病理技術(shù)因素對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)P-FNAC診斷準(zhǔn)確性的影響

黃卡特 肖維華 陳霖 余霞 吳亮

病理技術(shù)因素對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)P-FNAC診斷準(zhǔn)確性的影響

黃卡特 肖維華 陳霖 余霞 吳亮

目的 評(píng)估影響甲狀腺結(jié)節(jié)觸診細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷（P-FNAC）準(zhǔn)確性有關(guān)的病理技術(shù)因素。 方法 收集行P-FNAC檢查并經(jīng)外科手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)患者136例，回顧其活檢和細(xì)胞學(xué)結(jié)果，將患者分成5等級(jí)：1級(jí)，不確定14例；2級(jí)，良性48例；3級(jí)，不典型23例；4級(jí)，可疑惡性24例；5級(jí)，惡性27例；其中4和5級(jí)視為陽性，1、2和3級(jí)視為陰性。探討不同穿刺技巧、制片和染色因素對(duì)P-FNAC檢查診斷準(zhǔn)確率的影響。 結(jié)果 P-FNAC的陽性準(zhǔn)確率為79．41%，敏感度84．31%，特異度76．47%，陽性預(yù)測值為68．25%，陰性預(yù)測值為89．04%。是否血液稀釋對(duì)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有較明顯影響（P＜0．05）。Logistic多元回歸分析結(jié)果證實(shí)穿刺次數(shù)、血液稀釋以及染色類型對(duì)P-FNAC陽性率有顯著影響（P＜0．05或0．01）。 結(jié)論 規(guī)范P-FNAC穿刺操作及染色技術(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性具有重要作用。

甲狀腺結(jié)節(jié) 細(xì)針穿刺 細(xì)胞學(xué) 技術(shù)

甲狀腺結(jié)節(jié)觸診法細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（palpable fine-needle aspiration cytology，P-FNAC）為近年發(fā)展起來的一種簡便快速并較為準(zhǔn)確的診斷方法，是病理科診斷細(xì)胞學(xué)的一個(gè)重要手段，其對(duì)直徑＞1cm的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有較大的診斷價(jià)值。P-FNAC技術(shù)操作流程中仍然存在如穿刺數(shù)量、涂片方法、固定和染色技巧等諸多因素影響，這些技術(shù)因素能否影響FNAC檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未見大宗病例報(bào)道。為提高P-FNAC技術(shù)操作水平，筆者回顧了行P-FNAC檢查的136例患者臨床資料，并對(duì)手術(shù)病理活檢結(jié)果進(jìn)行比較，分別評(píng)估上述因素對(duì)甲狀腺P-FNAC準(zhǔn)確性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧2008-02—2013-07溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科行甲狀腺P-FNAC 136例患者的臨床及病理資料。其中男59例，女77例，男︰女=1︰1.3；年齡12～85歲，中位年齡47.0歲。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備材料 甲狀腺細(xì)針穿刺包（內(nèi)含彎盤，國產(chǎn)一次性使用塑料無菌10 ml注射器及22G針頭，紗布5塊）；標(biāo)本瓶（內(nèi)盛95%乙醇或甲醇），潔凈載玻片3～5張；蘇木精-伊紅（HE）染液和Diff-quick（DQ）快速染液。薄層液基細(xì)胞學(xué)制片儀（新柏氏）、細(xì)胞學(xué)保存液和一次性樣本收集管。其他用品如下：無菌換藥包、無菌橡膠手套、急救包等。

1.2.2 觸診穿刺方法 患者取平臥位，穿刺前先觸診甲狀腺，局部0.5%碘伏消毒，左手食指和中指固定穿刺側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，右手持10ml玻璃注射器接（22G）針頭，與皮膚角度＞45°，經(jīng)皮膚快速刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，多方向快速來回穿刺2～3次，拔出穿刺針。

1.2.3 取材方法 （1）負(fù)壓抽吸法：針筒保持無氣狀態(tài)刺入腫物，拉回針?biāo)ǎ冀K保持負(fù)壓，抽吸完畢，釋放負(fù)壓，拔針，推出吸出物于載玻片上，涂片。（2）非負(fù)壓抽吸法：采用非負(fù)壓方式刺入病灶，快速穿刺取樣，若有出血立即拔針，若腫塊內(nèi)為液體，盡量將液體全部吸出。

1.2.4 P-FNAC涂片技術(shù) （1）普通涂片：穿刺后，將針頭內(nèi)的吸出物直接均勻排放于載玻片上，液體多者用玻片或蓋玻片均勻涂開。涂片采用厚薄兩種方式，前一種速度較慢，后者速度快。（2）薄層液基涂片：將注射器內(nèi)穿刺物直接洗入裝有25～30ml的固定液小瓶中。小瓶放入振蕩器震蕩15min，采用薄層液基細(xì)胞制片儀制片。

1.2.5 P-FNAC固定技術(shù) 采用95%乙醇或甲醇固定。固定有2種方式，一種為濕固定——趁標(biāo)本新鮮而又濕潤時(shí)，迅速放入盛有固定液的固定缸內(nèi)至少保持1min；另一種為干固定——使用吹風(fēng)機(jī)將涂片吹干后或自然風(fēng)干后再固定。

1.2.6 P-FNAC染色技術(shù) 主要使用HE染色。DQ染色屬于浸沒式染色，染色時(shí)間1min。薄層液基涂片處理：將涂片入95%乙醇5min行HE染色或甲醇溶液固定1min后行DQ染色，部分乙醇固定病例采用DQ染色。

1.3 標(biāo)本滿意度判斷標(biāo)準(zhǔn) 樣本滿意度參考Haider提供的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即鏡下有足夠數(shù)量的有效細(xì)胞（≥6組細(xì)胞，每組≥10個(gè)細(xì)胞或總共≥60個(gè)孤立細(xì)胞）。PFNAC穿刺抽吸物太少、標(biāo)本處理或制備不佳，導(dǎo)致不能作出細(xì)胞學(xué)診斷者視為不合格樣本。

1.4 結(jié)果判讀及分組依據(jù) 參考巴氏細(xì)胞病理學(xué)協(xié)會(huì)提供的Bethesda判讀標(biāo)準(zhǔn)（TBSRTC）[2]和意大利病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)協(xié)會(huì)（SIAPEC）共識(shí)會(huì)議關(guān)于甲狀腺細(xì)針穿刺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合實(shí)際情況將細(xì)胞學(xué)結(jié)果診斷分為5個(gè)等級(jí)組：1級(jí)，不確定；2級(jí)，良性；3級(jí)，不典型；4級(jí)，可疑惡性；5級(jí)，惡性。其中4和5級(jí)視為陽性，1、2和3級(jí)視為陰性。將術(shù)后病理活檢結(jié)果作為判定PFNAC真陽性或真陰性結(jié)果的金標(biāo)準(zhǔn)，分為良性病變和惡性病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；多變量統(tǒng)計(jì)分析采用多元logistic回歸法。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)P-FNAC細(xì)胞學(xué)與相關(guān)病理技術(shù)參數(shù)分布情況 見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)P-FNAC細(xì)胞學(xué)與相關(guān)病理技術(shù)參數(shù)分布情況（例）

由表1可見，行單次穿刺數(shù)量占58.8%，雙次穿刺占41.2%。涂片采用厚涂片占47.8%，薄涂片占52.2%。制片方式采用普通涂片和液基涂片，分別占63.2%和36.8%。有血液稀釋者占46.3%，無血液稀釋者占53.7%。固定采用95%乙醇和甲醇兩種類型，分別占61.8%和38.2%。固定方式采用干固定者占33.8%，濕固定占66.2%。采用HE染色者占61.8%，DQ染色占38.2%。136例病例中，不確定病例占10.3%（14/136），良性病例占35.3%（48/136），不典型病例占16.9%（23/136），可疑惡性病例占17.6%（24/136），惡性病例占19.8%（27/136）。

2.2 P-FNAC陽性比例分布、總體準(zhǔn)確率、敏感度、特異度及預(yù)測值 見表2。

由表2可見，136例P-FNAC樣本中，陽性51例，占37.5%，陰性85例，占62.5%?；顧z陽性63例（46.3%），陰性73例（53.7%）。P-FNAC的陽性準(zhǔn)確率為79.41%，敏感度84.31%，特異度76.47%，陽性預(yù)測值為68.25%，陰性預(yù)測值為89.04%，假陽性率5.88%。

表2 P-FNAC和手術(shù)活檢陽性率和陰性率比較（例）

2.3 P-FNAC檢查與病理活檢陽性例數(shù)差異性單因素分析 見表3。

表3 P-FNAC檢查與病理活檢陽性例數(shù)差異性比較分析

由表3可見，各參數(shù)中僅是否血液稀釋對(duì)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有較明顯影響（P＜0.05）。對(duì)亞參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，假陽性率較高的參數(shù)有單次穿刺、存在血液稀釋和DQ染色，假陽性率分別為3.68%、3.68%、4.41%，診斷符合率分別為122.73%、240.00%和150.00%。2.4 P-FNAC相關(guān)技術(shù)參數(shù)logistic多元回歸分析 以術(shù)后病理活檢結(jié)果為獨(dú)立應(yīng)變量，將穿刺次數(shù)、涂片厚度、制片方式、血液稀釋、固定類型、固定方式和染色類型等自變量參數(shù)進(jìn)行l(wèi)ogistic多元回歸分析，結(jié)果證實(shí)對(duì)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有顯著影響的獨(dú)立相關(guān)變量包括：穿刺次數(shù)、血液稀釋以及染色類型，詳見表4。

表4 logistic多元回歸分析結(jié)果

3 討論

FNAC基本原理是利用細(xì)針小針頭斜面對(duì)靶組織進(jìn)行往復(fù)式切割，使組織被切成微小的微粒組織或細(xì)胞懸液，再進(jìn)行涂片、染色、病理診斷[4]。對(duì)直徑＞1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師通常會(huì)參考臨床病史及超聲檢查，采用觸診法行穿刺，而不依賴超聲引導(dǎo)。實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)，除病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響外，還有很多采集和制作樣本的諸多病理技術(shù)因素影響病理結(jié)果的準(zhǔn)確性。

P-FNAC對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷符合率在80%以上，國外報(bào)道其確診率可達(dá)90%以上[5]。本組P-FNAC活檢的陽性準(zhǔn)確率為79.41%，敏感度84.31%，特異度76.47%，陽性預(yù)測值為 68.25% ，陰性預(yù)測值為89.04%，與Rangaswamy等[6]研究結(jié)果的敏感度75.60%、陽性預(yù)測值83.78%較為接近；但與國外其他文獻(xiàn)[7-9]相比較有明顯差異，可能原因：（1）國外的FNAC技術(shù)采用了更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾p重模式有關(guān)，包括主要分類模式和次級(jí)再分類模式，更具有準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和可重復(fù)性；（2）國外的相關(guān)研究大多采用了超聲引導(dǎo)的FNAC（US-FNAC），而不是P-FNAC，但后者目前更適合在我國病理科細(xì)胞學(xué)專業(yè)組開展。

對(duì)于不滿意的樣品要進(jìn)行重復(fù)穿刺，這是P-FNAC檢查的一種重要手段。本研究發(fā)現(xiàn)，單次和雙次重復(fù)甲狀腺P-FNAC檢查陽性率與組織學(xué)陽性率比較未見明顯差異，但多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，重復(fù)穿刺反而降低了檢出率，可能與二次穿刺損傷出血稀釋有關(guān)，因?yàn)檠合♂専o論單因素和多因素分析均提示對(duì)FNAC檢查準(zhǔn)確性影響最為突出。Maqbali等[10]的研究結(jié)果也支持了上述發(fā)現(xiàn)，即甲狀腺惡性結(jié)節(jié)重復(fù)FNAC檢查有一定局限性，第1次穿刺無法診斷病例僅占15.9%，第2、3次重復(fù)FNAC操作無法診斷率分別為61.8%和47.2%。Melillo等[11]和Gabalec等[12]的研究均認(rèn)為重復(fù)FNAC僅適用于樣本量偏少的可疑惡性或不典型病變，以便進(jìn)行適當(dāng)和積極的臨床治療。除重復(fù)穿刺外，P-FNAC針吸取樣本過程中加負(fù)壓也可能導(dǎo)致血液稀釋的發(fā)生，但加負(fù)壓FNAC較非負(fù)壓操作能采集到更多的細(xì)胞量而有助于診斷，目前采用負(fù)壓FNAC檢查對(duì)血液稀釋狀態(tài)的影響在學(xué)術(shù)界[13]尚存在爭議。假陽性是指FNAC結(jié)果為惡性，但術(shù)后標(biāo)本中并未發(fā)現(xiàn)。本組研究也出現(xiàn)一定的假陽性率，為5.88%。出現(xiàn)假陽性結(jié)果的原因可能與制片所致細(xì)胞重疊、退行性改變、標(biāo)本固定不佳或細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。P-FNAC是一種抽樣檢查，屬于盲穿，抽吸組織少可能不在真正病變部位，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果，因此我們必須高度重視和理解P-FNAC操作的規(guī)范性和熟練程度,對(duì)流程關(guān)鍵技術(shù)可變因素進(jìn)行穩(wěn)定性專業(yè)培訓(xùn)。Swamy等[14]研究分別發(fā)現(xiàn)有4例假陽性和6例假陰性FNAC診斷，最后考慮主要是由于抽樣誤差造成的。本組研究結(jié)果表明液基細(xì)胞學(xué)制片與常規(guī)涂片制片相比并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，但液基細(xì)胞學(xué)在甲狀腺FNAC檢查的良好觀察視野更有利于識(shí)別膠質(zhì)和非典型細(xì)胞核，減少非惡性病變的不確定診斷，即能降低假陽性應(yīng)用優(yōu)勢是明顯的[15-17]。固定對(duì)FNAC檢查是重要的，干濕固定各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中干固定染色特點(diǎn)為細(xì)胞收縮程度低，細(xì)胞質(zhì)形態(tài)清晰，細(xì)胞核較大，但無法看清核的細(xì)微結(jié)構(gòu)易誤診為癌而出現(xiàn)假陽性。而濕固定的HE涂片染色，質(zhì)量較好，結(jié)構(gòu)清晰，細(xì)胞核的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)尤其突出，但濕固定缺點(diǎn)是當(dāng)液體量多時(shí)，穿刺標(biāo)本中癌細(xì)胞的特征可能不如干固定明顯，在固定過程中可能會(huì)丟失一部分細(xì)胞或成團(tuán)細(xì)胞簇，較多的細(xì)胞數(shù)量很可能有助于增加FNAC陽性檢出率。

綜上所述，觸診法細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是通過多種病理技術(shù)手段,并以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的病理檢查,它是一項(xiàng)微創(chuàng)性檢查，具有一定的缺陷和不足，尤其診斷前穿刺技巧、涂片、固定和染色是不能忽視的因素。甲狀腺PFNAC操作是否熟練和規(guī)范，將直接影響診斷的準(zhǔn)確率。

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Influencing factors on diagnostic accuracy of palpable fine-needle aspiration cytology in thyroid nodules

Objective To evaluate the influencing factors on diagnostic accuracy of palpable fine-needle aspiration cytology(P-FNAC)in thyroid nodules．Methods One hundred thirty-six patients with thyroid nodules underwent surgical resection,preoperative P-FNAC was performed in all patients．According to cytological results of biopsy,the patients were classified as:grade 1(undifined,n=14),grade 2(benign,n=48),grade 3(atypical,n=23),grade 4(suspicious malignant,n=24),grade 5 (malignant,n=27),among which grades 4 and 5 were taken as positive and grades 1-3 as negative．The influence of aspirating technique,slide-making and staining on diagnostic accuracy of P-FNAC was evaluated．Results The overall accuracy rate of palpable FNAC was 79．41%．The sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of P-FNAC were 84．31%,76．47%,68．25%and 89．04%,respectively．Layered chi-square test showed that hemodilution significantly affected the diagnostic accuracy for malignant thyroid nodules(P＜0．05)．Multiple logistic regression analysis revealed that the times of aspiration,hemodilution and types of staining significantly affected the accurate rate of P-FNAC(P＜0．01 or 0．05)．Conclusion To improve the diagnostic accuracy of thyroid nodules it is necessary to standardize the aspiration procedure and staining technique of P-FNAC．

Thyroid nodule Fine-needle aspiration Cytology Technique

2014-01-20）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325015 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（新院區(qū)）病理科（黃卡特、陳霖、余霞、吳亮）；寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院病理科（肖維華）

肖維華，E-mail：hua2577@126.com