三種不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的對(duì)比研究

林莉 武志剛 翁志梁 章慶華

●臨床研究

三種不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的對(duì)比研究

林莉 武志剛 翁志梁 章慶華

目的 比較不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張（VC）的臨床療效、并發(fā)癥及住院總費(fèi)用。方法對(duì)180例原發(fā)性VC患者分別采用3種手術(shù)方法治療，即A組（顯微鏡手術(shù)組）、B組（開放手術(shù)組）、C組（腹腔鏡手術(shù)組）各60例。了解并比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、睪丸動(dòng)脈保留率、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后精液分析指標(biāo)改善情況。結(jié)果A組手術(shù)時(shí)間較B、C組長(zhǎng)，但A組住院時(shí)間及住院總費(fèi)用明顯低于B、C組（均P＜0．05）。A組動(dòng)脈保留率明顯高于B、C組（P＜0．05）。3組術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。術(shù)后A組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B、C組（P＜0．05），復(fù)發(fā)率及睪丸萎縮發(fā)生率與B、C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0．05），術(shù)后半年精液分析指標(biāo)改善情況明顯好于B、C組（均P＜0．05）。結(jié)論3種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張均有效、簡(jiǎn)便，但顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)與開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比并發(fā)癥更少、住院時(shí)間更短及住院總費(fèi)用更低、術(shù)后恢復(fù)更快，更值得臨床推廣應(yīng)用。

精索靜脈曲張 顯微外科 腹腔鏡手術(shù)

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性不育的外科因素中最常見的一種，其發(fā)病率占男性人群的10%～15%，多發(fā)生于青壯年，約35%的患者伴有原發(fā)性男性不育，多達(dá)70%的患者伴有繼發(fā)性男性不育[1]。臨床上對(duì)合并不育、精液異常及癥狀明顯的原發(fā)性VC，一般以手術(shù)治療為主，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及傳統(tǒng)開放精索靜脈結(jié)扎術(shù)均有應(yīng)用，但3種手術(shù)方法孰優(yōu)孰劣，各家意見不一，對(duì)此筆者選擇近年來黃巖醫(yī)院采用該3種手術(shù)方法治療的原發(fā)性VC患者，針對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后2年內(nèi)的精液分析作了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取黃巖醫(yī)院2007-07—2012-09采用3種手術(shù)方法治療的原發(fā)性VC患者（全部經(jīng)過彩色多普勒超聲檢查，均符合WHO的VC診斷標(biāo)準(zhǔn)）各60例。A組：行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，年齡19～67（26.6±3.0）歲；單側(cè)48例（左側(cè)38例，右側(cè)10例），雙側(cè)12例；Ⅱ度曲張38例，Ⅲ度曲張22例；陰囊、會(huì)陰部疼痛38例，不育16例，精液異常6例；已婚39例，未婚21例。B組：行改良Palomo手術(shù)，年齡18～72（26.8±3.4）歲；單側(cè)46例（左側(cè)32例，右側(cè)14例），雙側(cè)14例；Ⅱ度曲張36例，Ⅲ度曲張24例；陰囊、會(huì)陰部疼痛34例，不育18例，精液異常8例；已婚38例，未婚22例。C組：行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，年齡19～70（26.9±2.9）歲；單側(cè)49例（左側(cè)36例，右側(cè)13例），雙側(cè)11例；Ⅱ度曲張41例，Ⅲ度曲張19例；陰囊、會(huì)陰部疼痛35例，不育20例，精液異常5例；已婚42例，未婚18例。3組患者年齡、病情、婚姻等一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù) 持續(xù)硬膜外麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉后，平臥位，在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方1cm處作橫切口，長(zhǎng)1cm。逐層切開皮膚、皮下組織，銳性分離至精索內(nèi)筋膜，分離并游離一段精索，L形拉鉤牽出精索并固定。在放大8～10倍的手術(shù)顯微鏡下打開精索內(nèi)筋膜，保護(hù)伴行的精索內(nèi)動(dòng)脈、淋巴管，逐一結(jié)扎可見的所有精索內(nèi)靜脈，關(guān)閉切口。如為雙側(cè)，同法處理對(duì)側(cè)。

1.2.2 傳統(tǒng)開放精索靜脈結(jié)扎術(shù) 采取硬膜外麻醉，患者取平臥位，取內(nèi)環(huán)口上方兩指往外上方平行腹股溝韌帶的切口，長(zhǎng)約3～4cm，切開腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，切開腹橫筋膜，推開腹膜，于腹膜后尋找到精索后，辨認(rèn)出曲張的精索內(nèi)靜脈及睪丸動(dòng)脈，逐一結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，檢查無遺漏，無活動(dòng)性出血后逐層關(guān)閉切口。如為雙側(cè)，對(duì)側(cè)同法處理。

1.2.3 腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù) 氣管內(nèi)插管，全身麻醉滿意后，取頭低腳高位，臀部墊高，患側(cè)抬高15°～20°，臍下緣弧形切口約10mm，建立氣腹，壓力設(shè)為15mmHg（1mmHg=0.133kPa），放置直徑10mm的trocar并插入腹腔鏡，直視下于左右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置入一個(gè)直徑5mm的trocar，于內(nèi)環(huán)處找到精索血管束，置入剪刀，距內(nèi)環(huán)口約3cm處，沿精索血管表面剪開側(cè)腹膜2～3cm，辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈，分離曲張的精索內(nèi)靜脈，結(jié)扎并切斷（注意保護(hù)睪丸動(dòng)脈），檢查無遺漏的精索靜脈及活動(dòng)性出血后退鏡并關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1、4周隨訪手術(shù)切口及陰囊水腫情況，并門診隨訪6～24個(gè)月，平均（10±2.1）個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月首次作精液分析復(fù)查，以后隔3個(gè)月復(fù)查1次。術(shù)后6個(gè)月行B超檢查，以睪丸體積（π/3×上下徑×左右徑×前后徑）縮小3ml（1ml=1cm3）以上作為睪丸萎縮。了解3組患者術(shù)中出血量、睪丸動(dòng)脈保留情況及術(shù)后睪丸體積、并發(fā)癥、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)及精液改善情況。術(shù)中出血量=吸引器瓶中血量+切口周圍血量+術(shù)中使用紗布含血量（參照文獻(xiàn)[2]的測(cè)試結(jié)果）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法，組內(nèi)手術(shù)前后的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較 3組患者手術(shù)均順利，術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組手術(shù)時(shí)間雖顯著長(zhǎng)于B、C組，但住院時(shí)間及住院總費(fèi)用明顯少于B、C組，術(shù)中明確睪丸動(dòng)脈并予保留者的比率明顯高于B、C組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B、C組（A組僅1例，為局部皮膚疼痛；B組共13例，包括陰囊水腫8例，局部皮膚疼痛5例；C組共10例，包括陰囊水腫5例，局部皮膚疼痛4例，睪丸萎縮1例），復(fù)發(fā)率及睪丸萎縮發(fā)生率與B、C組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

2.2 3組患者手術(shù)前后精液分析結(jié)果比較 見表2。

由表2可見，3組患者手術(shù)后精液分析指標(biāo)均較手術(shù)前有明顯改善，但顯微鏡手術(shù)組較傳統(tǒng)手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組改善更加顯著。

表1 3組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

表2 3組患者手術(shù)前后精液分析結(jié)果比較

3 討論

VC發(fā)生的主要原因是靜脈回流受阻或靜脈瓣功能失效，導(dǎo)致血流淤積而引起精索靜脈呈蔓狀叢，若患者有明顯癥狀或不育時(shí)，手術(shù)治療是公認(rèn)的最直接、有效的方法[3]。治療VC的手術(shù)方式多樣，主要包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及顯微外科手術(shù)。傳統(tǒng)的開放手術(shù)采取內(nèi)環(huán)上方腹膜后途徑，此處精索血管少，便于分辨及分離。但由于切口位置較高，術(shù)野暴露不佳，容易遺漏內(nèi)環(huán)附近的小靜脈屬支。

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的推廣應(yīng)用，腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛推崇，尤其是雙側(cè)VC患者；并且諸多學(xué)者提出因腹腔鏡的放大作用，術(shù)中更易分辨精索內(nèi)靜脈及睪丸動(dòng)脈，從而提高動(dòng)脈保留率，降低睪丸萎縮發(fā)生率，且靜脈結(jié)扎更加方便[4-5]。但是在本研究中卻得出不同的數(shù)據(jù)，腹腔鏡手術(shù)組的睪丸動(dòng)脈保留率最低；術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率雖較開放手術(shù)組略低（差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），但較顯微鏡手術(shù)組明顯為高（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；由于腹腔鏡麻醉費(fèi)用及器械成本高，使得其住院期間總費(fèi)用明顯高于開放手術(shù)組及顯微鏡手術(shù)組（這也是臨床廣泛應(yīng)用受到限制的主要原因）。但腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于雙側(cè)VC患者均采用同一切口，手術(shù)均順利。腹腔鏡手術(shù)組睪丸動(dòng)脈保留率低的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中由于氣腹作用，精索血管受壓，難以分清動(dòng)靜脈；（2）術(shù)中二氧化碳刺激血管，致其痙攣，增加分辨難度；（3）開放手術(shù)可以通過噴灑罌粟堿或局麻藥來防止血管痙攣，而顯微鏡手術(shù)可以通過顯微鏡的放大作用來分離動(dòng)、靜脈及淋巴管。后期病例手術(shù)過程中我們通過降低腹壓，提高了睪丸動(dòng)脈保留率，但仍低于開放手術(shù)組及顯微鏡手術(shù)組。

自1992年Goldstein等[6]首次報(bào)道顯微鏡下VC結(jié)扎術(shù)以來，因其術(shù)中保留了睪丸動(dòng)脈和淋巴管，具有靜脈結(jié)扎徹底、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而備受臨床工作者的青睞。有學(xué)者認(rèn)為VC術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因是精索中動(dòng)脈周圍的小靜脈被遺漏[7]。Abdel-Meguid等[8]的研究中顯微鏡手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為2.6%、11%、17%，國(guó)內(nèi)潘連軍等[9]報(bào)道94例行顯微鏡手術(shù)的VC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.4%。本研究中，顯微鏡手術(shù)組、傳統(tǒng)手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為0、10.0%和6.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

顯微鏡下手術(shù)時(shí)術(shù)者多數(shù)情況下在顯微鏡下剪開血管束鞘膜，并輔以局麻藥或罌粟堿噴灑于血管表面，動(dòng)脈搏動(dòng)更加明顯，分離更加容易，靜脈結(jié)扎也更加徹底。文獻(xiàn)報(bào)道顯微鏡組及腹腔鏡組的動(dòng)脈保留率分別為72.4%和70.0%[10]。本研究中，顯微鏡組的動(dòng)脈保留率為100.0%，顯著高于文獻(xiàn)的報(bào)道，分析原因如下：（1）術(shù)者操作輕柔、仔細(xì)，術(shù)中止血采用雙極電凝，避免使用單極電凝損傷睪丸動(dòng)脈及淋巴管；（2）通過顯微鏡放大作用，更容易辨別動(dòng)、靜脈及淋巴管，并且術(shù)中通過噴灑罌粟堿或局麻藥來防止血管痙攣，增強(qiáng)動(dòng)脈搏動(dòng)，以便于尋找；（3）術(shù)中借用細(xì)針型Doppler探頭使動(dòng)脈辨別更加容易；（4）對(duì)于較細(xì)的動(dòng)脈（其搏動(dòng)不甚明顯），可通過顯微器械將可疑動(dòng)脈挑起后緩慢放下（暫時(shí)阻斷法），如發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)即為動(dòng)脈；（5）術(shù)中若發(fā)生睪丸動(dòng)脈損傷，均可通過顯微技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈吻合（本研究中2例），從而提高動(dòng)脈保留率。結(jié)扎術(shù)后最常見的并發(fā)癥陰囊水腫發(fā)生的原因?yàn)榱馨凸苁茏琛⒘馨突亓髡系K，在顯微鏡下手術(shù)，可借助顯微鏡的放大作用而易于保留淋巴管，從而減少了水腫的發(fā)生。本研究中，顯微鏡手術(shù)組陰囊水腫發(fā)生率較腹腔鏡手術(shù)組及開放手術(shù)組低。

手術(shù)損傷睪丸動(dòng)脈是否會(huì)直接導(dǎo)致睪丸萎縮，目前尚無定論[11]。Schauer等[12]通過對(duì)比研究認(rèn)為，VC無論采用何種方式手術(shù)，術(shù)后精液分析指標(biāo)均能明顯改善。本研究中，3組患者術(shù)后精液分析指標(biāo)均明顯改善，并且顯微鏡手術(shù)組較開放手術(shù)組及腹腔鏡手術(shù)組更加明顯，原因可能有：（1）雖然損傷睪丸動(dòng)脈后尚不能確定是否會(huì)導(dǎo)致睪丸萎縮，但可能會(huì)影響睪丸的生精功能[13-14]，因此顯微鏡下充分保護(hù)睪丸動(dòng)脈，術(shù)后患者精液分析指標(biāo)的改善更加明顯；（2）顯微鏡下手術(shù)可使曲張靜脈結(jié)扎更加徹底，減輕了靜脈瘀血對(duì)睪丸的損傷，從而改善了睪丸的生精功能。

住院時(shí)間及住院總費(fèi)用也是患者在選擇治療方式時(shí)的重要參考指標(biāo)。國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯微鏡手術(shù)組、開放手術(shù)組及腹腔鏡手術(shù)組的平均住院時(shí)間分別為（3.5±2.2）、（5.5±3.1）及（5.2±2.9）d，平均住院費(fèi)用分別為（5 842.6± 310.18）、（6 685.3±323.47）及（8 556.4±310.18）元[15]。本研究中，3組患者的平均住院時(shí)間與該報(bào)道一致，顯微鏡手術(shù)組明顯短于開放手術(shù)組及腹腔鏡手術(shù)組；顯微鏡組手術(shù)組的平均住院總費(fèi)用明顯少于開放手術(shù)組及腹腔鏡手術(shù)組。我們分析原因可能為：（1）顯微鏡手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥較另兩組明顯減少，住院時(shí)間短，進(jìn)而住院總費(fèi)用減少；（2）顯微鏡手術(shù)為新型手術(shù)，目前物價(jià)局暫未明確定價(jià)，為了推廣此類手術(shù)，醫(yī)院對(duì)手術(shù)費(fèi)用定價(jià)偏低。

綜上所述，3種不同的手術(shù)方式均是治療VC的有效手段，但顯微鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用和并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)率更低，精液分析指標(biāo)改善更明顯，較開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)有更大的優(yōu)勢(shì)，因此，可作為治療VC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[16]，適合在臨床上推廣。

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Comparison of three surgical modalities for treatment of varicocele

ObjectiveTo compare the application of microscopic,laparoscopic and open operations for treatment of varicocele．MethodsOne hundred and eighty patients withⅡ～Ⅲdegree primary varicocele underwent spermatic vein high ligation,with microscopic(group A,n=60),laparoscopic(group B,n=60)or open(group C,n=60)approaches．The patients were followed up for 6-24 months．The operation time,intraoperative blood loss,complications,postoperative hospitalization days, hospitalization expenses,recurrence and semen quality were compared among 3 groups．ResultsAll operations were completed successfully with little blood loss．The operation time of group A was longer,but the postoperative hospitalization days and hospitalization expenses were less than those of groups B and C(P＜0．05)．There was no significant difference in average intraoperative blood loss among three groups(P＞0．05)．The rate of complication of groups A,B and C was 1．7%(1/60),21．7%(13/60) and 16．7%(10/60),respectively．The rate of reserved artery in groups A,B and was 100．0%,88．3%and 81．7%respectively (groups A vs group B and C,P＜0．05)．No significant differences in the recurrence rate and testicular atrophy after operation were found among three groups(P＞0．05)．The sperm amount,sperm density and sperm motility of three groups were increased 6 months after operation(P＜0．05);while the rate of sperm quality improvement in group A was higher than that other two groups (P＜0．05)．ConclusionAll three surgical modalities of spermatic vein high ligation are effective for treatment of varicocele,but the microsurgical varicocelectomy is more effective with less expenses,lower complication and high semen quality than laparoscopic and open approaches．

Varicocele Microsurgery Laparoscopy

2014-04-14）

（本文編輯：沈叔洪）

318020 臺(tái)州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬黃巖醫(yī)院泌尿外科（林莉、章慶華）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（武志剛、翁志梁）

翁志梁，E-mail：wengzl2001@163.com