction patients with cardiac shock.MethodsSeventy six patients of acute myocardial infarction patients with cardiogenic shock were enrolled in the study,including 41 patients receiving conventional treatment with intravenous thrombolytic therapy(thrombolysis group)and 35 receiving conventional treatment alone(non-thrombolysis group).Pulse-indicated continous cardiac output(PiCCO)was performed within 12h of admission,and the mean arterial pressure(MAP),cardiac index(CI),intrathoracic blood volume index(ITBI),extravascular lung water index(EVLWI),stroke volume index(SVI),systemic vascular resistance index(SVRI),global end diastolic volume index(GEDVI)and other parameters were monitored;the central venous pressure(CVP)was also monitored. Plasma B type natriuretic peptide(BNP)and high sensitive C reactive protein(hs-CRP)were measured.ResultsIn 41 patients undergoing thrombolysis,35 cases were successful and 6 failed.Two cases in thrombolysis group died within 24h of the study; while 10 cases died in nonthrombolysis group：6 cases died in 24h and 4 cases died in 7d.The CI,SVI,MAP in thrombolysis group were increased and EVLWI,ITBVI,GEDVI,CVP were significantly decreased compared to non-thrombolysis group(P＜0.01).Plasma BNP,hs-CRP and the left ventricular end diastolic diameter in thrombolysis group were significantly lower than those in non-thrombolysis group(P＜0.01),and left ventricular ejection fraction in thrombolysis group was improved more markedly than that in non-thrombolysis group(P＜0.01).ConclusionThrombolytic therapy with conventional treatment can further improve hemodynamic index in acute myocardial infarction patients with cardiogenic shock.

Acute myocardial infarction Cardiac shock Hemodynamics Intravenous thrombolysis

2013-11-29）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目（2012-XY-D009）；平湖市科技局資助課題[平科技（2011）19號]

314200 平湖市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（孫燕、王麗瓊、周良安、毛小紅、何慧虹），心內(nèi)科（趙金龍）；嘉興市第一醫(yī)院心內(nèi)科（唐關(guān)敏）

唐關(guān)敏，E-mail:ssdgchina@126.com